NEONATAL JAUNDICE / HIPERBILIRUBINEMIA

NEONATAL JAUNDICE / HIPERBILIRUBINEMIA

Definisi

Peningkatan kadar bilirubin dalam darah yang ditandai dengan perubahan warna kulit dan mukosa, menjadi kuning (akibat pigmen bilirubin). Terjadi 24-36 jam setelah kelahiran dan akan turun (biasanya) pada hari ke7.

Etiologi

 Tingginya kadar Hb pada fetus

Karena waktu intrauteri, janin mendapat O2 bukan dari parunya, melainkan dari sirkulasi plasenta. Disana PaO2nya rendah, sehingga perlu banyak Hb (HbF) untuk mengikat O2. Ketika lahir, paru2 janin bekerja, PaO2 meningkat, sehingga HbF yang banyak tadi tidak diperlukan lagi. HbF dipecah → bilirubin meningkat.

 Flora usus yang masih minimal

Menyebabkan feses kurang terbentuk, sehingga banyak bilirubin yang diserap lagi  ᵝ-glukuronidase di usus bayi

Mampu mengubah bilirubin terkonjugasi menjadi tidak terkonjugasi, sehingga dapat diserap kembali

 Fungsi hati yang belum sempurna

Membuat konjugasi bilirubin terhambat. Sintesis albumin juga menurun sehingga tidak ada carrier yang dapat mengikat bilirubin.

Epidemiologi

Faktor Resiko

Hampir semua neonatus yang matur. Yang prematur lebih beresiko.

Anatomi & Fisiologi (lampiran 1)*

Pada bayi yang diberi ASI, terdapat 2 bentuk neonatal jaundice yaitu :  Early, disebabkan penurunan intake ASI yang menyebabkan

1) Peningkatan sirkulasi enterohepatik karena bayi dehidrasi

2) Peningkatan pemecahan brown fat yang menghasilkan asam lemak yang kemudian berkompetisi untuk mencapai reseptor (punya bilirubin) di albumin

(breast feeding jaundice) → muncul di usia 3-4 hari  Late, diduga karena adanya

1) Faktor spesifik pada ASI yakni 2α-20ᵝ-pregnanediol yang mempengaruhi : - aktivitas glukuronil transferase

- pelepasan bilirubin konjugasi dari hepatosit

- peningkatan lipoprotein lipase yang kemudian melepaskan asam lemak bebas ke usus halus

- penghambatan konjugasi akibat asam lemak unsaturated

2) ᵝ-glukuronidase yang mengubah bilirubin menjadi bentuk unconjugated sehingga dapat diabsorpsi kembali

(breast milk jaundice)

→ muncul di usia 14 hari (20-30 mg/dL), lalu turun perlahan di usia 2 minggu, kembali normal di usia 4-12 minggu

Manifestasi klinis Kulit, mukosa kuning.

Rutenya adalah sefalo-kaudal.

Kramer Klinis Kadar Bilirubin

( mol )

1 Kuning di wajah 100

2 Kuning di dada dan punggung 150

3 Kuning di perut dan paha 200

4 Kuning di tangan dan kaki 250

5 Kuning di telapak tangan dan telapak kaki > 250

Diagnosis

 Anamnesis : riwayat keluarga, perinatal, neonatusnya sendiri.

(lampiran 2)**

DD

 Pathologic jaundice – ada penyakit atau kelainan yang menyertai

Tatalaksana

Bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi, yaitu acute bilirubin encephalopathy dan kernikterus.

 Fototerapi

Bilirubin → Fotobilirubin → dari jaringan masuk ke darah → di darah, berikatan dengan albumin → ke hati, tidak dikonjugasi → ke duktus bilier → duodenum → feses.

Komplikasi yang mungkin terjadi :

Perubahan Perubahan spesifik

Suhu - Hipertermia

- ↑ konsumsi O2 - Takipnea - Vasodilatasi

KV  ↓ curah jantung

Cairan - Insensible water loss

GIT  ↑ jumlah dan frekuensi BAB

 Fese cair, hijau kecokelatan  ↓ waktu transit usus

 ↓ absorpsi

 Perubahan aktivitas laktosa, riboflavin

Aktivitas - Letargi

- Gelisah

BB  ↓ nafsu makan

Kulit - Tanning karena ↑ produksi

melanin

- Rash karena pelepasan histamin oleh sel mast

- Burns karena paparan berlebihan dari sinar

- Bronze baby syndrome karena retensi hasil pemecahan bilirubin

 Transfusi tukar

Komplikasi yang mungkin terjadi : - Hipokalsemia dan hipomagnesia - Hipoglikemia

- Gangguan keseimbangan asam basa - Hiperkalemia

- Gangguan KV→ perforasi pembuluh darah, emboli, aritmia, arrest - Pendarahan ← trombositopenia, defisiensi faktor pembekuan - Infeksi

- Hemolisis

- Graft-versus host disease

- Lain2 : hipo/hipertermia, necrotizing enterocolitis

Prognosis

Selama tidak ada faktor resiko dan dilakukan penanganan yang tepat, prognosisnya baik.

Preventif

 ASI segera

 Fenobarbital karena dapat meningkatkan produksi ligandin dan meningkatkan konjugasi bilirubin

 Tin protoporphyrin (SnPP) dan Tin mesoporphyrin (SnMP) karena dapat menghambat heme oksigenase.

Daftar Pustaka

- Schaffer and Avery’s Disease of the Newborn - Nelson Textbook of Pediatrics

- Buku Ajar Neonatologi

KERNIKTERUS

Definisi

Suatu bilirubin encephalopathy yang disebabkan adanya deposit bilirubin di otak. Bagian2 yang sering kena antara lain: ganglia basal (globus palidus), nucleus subtalamikus, hipokampus (sector CA2,3), substansia nigra, saraf cranial (occulomotor, vestibulocochlear), formasio retikularis, kompleks oliva.

Etiologi

 Pembentukan bilirubin yang berlebihan

1. Penyakit2 hemolitik : inkompatibilitas Rh → Ag Rh menginduksi pembentukan Ab ibu (IgG) yang akan menembus plasenta, masuk ke sirkulasi fetus. Ag Rh ini akan bereaksi dgn eritrosit fetus sehingga eritrosit dikenal sebagai sel yang abnormal dan didestruksi olen lien.

2. Anemia hemolitik herediter : kelainan membran, kelainan morfologi (sferositosis, eliptositosis), defisiensi G6PD.

3. Polisitemia dengan umur eritrosit yang lebih pendek (70-90 hari). 4. Pendarahan intracranial

5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik : pada penyakit2 yang menyebabkan mekonium tidak bisa keluar.

 Sekresi bilirubin yang terlalu rendah

1. Penurunan pengambilan bilirubin oleh hepar : perfusi sinusoid hepar yang tidak adekuat – thrombosis vena portal, duktus venosus yang persisten atau defisiensi protein carrier.

2. Penurunan konjugasi bilirubin karena defisiensi glukuronil transferase : Crigler-Najjar syndromes I(komplit) dan II(parsial), Gilbert syndrome(inefektif).

3. Pengeluaran bilirubin dari hepar tidak adekuat : Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome.

4. Obstruksi bilier  Kombinasi

1. Infeksi bakteri (sepsis neonatorum) 2. Infeksi virus intrauteri

Faktor Resiko

J Jaundice in first 24 hours of life

A A sibling who was jaundiced as a neonate (riwayat keluarga) U Unrecognized hemolysis (inkompatibilitas Rh ato ABO)

N Nonoptimal sucking or nursing (breast feeding or breast milk jaundice) D Disorder genetic (defisiensi G6PD)

I Infection

C Cephalohematoma or bruising (pendarahan intracranial) E East Asian or Mediteranian descent

Patogenesis / Patofisiologi

Hiperbilirubinemia yang berlebihan memungkinkan bilirubin dapat menembus BBB. Beberapa hipotesis yang ada antara lain :

 Adanya bilirubin bebas (bukan indirek dan bukan direk), akibat perubahan binding bilirubin dan albumin, yang bersifat lipid soluble

 BBB mengalami defek sehingga lebih mudah ditembus bilirubin  Kapasitas BBB untuk menahan bilirubin sudah melewati batas

 Pada pH rendah, kemampuan binding menurun dan menyebabkan peningkatan uptake bilirubin oleh sel2 sehingga menyebabkan prepitasi bilirubin di sel

Bilirubin yang masuk ke otak menyebabkan berbagai gejala dengan berbagai mekanisme yang juga masih hipotesis, antara lain :

 Bilirubin menempel di astrosit. Astrosit yang “kelainan” ini jadi bisa menghasilkan sitokin2 seperti TNF-α dan IL-1ᵝ yang dapat mengganggu transport glutamat dan perubahan gradien ion. Hal ini pada akhirnya menyebabkan gangguan pada tonus otot.  Disfungsi mitokondria yang menyebabkan tidak cukupnya energi untuk melakukan

aktivitas sel dan pelepasan sitokrom C yang menginduksi apoptosis sel neuron. Jika banyak neuron2 yang hilang, fungsi penghantaran impuls akan menurun.

 Mengganggu fungsi ganglia basal yang merupakan prosesor impuls sistem

ekstrapiramidal → hipertonus sampai gerakan2 involunter (athetosis, chorea, tremor).  Mengganggu fungsi cerebellum yang mengatur tonus otot, sikap selanjutnya dan

Manifestasi klinis

Kernikterus ada yang akut, ada yang kronis. Manifestasi akut antara lain :

1) Fase inisial (1-2 hari pertama): poor sucking, stupor, hipotonus, seizure

2) Fase intermediet (pertengahan minggu pertama) : hipertonus otot2 ekstensor, opistotonus, retrocolis, fever

3) Fase advans (lewat satu minggu) : hipertonus Manifestasi kronis antara lain :

 1 tahun pertama : hipotonus, active deep tendon reflex, obligatory tonic neck reflex, kemampuan motorik terlambat

 Lewat 1 tahun : gangguan gerakan (chorea, tremor, athetosis, balismus), gangguan gerak bola mata, gangguan mendengar

Diagnosis

Jaundice dikatakan patologis jika :

 Jaundice terjadi sebelum usia 24 jam

 Konsentrasi total serum bilirubin (TSB) meningkat lebih dari 5 mg/dL per hari  Konsentrasi TSB > 12,9 mg/dL pada bayi matur atau > 10-14 mg/dL pada prematur  Jaundice tetap bertahan sampai 8 hari pada bayi matur atau sampai 10-14 hari pada

prematur

 Disertai gejala2 lain seperti muntah, letargi, nafsu makan menurun, dll.

Selain itu dilakukan pemeriksaan tambahan seperti imaging (MRI) karena dapat melihat deposit di otak. DD Tatalaksana  Hidrasi  Fototerapi  Transfusi tukar

 Obat2an untuk meningkatkan konjugasi bilirubin : fenobarbital  Obat2an yang memblok reabsorpsi bilirubin : agar

 Obat2an yang menghambat produksi bilirubin : metaloporfirin Prognosis

Preventif

 Screening isoimunisasi  Ig anti-Rh

 Tiap 2-3 hari control

 Edukasi orang tua untuk memperhatikan tumbuh kembang anak  Kasi pedoman/guideline sederhana untuk dipelajari orang tua

Daftar Pustaka

- Schaffer and Avery’s Disease of the Newborn - Nelson Textbook of Pediatrics