Kepada Yth. : Bupati Buleleng
Cq. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Buleleng
di - Tempat DATA WAJIB PAJAK DAERAH
KETERANGAN MENGENAI USAHA
1. Nama Usaha :
2. Alamat Usaha :
3. Telepon Usaha :
4. Nama Pemilik / Pengelola : 5. Alamat Pemilik / Pengelola : 6. Telepon Pemilik / Pengelola :
7. Warga Negara : WNI WNA
8. Tanda Bukti Diri : KTP PASPORT
9. Surat Izin yang dimiliki (Photo Copy Surat Izin harap dilampirkan)
- Surat Izin Tempat Usaha : No. ……….………..………...Tgl.……….
- Surat Izin ……….. : No. ……….………..………...Tgl.……….
- Operasional mulai : ………..
- Denah lokasi : ………..
10. Bidang Usaha :
10.1 Hotel :
10.2 Restaurant :
10.3 Hiburan :
10.4 Air Tanah :
10.5 Mineral Bukan Logam dan Batuan :
10.6 Lainnya yang tidak termasuk bidang usaha tersebut diatas yaitu : - Sarang Burung Walet :
Luas Arel / Bangunan :
Nomor Formulir
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK DAERAH BADAN / PEMILIK USAHA
Kantor Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Buleleng Jalan Kartini No.6 Telp. (0362) 21342 Fax. (0362) 27203
...,Tahun...
Wajib Pajak
Tahun Pajak :
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng di-
Singaraja PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak
2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak.
3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.
NPWPD :
JENIS USAHA :
NAMA PEMILIK / PENGELOLA :
ALAMAT USAHA : PEMILIK :
TELEPON USAHA : PEMILIK :
PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER
A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp.
B. Penjualan diluar usaha : Rp.
C. Dasar Pengenaan Pajak (A+B) : Rp.
D. Pajak Terutang ( Tarif Pajak...% x C) : Rp.
E. Pajak yang harus dibayar : Rp.
F. Pajak yang telah dibayar : Rp.
G. Pajak yang kurang / lebih bayar : Rp.
Singaraja...,...Tahun ...
(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK :
Jl. Kartini No. 6 Telp. (0362) 21342, Fax. 27203
SPTPD
PEMILIK / PENGELOLA
NO
: : :
(DASAR PENGENAAN PAJAK)
BULAN : ...TAHUN...
PERINCIAN PENJUALAN BARANG / JASA
(RP) PENJUALAN BARANG / JASA
1 KAMAR
2 MAKANAN / MINUMAN 3 LAUNDRY
4 TELEPON 5 HIBURAN 6 PARKIR
LAIN - LAIN 7
Diisi oleh Petugas Penerima Diisi oleh Petugas Penghitung JUMLAH
DITERIMA TANGGAL NAMA PETUGAS TANDA TANGAN
MENGETAHUI PETUGAS PENGHITUNG
SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG PAJAK DAERAH
NIP.
Tahun Pajak :
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng di-
Singaraja PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak
2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak.
3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.
NPWPD :
JENIS USAHA :
NAMA PEMILIK / PENGELOLA :
ALAMAT USAHA : PEMILIK :
TELEPON USAHA : PEMILIK :
PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER
A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp.
B. Penjualan diluar usaha : Rp.
C. Dasar Pengenaan Pajak (A+B) : Rp.
D. Pajak Terutang ( Tarif Pajak...% x C) : Rp.
E. Pajak yang harus dibayar : Rp.
F. Pajak yang telah dibayar : Rp.
G. Pajak yang kurang / lebih bayar : Rp.
Singaraja...,...Tahun ...
Jl. Kartini No. 6 Telp. (0362) 21342, Fax. 27203
SPTPD
PEMILIK / PENGELOLA (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)
PAJAK : RESTORAN
NO
: : :
NIP.
SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG PAJAK DAERAH
MENGETAHUI PETUGAS PENGHITUNG
TANDA TANGAN NAMA PETUGAS DITERIMA TANGGAL
Diisi oleh Petugas Penerima Diisi oleh Petugas Penghitung JUMLAH
LAIN - LAIN 7
6 PARKIR 5 HIBURAN 4 TELEPON 3 LAUNDRY
2 MAKANAN / MINUMAN 1 KAMAR
(RP) PENJUALAN BARANG / JASA
(DASAR PENGENAAN PAJAK)
BULAN : ...TAHUN...
PERINCIAN PENJUALAN BARANG / JASA
Tahun Pajak :
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng di-
Singaraja PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak
2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak.
3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.
NPWPD :
JENIS USAHA :
NAMA PEMILIK / PENGELOLA :
ALAMAT USAHA : PEMILIK :
TELEPON USAHA : PEMILIK :
PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER
A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp.
B. Penjualan diluar usaha : Rp.
C. Dasar Pengenaan Pajak (A+B) : Rp.
D. Pajak Terutang ( Tarif Pajak...% x C) : Rp.
E. Pajak yang harus dibayar : Rp.
F. Pajak yang telah dibayar : Rp.
G. Pajak yang kurang / lebih bayar : Rp.
Singaraja...,...Tahun ...
(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK : HIBURAN
Jl. Kartini No. 6 Telp. (0362) 21342, Fax. 27203
SPTPD
PEMILIK / PENGELOLA
NO
: : :
(DASAR PENGENAAN PAJAK)
BULAN : ...TAHUN...
PERINCIAN PENJUALAN BARANG / JASA
(RP) PENJUALAN BARANG / JASA
1 KAMAR
2 MAKANAN / MINUMAN 3 LAUNDRY
4 TELEPON 5 HIBURAN 6 PARKIR
LAIN - LAIN 7
Diisi oleh Petugas Penerima Diisi oleh Petugas Penghitung JUMLAH
DITERIMA TANGGAL NAMA PETUGAS TANDA TANGAN
MENGETAHUI PETUGAS PENGHITUNG
SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG PAJAK DAERAH
NIP.
Tahun Pajak :
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng di-
Singaraja PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak
2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak.
3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.
NPWPD :
JENIS USAHA :
NAMA PEMILIK / PENGELOLA :
ALAMAT USAHA : PEMILIK :
TELEPON USAHA : PEMILIK :
PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER
A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp.
B. Penjualan diluar usaha : Rp.
C. Dasar Pengenaan Pajak (A+B) : Rp.
D. Pajak Terutang ( Tarif Pajak...% x C) : Rp.
E. Pajak yang harus dibayar : Rp.
F. Pajak yang telah dibayar : Rp.
G. Pajak yang kurang / lebih bayar : Rp.
Singaraja...,...Tahun ...
Jl. Kartini No. 6 Telp. (0362) 21342, Fax. 27203
SPTPD
PEMILIK / PENGELOLA (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)
PAJAK : PARKIR
NO
: : :
NIP.
SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG PAJAK DAERAH
MENGETAHUI PETUGAS PENGHITUNG
TANDA TANGAN NAMA PETUGAS DITERIMA TANGGAL
Diisi oleh Petugas Penerima Diisi oleh Petugas Penghitung JUMLAH
LAIN - LAIN 7
6 PARKIR 5 HIBURAN 4 TELEPON 3 LAUNDRY
2 MAKANAN / MINUMAN 1 KAMAR
(RP) PENJUALAN BARANG / JASA
(DASAR PENGENAAN PAJAK)
BULAN : ...TAHUN...
PERINCIAN PENJUALAN BARANG / JASA
Tahun Pajak :
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng di-
Singaraja PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak
2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng mulai tanggal 20 (dua puluh) sampai dengan akhir bulan masa pajak berikutnya.
3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.
NPWPD :
JENIS USAHA :
NAMA PEMILIK / PENGELOLA :
ALAMAT USAHA : PEMILIK :
TELEPON USAHA : PEMILIK :
PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER
A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp.
B. Jumlah Penjualan Tarif Pajak 10% x Rp... : Rp.
C. Jumlah Penjualan Tarif Pajak 3% x Rp... : Rp.
D. Jumlah Penjualan Tarif Pajak 1,5% x Rp... : Rp.
E. Pajak yang harus dibayar : Rp.
F. Pajak yang telah dibayar : Rp.
G. Pajak yang kurang / lebih bayar : Rp.
Singaraja...,...Tahun ...
(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK : PENERANGAN JALAN
Jl. Kartini No. 6 Telp. (0362) 21342, Fax. 27203
SPTPD
PEMILIK / PENGELOLA
NO
NO
NO
AREA ...
BULAN : ...TAHUN...
REKAPUTILASI PELUNASAN REKENING LISTRIK PER TARIF
(RP) PPJ
TARIF JUMLAH LEMBAR
JUMLAH LEMBAR
REKAPUTILASI PELUNASAN REKENING LISTRIK PER TARIF AREA ...
BULAN : ...TAHUN...
(RP) PPJ
REKAPUTILASI PELUNASAN REKENING LISTRIK PER TARIF AREA ...
BULAN : ...TAHUN...
(RP) PPJ
TARIF JUMLAH LEMBAR
TARIF
Tahun Pajak :
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng di-
Singaraja PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak
2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak.
3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.
NPWPD :
JENIS USAHA :
NAMA PEMILIK / PENGELOLA :
ALAMAT USAHA : PEMILIK :
TELEPON USAHA : PEMILIK :
PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER
A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp.
B. Volume : ...gr
C. Harga Pasaran : Rp.
D. Dasar Pengenaan Pajak (B x C) : Rp.
E. Pajak Terutang ( Tarif Pajak 10% x D) : Rp.
F. Pajak yang harus dibayar : Rp.
G. Pajak yang telah dibayar : Rp.
H. Pajak yang kurang / lebih bayar : Rp.
Singaraja...,...Tahun ...
Jl. Kartini No. 6 Telp. (0362) 21342, Fax. 27203
SPTPD
PEMILIK / PENGELOLA (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)
PAJAK : SARANG BURUNG WALET
: : :
Diisi oleh Petugas Penerima Diisi oleh Petugas Penghitung
DITERIMA TANGGAL NAMA PETUGAS TANDA TANGAN
MENGETAHUI PETUGAS PENGHITUNG
SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG PAJAK DAERAH
NIP.
Tahun Pajak :
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng di-
Singaraja PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak
2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak.
3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.
NPWPD :
JENIS USAHA :
NAMA PEMILIK / PENGELOLA :
ALAMAT USAHA : PEMILIK :
TELEPON USAHA : PEMILIK :
PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER
A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp.
B. Volume : ...M3
C. Harga Standar : Rp.
D. Dasar Pengenaan Pajak (B x C) : Rp.
E. Pajak Terutang ( Tarif Pajak 15% x D) : Rp.
F. Pajak yang harus dibayar : Rp.
G. Pajak yang telah dibayar : Rp.
H. Pajak yang kurang / lebih bayar : Rp.
Singaraja...,...Tahun ...
SPTPD
PEMILIK / PENGELOLA (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)
PAJAK : MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN
Jl. Kartini No. 6 Telp. (0362) 21342, Fax. 27203
: : :
NIP.
SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG PAJAK DAERAH
MENGETAHUI PETUGAS PENGHITUNG
TANDA TANGAN NAMA PETUGAS DITERIMA TANGGAL
Diisi oleh Petugas Penerima Diisi oleh Petugas Penghitung
