CHECK LIST PERIZINAN ESDM TAMBANG 2015

(1)

CHECK LIST

WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAK ADA

a. Administratif (Legalisir oleh pejabat yang berwenang) - Surat permohonan bermaterai cukup

- Kartu Tanda Penduduk Pemohon - Nomor Pokok Wajib Pajak

- Surat Keterangan Domisili

 Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer - Profil Perusahaan :

 Tanda Daftar Perusahaan  Surat Izin Usaha Perdagangan

 Susunan direksi dan daftar pemegang saham  Akta pendirian badan usaha yang bergerak

dibidang pertambangan  Bagi Koperasi

- Profil Koperasi :

 Susunan pengurus koperasi

 Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang usaha pertambangan

b. Teknis (Legalisir oleh pejabat yang berwenang):

- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional (sejajar dengan lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun 2011 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah Pertambangan Mineral dan Batubara;

- Koordinat batas WIUP

c. Finansial (Legalisir oleh pejabat yang berwenang) c.1 Mineral Logam dan Batubara

- Menyerahkan Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data informasi hasil lelang WIUP mineral logam dan batubara sesuai dengan nilai penawaran lelang;

c.2 Mineral Bukan Logam dan Batuan

- Menyerahkan bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan pencetakan peta sesuai luas permohonan WIUP dengan mengikuti ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 2012. Biaya pencadangan wilayah kepada Kementerian ESDM pada Bank Indonesia dengan Kode Rekening 423116.

Surabaya, ………

Penerima Berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

(2)

---IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

a) Syarat Administratif (Legalisir oleh pejabat yang berwenang):

- Surat permohonan bermaterai cukup - Kartu Tanda Penduduk Pemohon - Nomor Pokok Wajib Pajak

 Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer

- Profil Perusahaan :

- Profil Koperasi :

b) Syarat Teknis (Legalisir oleh pejabat yang berwenang): - Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga

ahli pertambangan dan/ atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun;

- Rencana Kerja Eksplorasi c) Syarat lingkungan:

- Surat pernyataan bermaterai cukup untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. d) Syarat finansial (Legalisir oleh pejabat yang

berwenang):

- Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data informasi hasil lelang WIUP mineral logam dan batubara sesuai dengan nilai penawaran lelang atau bukti pembayaran biaya pembayaran pencetakan peta WIUP mineral bukan logam dan batuan atas permohonan wilayah.

Surabaya,_________

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

-- -

(3)

IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

a) Syarat Administratif :

- Surat permohonan bermaterai cukup, untuk mineral logam wajib diajukan maksimal 5 hari

 Susunan direksi dan daftar pemegang saham

 Akta pendirian badan usaha yang bergerak dibidang pertambangan

 Bagi Koperasi - Profil Koperasi :

b) Syarat Teknis :

- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional (sejajar dengan lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun 2011 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah Pertambangan Mineral dan Batubara; - Peta WIUP yang sudah terkoreksi yang memuat: situasi topografi,

batas wilayah, dan koordinat setempat dengan skala 1:1000 serta kesepakatan dengan pemilik lahan untuk lahan milik masyarakat; - Laporan eksplorasi wilayah yang akan ditambang;

- Laporan studi kelayakaan (termasuk rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi) yang disetujui oleh Dinas ESDM;

- Rencana reklamasi dan pascatambang yang disetujui oleh Dinas ESDM ;

- Rencana kerja dan anggaran biaya yang disetujui oleh Dinas ESDM; - Tenaga ahli pertambangan dan/ atau geologi yang berpengalaman

paling sedikit 3(tiga) tahun. c) Syarat lingkungan :

- Surat pernyataan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang- undangaan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;

- Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

d) Syarat finansial :

- Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik;

- Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir (khusus mineral logam dan batubara);

- Bukti pembayaran penganti investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP yang telaah berakhir (khusus mineral logam dan batubara).

Surabaya,

Penerima Berkas Pemroses Izin Tim Pelaksana

(4)

---PERPANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

- Surat permohonan bermaterai cukup, untuk mineral logam wajib diajukan maksimal 5 hari

- Profil Koperasi :

b) Syarat Teknis :

- Peta WIUP yang sudah terkoreksi yang memuat: situasi topografi, batas wilayah, dan koordinat setempat dengan skala 1:1000 serta kesepakatan dengan pemilik lahan untuk lahan milik masyarakat;

- Rencana reklamasi dan pascatambang yang disetujui oleh Dinas ESDM ;

- Rencana kerja dan anggaran biaya yang disetujui oleh Dinas ESDM;

- Laporan akhir kegiatan operasi produksi; - Laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan; - Neraca sumber daya dan cadangan.

c) Syarat finansial :

- Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik;

- Bukti pembayaran iuran tetap (khusus mineral logam dan batubara) dan iuran produksi / pajak daerah selama 3 (tiga) tahun terakhir;

Surabaya,

(5)

---CHECK LIST

IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

Syarat Administratif :

- Surat Keterangan Domisili - Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

- Akte pendirian badan usaha yang salah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha dibidang pengangkutan dan penjualan mineral dan batubara dan telah disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum dan Ham kecuali Koperasi atau KUD;

- Copy IUP/IUPK masih berlaku dan telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang pemberi IUP Operasi Produksi;

- Copy kontrak/ MOU dengan pemegang IUP/IUPK Operasi Produksi yang telah disahkan oleh pejabat berwenang pemberi IUP/IUPK Operasi Produksi.

Surabaya,

(6)

---IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

- Akte pendirian badan usaha yang salah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha dibidang pengolahan dan pemurnian mineral dan batubara dan telah disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum dan HAM kecuali Koperasi atau KUD;

- Laporan Studi kelayakan yang disetujui oleh dinas/instansi yang berwenang;

- Laporan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Laporan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ( UKL-UPL);

- Copy kontrak/MOU dengan pemegang IUP/ IUPK yang telah disahkan oleh pejabata berwenang pemberi IUP/IUPK;

- Rencana Teknis pengolahan dan pemurnian;

- Copy IUP atau IUPK yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang pemberi IUP atau IUPK.

Surabaya,

(7)

---CHECK LIST

IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI UNTUK PENJUALAN

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

- akta pendirian badan usaha termasuk akta perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang

- Profil badan usaha

- Salinan izin usaha yang dimiliki dari instansi yang berwenang

- Izin kegiatan dari instansi yang berwenang - Master plan kegiatan yang dikerjakan

- Jumlah tonase mineral dan atau batubara yang tergali akibat kegiatan yang dilakukan

- Kualitas mineral atau batubara yang tergali disertai dengan sertifikat contoh dan analisa mineral atau batubara dari laboratorium yang terakreditasi

- Perjanjian jual-beli dengan pembeli apabila mineral logam, mineral bukan logam, batuan, dan atau batubara yang tergali akan dijual

Surabaya

(8)

---IZIN SEMENTARA UNTUK MELAKUKAN PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

- Copy IUP Eksplorasi yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

b) Syarat Teknis :

- Metode eksplorasi

- Laporan akhir eksplorasi detil dalam WIUP atau

- Jumlah tonase mineral atau batubara yang tergali dalam WIUP

- Kualitas mineral atau batubara yang tergali dalam WIUP disertai dengan sertifikat conto dan analisa mineral atau batubara dari laboratorium yang telah diakreditasi

c) Syarat Finansial :

- Tanda bukti pelunasan pembayaran iuran tetap sejak diterbitkannya IUP Eksplorasi; dan

- Perjanjian jual-beli dengan pembeli mineral atau batubara

Surabaya,

(9)

---CHECK LIST

IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

- Copy akta badan usaha dan telah disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum dan HAM kecuali Koperasi atau KUD;

- Surat pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan ditandatangani Direktur Utama);

- Surat keterangan Bank;

- Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon.

Surabaya,

Penerima berkas pemroses izin Tim pelaksana

(10)

---SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

- Copy akta pendirian badan usaha (perubahan terakhir) dan telah disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum dan Ham kecuali Koperasi atau KUD;

- Surat pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan ditandatangani Direktur Utama),apabila perpanjangan; - Surat keterangan Bank;

- Bukti penyampaian laporan kegiatan (apabila perpanjangan)

- Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Terakhir (apabila perpanjangan)

Surabaya,

(11)

---CHECK LIST

IZIN GUDANG BAHAN PELEDAK (BARU DAN PERPANJANGAN)

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang pemberi IUP operasi produksi ;

- Gambar Kontruksi Gudang disahkan instansi yang berwenang (untuk perpanjangan tidak perlu);

- Berita Acara Pemeriksaan Bangunan Gudang Bahan Peledak dan Penelitian Situasi Sekitarnya (untuk perpanjangan tidak perlu);

- Foto Bangunan Gudang Dari Empat Sudut Pandang (Depan, Belakang, Samping Kiri Dan Samping Kanan) Serta Foto Bagian Dalam (untuk perpanjangan tidak perlu);

- Bukti Hasil Klarifikasi Status Lahan Dari Kantor Pertahanan Setempat (untuk perpanjangan tidak perlu);

- Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) / (untuk perpanjangan tidak perlu);

- Surat Keterangan dari Perum Perhutani (Apabila Tanah Perhutani) (untuk perpanjangan tidak perlu);

- Surat pernyataan tidak keberatan dari Masyarakat sekitar yang diwakili oleh Badan Perwakilan Desa (BPD) setempat (untuk perpanjangan tidak perlu);

- Copy Surat Izin Pengangkutan/ penimbunan dan pemakaian Handak Baru dan Perpanjangan yang lama.

Surabaya,

[image:11.612.69.536.191.592.2]

(12)

---KARTU IZIN MELEDAKKAN

Nomor Penerimaan :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAKADA

- Surat permohonan bermaterai cukup

- Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang diajukan untuk KIM (Kalau Domisili Lain Dengan KTP harus ada Surat Keterangan dari Kelurahan / Kecamatan)

- Nomor Pokok Wajib Pajak - Surat Keterangan Domisili

- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang pemberi IUP operasi produksi;

- Copy Sertifikat Juru Ledak; - Daftar Riwayat Hidup;

- Pas Photo 2 X 3, 2 Lembar (Berwarna);

- Surat keterangan pemantapan Teknis dari Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur;

Surabaya,

(13)

CHECK LIST

REKOMENDASI PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas : Atas Nama

DOKUMEN ADA TIDAKADA

- Surat Penunjukan dari Pemegang IUP Operasi Produksi sebagai penyedia Bahan Peledak (bagi bukan pemegang IUP OP)

- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang pemberi IUP operasi produksi;

- Copy Izin Gudang Bahan Peledak dari pemohon;

- Copy Kepala Teknik Tambang dari Perusahaan pemegang IUP;

- Copy KIM dari karyawan pemegang IUP;

- Jumlah dan jenis bahan peledak yang dibutuhkan; - Pemakaian bahan peledak 6 bulan terakhir;

- Berita Acara hasil pengecekan sisa bahan peledak (stok opname).

Surabaya,

(14)

---IZIN PERTAMBANGAN RAKYAT

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas : Atas Nama

DOKUMEN ADA TIDAKADA

a.Administratif

- Komoditas tambang yang dimohon

- Surat Keterangan dari Kelurahan/Desa setempat

 Bagi Kelompok Masyarakat:

- Kartu Tanda Penduduk Ketua Kelompok

 Bagi Koperasi - Profil Koperasi :

b.Teknis

- Peta Wilayah Izin Pertambangan Rakyat (WIPR) yang yang dilengkapi dengan batas koordinat

- Surat pernyataan bermaterai cukup yang memuat paling sedikit :

i. Sumuran pada IPR paling dalam 25 (dua puluh lima) meter

ii. Menggunakan pompa mekanik, penggelundungan atau permesinan dengan jumlah tenaga maksimal 25 (dua puluh lima) horse power

iii.Tidak menggunakan alat berat dan bahan peledak

c.Finansial

- Laporan keuangan satu tahun terakhir (bagi Koperasi);

Surabaya,