*Diisi panitia
FORMULIR DATA SISWA
CALON PESERTA PENJARINGAN PRESTASI AKADEMIK
MANDIRI PROGRAM STUDI JENJANG DIPLOMA (D3)
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
DATA UTAMA
Nama Lengkap Nomor Induk Siswa Nasional
Kab/Kota Lahir Provinsi Lahir
Tanggal Lahir -
-Jenis Kelamin 1 Pria 2 Wanita Golongan Darah
Agama 1 isla
m 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain Tinggi
Badan cm Berat Badan kg
ALAMAT YANG BISA DIHUBUNGI
Alamat Lengkap
DATA ORANG TUA
Nama Ayah Kandung
Pekerjaan Ayah
Kandung 1 Pegawai Negeri 2 Guru/Dosen Negeri 3 TNI/POLRI 4 Pegawai Swasta 5 Guru/Dosen Swasta 6 Wiraswast
a 7 Ahli/Profesi 8 Pensiun Negeri 9 Pensiun Swasta 1
0 purnawirawan 11 Tidak bekerja 12 Lain-lain Pendidikan Ayah
Kandung 1 Tidak SD 2 SD 3 SMP 4 ASM 5 Sarjana Muda/D3 6 S1 7 S2 8 S3
Nama Ibu Kandung Pekerjaan Ibu
Kandung 1 Pegawai Negeri 2 Guru/Dosen Negeri 3 TNI/POLRI 4 Pegawai Swasta 5 Guru/Dosen
Swasta 6 Wiraswasta 7 Ahli/Profesi 8 Pensiun Negeri 9 Pensiun Swasta 1
0 purnawirawan 11 Tidak bekerja 12 Lain-lain Pendidikan Ibu
Kandung 1 Tidak SD 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 Sarjana Muda/D3 6 S1 7 S2 8 S3 Penghasilan Orang
Tua/wali 1 Kurang dari Rp. 500.000 2 Rp. 500.000-Rp. 1000.000 3 Rp. 1.000.000-Rp.2.000.000 4 Rp. 2.000.000-Rp.
3.000.000 5 Rp.3.000.000-Rp.4.000.000 6 Rp.4.000.000-Rp.5.000.000 7
Rp.5.000.000-Rp.6.000.000 8 Rp.6.000.000-Rp.7.000.000 9 Diatas Rp.7.000.000
DATA SEKOLAH
Nomor Induk Sekolah Nasional
Jurusan di Sekolah
PILIHAN PROGRAM STUDI DI UPI
Pilihan 1 Pilihan 2
DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN (berikanlah tanda cek pada tempat yang
tersedia)
Photo copy bukti transfer biaya pendaftaran (+ biaya tes khusus untuk yang mengikuti tes khusus)
Surat rekomedasi dari Kepala Sekolah
Surat Pernyataan dari Orang Tua/Wali (format terlampir)
Surat Keterangan Sehat dari dokter
Pas photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar
Surat Keterangan TIDAK BUTA WARNA dari dokter (untuk sebagaian program studi)
Photo copy sertifikat atau piagam yang relevan dengan program studi yang dipilih
Kepala Sekolah
Ttd
_______________
Orang Tua/Wali
Ttd
_______________
Siswa
Materai/ttd
_______________
