Diketahui oleh Orang Tua / Wali Murid CPD,
...
DINAS PENDIDIKAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SIRNABAKTI 01
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KAB.GARUT
Jln. Miramare Ds. Sirnabakti Kec. Pameungpeuk Kab.Garut Prov. Jawa Barat 44175
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN SIRNABAKTI 01 TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ... 2. Nama Panggilan : ...
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ...
5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
6. Anak ke : ... (...).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah Adik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang 9. Jumlah Saudara Tiri : ... orang. Jumlah Adik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang 10. Jumlah Saudara Angkat : ... orang. Jumlah Adik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. ... Kec. ... Kab. ... 12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ...
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ... 2. Bidang Studi yang paling digemari : ... 3. Olah Raga yang paling digemari : ... 4. Cita – cita : ...
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ... b. Ibu : ... 2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ... 5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ... Isilah data dengan benar dan jelas.
Sekolah Kita
Pameungpeuk, ... Juli 2017 Calon Peserta Didik,
