DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGARI 5
WAIKABUBAK
KECAMATAN KOTA , KABUPATEN SUMBA BARAT
Jln. Praigaga II. Kota, Kab. Sumba Barat Prov. NTT
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP N 5 WAIKABUBAK TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ... ...
2. Nama Panggilan : ... 3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ... ...
5. Agama : ( Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu ) *.
6. Anak ke : ... (...).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah Adhik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ... orang. Jumlah Adhik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ... orang. Jumlah Adhik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. ...
Kec. ... Kab. ...
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ...
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ... ...
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ... ...
3. Olah Raga yang paling digemari
: ... ...
4. Cita – cita
: ... ...
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap a. Ayah
: ... ...
b. Ibu
: ... ...
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir a. Ayah
: ... ...
b. Ibu
: ... ...
3. Pekerjaan
Diketahui oleh Orang Tua / Wali
Murid CPD,
...
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. ...
Kec. ... Kab. ...
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ... )*. b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ... )*.
D.KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
: ... 2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ... 4. Agama : ( Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )
*.
5. Pekerjaan : ... 6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ...
Ds. ...
Kec. ... Kab. ...
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
Sungai Karang, ... Juli 2016
Calon Peserta Didik,
...
Pas Photo Hitam
Putih ukuran 3
x 4 cm Calon
NOMOR
