DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200/VIII SUNGAI KARANG
KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO
Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259 Website : www.sdn200tebo.sch.id
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN NO. 200/VIII SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN
2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ... ...
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : ……….. (16 digit).
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ...
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ...
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap a. Ayah
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ...
b. Ibu : ...
4. Pekerjaan
a. Ayah : ...
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 /
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
Diketahui oleh Orang Tua / Wali
Murid CPD,
... .
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : ... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah adhik = ... orang, Jumlah kakak = ... orang.
D.LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
Sungai Karang, ... 2016
Calon Peserta Didik,
... Pas Photo
Calon Peserta
Didik 3 x 4 cm
NOMOR
PENDAFTARANDiisi oleh Panitia PPDB,
...
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Pas photo 3 x 4 cm
