Diketahui oleh Orang Tua / Wali Murid CPD,
...
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO
Jln. ... Ds... Kec. ... Kab. ...Prov. ...
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN NO. .../VIII ... TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1.
Nama Lengkap : ...2.
Nama Panggilan : ...3.
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.4.
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ...5.
Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.6.
Anak ke : ... (...).7.
Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.8.
Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah Adhik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang9.
Jumlah Saudara Tiri : ... orang. Jumlah Adhik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang10.
Jumlah Saudara Angkat : ... orang. Jumlah Adhik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang11.
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. ...Kec. ... Kab. ...
12.
No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ...B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1.
Hobi : ...2.
Bidang Studi yang paling digemari : ...3.
Olah Raga yang paling digemari : ...4.
Cita – cita : ...C.
KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG1. Nama Lengkap
a. Ayah : ... b. Ibu : ... 2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ... 5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3.
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ... Isilah data dengan benar dan jelas.Sungai Karang, ... Juli 2015 Calon Peserta Didik,
