Diketahui oleh Orang Tua / Wali Murid CPD,
...
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 01 PAMEUNGPEUK
Terakreditasi : B Alamat : Jln. Cikopo Kec. Pameungpeuk Kab. Garut Prov. Jawa Barat 44175 Email : an1pmpksm @gmail.com Website : www.seputardapodik.com
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 1 PAMEUNGPEUKTAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ... 2. Nama Panggilan : ...
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional : ... (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ...
6. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
7. Anak ke : ... (...).
8. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
9. Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah Adik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang 10. Jumlah Saudara Tiri : ... orang. Jumlah Adik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang 11. Jumlah Saudara Angkat : ... orang. Jumlah Adik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang
12. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. ... Kec. ... Kab. ... 13. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ...
14. Alumni dari SD / MI Asal : ... 15. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata : Jumlah NA = ..., Nilai Rata-rata = ...
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ... 2. Bidang Studi yang paling digemari : ... 3. Olah Raga yang paling digemari : ... 4. Cita – cita : ...
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ... b. Ibu : ... 2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ... b. Ibu : ... 3. Pekerjaan
a. Ayah : ... b. Ibu : ...
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. ... Kec. ... Kab. ... 5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ... )*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ...
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ...
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. ... Kec. ... Kab. ... 7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Isilah data dengan benar dan jelas.
Pameungpeuk, ... Juli 2015 Calon Peserta Didik,
...
Pas Photo Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm Calon Peserta Didik
NOMOR PENDAFTARAN
