URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PMKP

(1)

(2)

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)

KETUA PMKP

1. Nama Jabatan : Ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertangung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan

mutu pelayanan dan menjamin Keselamtan Pasien Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua secara keseluruhan.

3. Persyaratan :

1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua.

2) Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen 3) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 4) Dapat bekerjasama dengan Tim

4. Kedudukan : Secara administratif bertangung jawab kepada Direktur

5. Uraian tugas :

1) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu 2) Menyusun Program Indikator Mutu

3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjaminan mutu lainnya

4) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal

5) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu 6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu 7) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu

8) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu 9) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi

10) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang pembimbingan Quality and Patient Safety

11) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu

12) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait

(3)

14) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit 15) Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada Direktur, dan

akan disahkan oleh Yayasan, yang sekaligus merupakan program Direktur.

16) Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi data yang diperoleh bila ada perbaikan atau kemunduran.

6. Wewenang :

1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program penjaminan mutu

2) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait

3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua

4) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit

5) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program penjaminan mutu

6) Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua

7. Tanggung Jawab :

1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan mutu rumah sakit

2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu

3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua

4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit

5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit

(4)

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW) SEKRETARIS PMKP

1. Nama Jabatan : Sekretaris PMKP

2. Pengertian : Seseorang yang diberi tangung jawab melaksanakan kegiatan administrasi

di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Kualifikasi :

1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua.

2) Mengerti dan bertanggung jawab dalam tugasnya 3) Dapat bekerjasama dengan Tim

4. Kedudukan :Bertanggung jawab kepada ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5. Uraian Tugas :

1) Membuat agenda surat masuk dan surat keluar

2) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen 3) Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen

4) Membantu meminta laporan kepada instalasi/ unit kerja terkait untuk diinput

5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi / departemen / unit

6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

7) Mengorganisir kebutuhan logistik

8) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.

9) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

10) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan Rumah Sakit

11) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya 12) Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Panitia

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien demi tercapainya program PMKP

(5)

1) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi

2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit

4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.

7. Tanggung Jawab :

1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu

3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TIM PENINGKATAN MUTU

1. Nama Jabatan : Tim Peningkatan Mutu

2. Pengertian : orang yang bertangung jawab terhadap pelaksanaan

Peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit Umum Sembiring Delitua secara keseluruhan.

3. Persyaratan :

1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua

2) Mempunyai minat , mengerti dan bertanggung jawab di bidang peningkatan mutu rumah sakit

3) Dapat bekerja sama dengan Tim.

4. Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua PMKP

5. Uraian Tugas :

1. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu 2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu

(6)

5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu

6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu

7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu

8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah sakit lain yang sejenis

9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu

10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu

11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu ke unit terkait

12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait

13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon

14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 15. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait

pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit

16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu

17. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu

18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait

19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait

20. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu

21. Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu klinik ke Website Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur 22. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal

23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu

(7)

25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu internal setiap tahun

26. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu internal dan eksternal

27. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu

28. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien

dan manajemen.

29. Bekerjasama dengan semua unit pelayanan mengidentifikasi indikator mutu di semua unit pelayanan

30. Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit untuk bertangung jawab

6. Wewenang :

1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait

2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit

7. Tanggung Jawab :

1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu 2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan

program indikator mutu di Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien 3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan

dengan inovasi mutu di rumah sakit

4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien

5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit

6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit

TIM KESELAMATAN PASIEN

(8)

2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertangunga jawab terhadap

pelaksanaan peningkatan menjamin keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua secara

keseluruhan 3. Persyaratan :

1) Pendidikanan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua.

2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 3) Dapat bekerjasama denganTim

4. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP 5. Uraian Tugas :

1) Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan pasien

2) Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien

3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator keselamatan pasien

4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien

5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator keselamatan pasien

6) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien

7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien

8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator keselamatan pasien secara periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah sakit lain yang sejenis

9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien

10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator keselamatan pasien

11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien ke unit terkait

12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait

13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon

(9)

15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit 16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus

indikator keselamatan pasien

17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien 18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator

keselamatan pasien dan berkoordinasi dengan unit terkait

19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait

20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator keselamatan pasien

21) Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian indikator keselamatan pasien ke Website Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.

22) Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien

23) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan keselamatan pasien

24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan keselamatan pasien

25) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang terkait dengan keselamatan pasien

6. Wewenang :

1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait

2) Melakukan koordinasi dengan instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit

3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua

7. Tanggung Jawab :

1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien

(10)

3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi Keselamatan Pasien di rumah sakit

4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang

berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit

6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit

TIM MANAJEMEN RISIKO

1. Nama Jabatan : Tim Manajemen Risiko

2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab secara proaktif

terhadap pelaksaan peningkatan penilaian risiko terhadap proses-proses yang berlangsung di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua sebelum terjadinya insiden dengan

tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.

3. Kualifikasi :

1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua

2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 3) Dapat bekerja sama dengan Tim

1. Membuat rencana strategis program pengembangan manajemen resiko

2. Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen resiko

3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator manajemen resiko

4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen resiko

5. Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen resiko

6. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator manajemen resiko

7. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko secara periodik dengan standar nasional, serta rumah sakit lain yang sejenis

(11)

9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator manajemen resiko

10. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko ke unit terkait

11. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait

12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum PMKP

13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinis baik internal atau eksternal rumah sakit

14. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator manajemen resiko Membuat alat ukur validasi khusus indikator manajemen resiko

15. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator manajemen resiko berkoordinasi dengan unit terkait

16. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait

17. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator manajemen resiko

6. Wewenang :

1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait

2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu klinis dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit

3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu klinis rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua

7. Tanggung Jawab :

1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator manajemen risiko

2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program indikator manajemen risiko di Komite PMKP

3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi manajemen risiko di rumah sakit

4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan manajemmen risiko rumah sakit

(12)

KOORDINASI INSTALASI/UNIT KERJA

1. Nama Jabatan : PIC

2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap pelaksaan peningkatan Mutu dia setiap Instalasi/Unit kerja masing- masing

3. Kualifikasi :

1) Pendidikan minimal D-3dan S-1 yang bekerja di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua

2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 3) Dapat bekerja sama dengan Tim

1) Menyusun indikator mutu unit kerja

2) Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja 3) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja

4) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja 5) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal

rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu unit kerja

6) Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit terkait

7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP

6. Wewenang :

1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja 2) Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah

Sakit Umum Sembiring Delitua

3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua

7. Tanggung Jawab :

1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja 2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu

(13)

3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu rumah sakit

(14)

INDIKATOR MUTU

1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

NO

INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

1 Asesmen Pasien Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Pada Pasien Baru Dalam Waktu Selambat-lambatnya 24 Pada Pasien Rawat Inap

2 Pelayanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Rawat Inap

3 Pelayanan Radiologi Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk Pasien Rawat Jalan

4 Prosedur Bedah Waktu Tunggu Operasi Elektif

5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya Penulisan Resep Sesuai Formularium 6 Kesalahan Medikasi (Medication Error) Dan

Kejadian Nyaris Cedera (Knc)

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

7 Penggunaan Anestesi Dan Sedasi Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi 8 Penggunaan Darah Dan Produk Darah Angka Reaksi Transfusi Darah 9 Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Rekam

Medis Pasien

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

10 Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans Dan Pelaporan

Infeksi Luka Operasi (ILO)

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

1 Pengadaan Alkes Dan Obat Penting Untuk

Memenuhi Kebutuhan Pasien Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial 2 Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh

Peraturan Perundang-Undangan

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementerian Kesehatan RI

3 Manajemen Resiko Tidak Ada Kejadian Tertusuk Jarum Suntik

4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di Radiologi

(15)

6 Harapan Dan Kepuasan Staff Tingkat Kepuasan Perawat

7 Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal

8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate

9 Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staff

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi

Pasien

2 Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read Back Dalam 24 Jam

3 Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu

Diwaspadai

Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada Obat Padat/Cairan Di Farmasi

4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,

Tepat Pasien Operasi

Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking)

5 Pengurangan Infeksi Terkait Pelayanan

Kesehatan

Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci Tangan Di RSU Sembiring Delitua

6 Pengurangan Resiko Jatuh

Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada

Pasien Yang Di Asesmen Risiko Jatuh Tinggi Di Rsu Sembiring Delitua

4. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

1

Acute Myocardional Infarction (AMI) Aspirin Received Within 24 Hours Of Arrival To The Hospital For Patients Having Acute Myocardial Infaction (AMI)

Pasien Dengan Acute Myocardial Infaction (AMI) Diberikan Aspirin Dalam 24 Jam Pasien Masuk Rumah Sakit (IIL)

2

Nursing Sensitive Care (NSC) Patients That Have Hospital Acquired (Nasocomial) Pressure Ulcer (s) (Category/stage II) On The Day Of The Prevalence Study

(16)

3

Stroke (STK) Ischemic Or Haemorragic Stroke Patients Who Where Assessed For Rehabilitation Service

Pasien Stroke Yang Diperiksa Untuk Mendapatkan Pelayanan Rehabilitasi

4

Children”s Asthma Care (CAC) Pediatric Asthma Patients Who Received Systemic Cortocosteroids During Hospitalitation

Pasien Asma Anak Yang Menerima Kortikosteroid Selama Perawatan Di Rumah Sakit

5

Pneumonia (PN) Adult Smoking Cessation Advice Counseling Given To The Patients Who Smoke Cigarettes And Who Are Hospitalized For Pneumonia

Konseling/Nasehat Penghentian Merokok Pada Orang Dewasa Yang Diberikan Kepada Pasien-Pasien Yang Merokok Dan Yang Di Rawat Karena Pneumonia 5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1

ANGKA ISK

2

Angka IDO

3

Angka Plebitis

4

Angka IADP

5

Angka Dekubitus

6

Angka HAP

(17)

HASIL IDIKATOR MUTU RSU SEMBIRING DELITUA

Pencapaian

No Indikator Area Klinis Standar OKT-16

Nov-Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Kpererawatan Pelaksanaan Pasien Baru Dalam Waktu Selambat-lambatnya 24 Jam Pada Pasien

Rawat Inap 100% 82 87 93 92 95 98 92 96 98 92 95 98

2

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Rawat Inap 100% 54 57 59 67 76 77 79 87 98 92 92 98

3

waktu tunggu hasil pelayanan thirax fhoto untuk

rawat jalan 100% 30 32 40 42 45 77 80 42 70 75 82 92

4 waktu tunggu operasi elektif 100% 85 85 87 87 88 89 90 90 91 100 100 100

5

Kepatuhan Penulisan Obat Sesuai Dengan

Fomularium Rumah Sakit 100% 100 94 100 98 96 94 95 98 97 98 98 98

6 Tidak Ada Nyaris Kejadian Cedera PeresepaN Obat 100% 56,2 56,8 60,2 92 92,2 92,5 98 98,4 94 96 97 98

7 Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi 100% 58,2 54,5 60,2 65,4 70,4 75,5 80,4 92,4 96,4 95 95,5 95,7

8 Tidak Ada Angka Reaksi Transfusi Darah 99.99% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

9

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak

Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap 100% 40,2 43,4 56,3 57,4 58,4 60,2 65,3 66,5 71,3 91 94 95

10 Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) 0% 1,32 1,04 0,91 0,93 0,4 1,51 2,08 0,85 0,29 0,92 0,78 0,56

Indikator Area Manajemen

1 Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial 100% 67,8 70,1 72,6 74,2 75,7 77,9 80,2 88,4 89,3 80,2 88,4 89,3

2

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke

Kementerian Kesehatan RI 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

3 Tidak Ada Insiden Tertusuk Jarum Suntik 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

4

Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan Di

Radiologi 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

5

Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga :

Kepuasan Pelanggan 90% 82,4 83,4 84,5 85,3 85,4 86,1 86,3 86,6 87,1 88 89 91

6 Tingkat Kepuasan Perawat 100% 95 95 95 95 95 97 97 97 97 97 97 97

7

Demografi Dan Diagnosa Klinis :Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat

Tinggal (Okt-2016 s/d Sep-2017) (1. Delitua, 2. Patumbak, 3. Biru-Biru, 4. Namorambe, 5. Medan Johor, 6. Medan Rambe, 7. STM Hilir, 8. Pancur Batu)

(18)

9

Peralatan Ukur Medis Yang Terkalibrasi Tepat

Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi BPFK 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1

Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi

Pasien 100% 55,81 63,36 70,9 74,63 85,09 89,18 91,9 93,81 95,36 95,45 95,54 95,81

2

Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read

Back Dalam 24 Jam 100% 50,5 55,4 56,4 64,4 65,8 74,5 76,5 86,1 91,8 92,2 92,7 93,3

3

Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada

Obat Padat/Cairan Di Farmasi 100% 32 41 55 69 78 80 85 88 94 94 95 96

4

Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan

Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking) 100% 37 50 58 59 58 76 89 91 95 89 91 95

5

Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci Tangan Di RSU Sembiring Delitua

Perawat

Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada Pasien Yang Di Asessmen Resiko Jatuh Tinggi Di

(19)

OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

HASIL(%) 82 87 93 92 95 93 92 96 98 92 96 98

0 20 40 60 80 100 120

Kelengkapan pengisian asesmen awal keperawatan pelaksanaan pasien baru

dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sebelum masuk rumah sakit

TARGET

(21)

HASIL(%) 100 94 100 98 96 94 95 97 98 98 98 98

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101

Kepatuhan penulisan obat sesuai dengan formularium rumah sakit

TARGET

HASIL(%)

OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 HASIL(%) 90 91 91 92 92,2 92,5 93 93,4 94 96 97 98

84 86 88 90 92 94 96 98 100 102

Kejadian Nyaris Cedera Pemberian Obat

TARGET

(22)

OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT TARGET (<)% 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 HASIL(%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

99,984 99,986 99,988 99,99 99,992 99,994 99,996 99,998 100 100,002

Angka Reaksi Transfusi Darah

TARGET (<)%

HASIL(%) OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT

TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 HASIL(%) 53,2 54,5 60,2 65,4 70,4 75,2 80,4 92,4 96,4 95 95,5 95,7

0 20 40 60 80 100 120

Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi

TARGET

(23)

OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 HASIL(%) 40,2 43,4 56,3 57,4 58,4 60,2 65,3 66,5 71,3 91 94 95

0 20 40 60 80 100 120

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai

Pelayanan Rawat Inap

TARGET

HASIL(%)

OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT

TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HASIL(%) 1,32 1,04 0,91 0,93 0,64 1,51 2,08 0,85 0,29 0,92 0,78 0,56 0

0,5 1 1,5 2 2,5

Infeksi Luka Operasi (ILO)

TARGET

(24)

OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 HASIL(%) 67,8 70,1 72,6 74,2 75,7 77,9 80,2 88,4 89,3 90 92 94,6

0 20 40 60 80 100 120

Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial : Tidak adanya

kekosongan stok obat esensial

TARGET

HASIL(%)

Pasien Yang Dilaksanakan di Radiologi

TARGET

(26)

OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT

TARGET (%) 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90

HASIL(%) 82,4 83,4 84,5 85,3 85,4 86,1 86,3 86,6 87,1 88 89 91 78

80 82 84 86 88 90 92

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : Kepuasan Pelanggan

TARGET (%)

HASIL(%)

HASIL(%) 95 95 95 95 95 97 97 97 97 97 97 97

92 93 94 95 96 97 98 99 100 101

KEPUASAN PERAWAT

TARGET

(27)

OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT

TARGET 40 40 40 100 100 100 40 40 40 40 40 40

HASIL(%) 98,9 98,7 98,4 146,2 17 19,8 97 92,1 96 100 100 96 0

20 40 60 80 100 120 140 160

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Angka Dekubitus

TARGET

HASIL OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT

TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HASIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Angka IADP

TARGET

(31)

TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HASIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Angka HAP

TARGET

HASIL

TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HASIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Angka VAP

TARGET

(32)

Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Hasil 55,81 63,36 70,9 74,63 85,09 89,18 91,9 93,81 95,36 95,45 95,54 95,81

0 20 40 60 80 100 120

TARGET

HASIL (PERAWAT)

HASIL (DOKTER)

HASIL (STAF NON MEDIS)

HASIL 52 56 57 66 70 76 83 86 88 92 94 96

0 20 40 60 80 100 120

KEPATUHAN PERAWAT MEMASANG STIKER KUNING PADA PASIEN

YANG DI ASESMEN RISIKO JATUH TINGGI

TARGET