Pedoman Pengorganisasian PMKP

(1)

BAB I

PENDAHULUAN

Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan memiliki peranan yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam peningkatan derajat kesehatan masyarakat, rumah sakit memiliki peran penting, salah satunya melalui peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sejalan dengan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.

Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit, yaitu : 1. Keselamatan pasien,

2. Keselamatan pekerja dan petugas kesehatan,

3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,

4. Keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan 5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait kelangsungan hidup rumah sakit. Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien. Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak diadakan:

patient safety, risk management, clinical audit, patient safety management, clinical audit, patient safety.

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi “Life-Saving” Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi rumah sakitmasing-masing.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diharapkan menjadi langkah awal sebuah rumah sakit dalam kepeduliannya meningkatkan mutu kinerja dan keselamatan pasien di RS sehingga rumah sakit memiliki mutu yang terjamin dalam pelayanan kesehatan.

(2)

BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT BUMI WARAS

A. SEJARAH PENDIRIAN RUMAH SAKIT

1. Rumah Sakit Bumi Waras berdiri pada Tahun 1989di bawah naungan Yayasan Raden Saleh merupakan rumah sakit umum swasta yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan pada awalnya dengan 52 (lima puluh dua) tempat tidur yang meliputi: Kelas VIP, Kelas I, Kelas II dan Kelas III

2. Tahun 1990 Rumah Sakit Bumi Waras mendapat izin tetap dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 150/Yanmed/RSKS/XII/1990 tanggal 20 Desember 1990.

3. Tahun 1997 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh izin perpanjangan operasional pertama dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. YM.02.04.3.5.3514.

4. Tahun 2000 dilaksanakan pembangunan gedung baru RS. Bumi Waras (4 lantai) sesuai dengan rencana pengembangan fisik gedung dan penambahan jumlah tempat tidur menjadi 148 tempat tidur.

5. Tahun 2002 Kepemilikan Rumah Sakit Bumi Waras dialihkan dari Yayasan Raden Saleh kepada PT. Andall Waras. Kemudian Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh izin perpanjangan operasional ke dua dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. YM.02.04.2.2.910.

6. Tahun 2008 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh izin perpanjangan operasional ke tiga dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 445/1700/III.03.3/V/2008

7. Tahun 2009 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh Penetapan Kelas Rumah Sakit umum Swasta Madya setara Rumah Sakit Kelas C. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 097 Menkes/SK/I/2009

8. Tahun 2011 Rumah Sakit Bumi Waras terakreditasi penuh 5 (lima) Pelayanan dasar dengan Surat Keputusan Menteri No. HK. 03.05/111/764/11.

9. Tahun 2012 dilaksanakan pengembangan dan renovasi gedung RS. Bumi Waras dengan upaya memenuhi standar dan peningkatan point if interest Rumah Sakit Bumi Waras.

10. Tahun 2014 Rumah Sakit Bumi Waras memperoleh izin perpanjangan ke empat dengan Keputusan Walikota Bandar Lampung No. 655/IV.41/HK/2014.

11. Tahun 2015 dan sampai saat ini Rumah Sakit Bumi Waras terus mengembangkan pelayanan dan fasilitas untuk menuju Akreditasi Versi 2012 dengan paradigma mengutamakan mutu dan keselamatan Pasien.

B. Fasilitas Pelayanan Rumah Sakit Bumi Waras

Sesuai dengan type rumah sakit kelas C, Rumah Sakit Bumi Waras menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna yaitu : Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Rawat jalan(Poli Umum dan Poli Spesialis serta Sub Spesialis), pelayanan Rawat Inap dengan 152 tempat tidur, pelayananKamar

(3)

Bedah dan Kamar bersalin. Pelayanan Kesehatan Penunjang : Pelayanan Radiologi dan CT Scan serta USG, Laboratorium,Farmasi, Gizi dan Rehabilitasi Medik. Pelayanan unggulan di Rumah Sakit Bumi Waras adalah pelayanan CT Scan dan Pelayanan Gawat Darurat lengkap laboratorium klinik dan radiologi dalam satu ruangan.

Fasilitas Pelayanan di Rumah Sakit Bumi Waras adalah sebagai berikut 1. Pelayanan Rawat Jalan Poli Umum

2. Pelayanan Rawat Jalan Poli Spesialis a. Penyakit Dalam

b. Kesehatan Anak c. Bedah

d. Syaraf

e. Kebidanan dan Kandungan f. Paru-Paru

g. Gigi dan Mulut Bedah Mulut h. Kulit dan Kelamin

i. Gizi j. THT k. Mata

l. Jantung dan Pembuluh Darah 3. Pelayanan Gawat Darurat

Pelayanan gawat darurat di Rumah Sakit Bumi Waras dilaksanakan 24 jam. Memberikan pelayanan kegawat daruratan terpadu dalam satu Ruangan Meliputi :

a. Pelayanan Emergensi 24 Jam b. Pelayanan Laboratorium 24 jam c. Pelayanan Radiologi 24 jam d. Bedah Minor

e. Observasi

f. Kasus Non Emergency di luiar Poliklinik 4. Pelayanan Rawat Inap

Tersedia Kamar Pasien berbagai tipe dari mulai kelas 3, 2, 1, VIP C hingga VVIP Selain itu juga tersedia Ruang perawatan anak yang nyaman bagi pasien anak.

5. Pelayanan Perinatologi 6. Pelayanan Intensif

ICU : Intensif Care Unit

ICCU : Intensif Cardiac Care Unit HCU : High Care Unit

(4)

8. Pelayanan Kamar Bedah

Pelayanan Bedah untuk tindakan operatif terencana maupun darurat dan diagnostik. Instalasi Bedah merupakan ruang Operasi lengkap dengan peralatan terdiri dari 3theater, ruang persiapan dan ruang pulih sadar. 9. Pelayanan Haemodyalisa

Tersedia layanan dengan 9 tempat tidur dan 8 mesin peralatan dialisa (cuci darah). Unit ini buka jam 8.00 sampai dengan jam 21, namun diluar jam tersebut dapat melayani kasus emergency.

10. Pelayanan Farmasi

Instalasi Farmasi memberikan pelayanan 24 jam bagi pasien, dengan depo farmasi beberapa tempat sehingga mempermudah

memperoleh kebutuhan obat antara lain : a. Apotik UGD dan Rawat jalan b. Depo Rawat Inap

c. Apotik Poliklinik Spesialis 11. Pelayanan Laboratorium

Memberikan pelayanan pemeriksaan Patologi Klinik dan Patologi Anatomi 24 jam

12. Pelayanan Radiologi

Instalasi Radiologi memberikan pelayanan 24 jam dengan fasilitas Radiologi Konvensional dan Radiologi Konvensional dengan kontras USG (Ultra Sonografi)

CT Scanning (4 Slice) tanpa kontras dan CT Scanning (4 Slice) dengan kontras

13. Pelayanan Fisiotherapy

Memberikan pelayanan Fisioterapy pasien rawat jalan dan rawat jalan 14. Instalasi Gizi

Memberikan pelayanan asuhan gizi 15. Ambulance

Rumah Sakit Bumi waras menyediakan 4 (empat) Unit armada ambulance untuk kebutuhan pasien ru7jukan, evakuasi kasus gawat darurat serta menjemput atau mengantar pasien didalam atau keluar kota.

16. Pemulasaran Jenazah

Pelayanan Pemulasaran jenazah 24 jam, dan pengantaran dengan ambulance baik di dalam maupun di luar kota

BAB III

(5)

dan MOTTO RUMAH SAKIT

A. FALSAFAH

Menyelenggarakan pelayanan kesehatan prima yang berdasarkan ketuhanan yang maha esaMengutamakan kepentingan masyarakat tanpa membedakan bangsa, suku, agama atau kepercayaan dan status.

B. VISI

Menjadi rumah sakit pusat rujukan kesehatan dipropinsi lampung dan RS kelas B non pendidikan pada tahun 2021

C. MISI

1. Memberikan pelayanan kesehatan terpadu yang professional, dinamis, inovatif dan berdedikasi tinggi sesuai kebutuhan masyarakat dipropinsi lampung

2. Meningkatkan fasilitas penunjang pelayanan yang terkini

D. TUJUAN

Tercapainya pelayanan kesehatan terpadu meliputi upaya peningkatan (promotif), pencegahan (preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif).

E. NILAI-NILAI

Mengutamakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara optimal tanpa membeda-bedakan bangsa, suku, agama dan statusnya.

F. MOTTO

(6)

BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

PT. ANDALL WARAS DIREKTUR UTAMA KOMITE-KOMITE SATUAN PENGAWAS INTERN (SPI) DIREKTUR

PELAYANAN DIREKTUR_{UMUM &}

KEUANGAN KABID KEPERAWAT AN KABID PELAYANAN MEDIS KABAG UMUM DAN ADMINISTR ASI KABAG KEUANGAN SEKSI PENUNJANG MEDIK SEKSI PEL & PENGENDAL I MUTU SEKSI SDM DAN ASKEP SEKSI PERLENGKA PAN SUBAG TU & KEPEGAWAI AN SUBAG REKAM MEDIK SUBAG RT & PERLENGKA PAN SUBAG HUKUM DAN INFORMASI SUBAG AKTIVA & FERIVIKASI SUBAG PERBENDAHA RAAN INSTALASI SANITASI & LAUNDRY INSTALASI PEMELIHAR AAN SARANA IGD

Ins. Rawat Jalan Ins. Rawat Inap Inst. Radiologi Inst. Laboratorium Inst. Farmasi Inst. Bedah Sentral Inst. Gizi Inst.

(7)

(8)

BAB V

STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RS BUMI WARAS

DIREKTUR UTAMA KETUA KOMITE MUTU & KESELAMATAN WAKIL KETUA KMKP SUB MUTU WAKIL KETUA KMKP SUB KESELAMATAN Sekretaris dan Dokumen Kontrol Sekretaris Wakil ketua KMKP Sub Mutu Sekretaris Wakil ketua KMKP Sub Keselamatan

Anggota KMKP / PIC Per unit 1. KabagSDM

2. Ka. Instalasi IPSRS 3. Direktur Yanmed 4. Kabid Keperawatan

5. Kabag keuangan 6. Kasie penunjang medis

(Pembelian medis dan nn medis)

7. Ka. Pemasaran RS 8. Ka. Ruang Keperawatan

9. Ka. Ruang OK

10. Ka. Ruang kebidanan

(9)

BAB VI

URAIAN JABATAN

A. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

2. Pengertian : Seorang yang diberi wewenang dantanggung jawabdalam melaksanakanuntukmengelolah/mengaturdan bertanggungjawab terhadapprosesberjalannya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

3. Syarat jabatan :

a. Formal

1) Pelatihan dan Training internal staf Komite Mutu tentang Mutu Pelayanan RS a) Konsep Mutu b) RCA, KNC, KTD, KPRS c) Handling complain d) Statistik e) Risk Management f) Audit Internal g) Service Excellence

2) Manajemen Puncak Pelatihan dan training manajemen puncak

a) Clinical pathway b) Balanced Score Card. c) Akreditasi.

b. Non Formal

1) Memiliki sertifikat Pelatihan Management. 2) Mampu bekerjasama dengan orang lain 3) Mempunyai jiwa kepemimpinan

4) Kompeten dalam melaksanakan tugasnya 5) Sehat jasmani dan rohani.

9) Kompeten dalam melaksanakan tugasnya 4. Tanggung Jawab:

a. Bertanggung jawabkepada Direktur Utama RumahSakit atas kelancaranpelaksanaan dan pengembanganMutu dan Keselamatan rumahsakit.

b. Bekerjasama dengan setiap Komite di Rumah Sakit terkait dengan pelaksanaan tugasnya.

5. Uraian Tugas :

a. Melaksanakan Fungsi Perencanaan

Kompetensi utama

(10)

2) Merencanakan jumlah , jenis dan mutu tenaga yang dibutuhkan.

3) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan yang akan diselenggarakan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan rumah sakit.

4) Merencanakan pengembangan SDM di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

b. Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian

1) Menghadiri pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit, khususnya Mutu dan Keselamatan Pasien.

2) Mendelegasikan tugas kepada Wakil Ketua apabila tidak berada di tempat.

3) Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit terkait.

4) Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan pihak/instansi lain di luar RS terkait dengan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5) Menghadiri pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit, khususnya Mutu dan Keselamatan Pasien.

6) Mendelegasikan tugas kepada Wakil Ketua apabila tidak berada di tempat.

7) Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit terkait.

(11)

Kompetensi tambahan

1) Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala. 2) Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan

pelayanan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

3) Mengalokasikan SDM sesuai dengan posisi yang tepat. 4) Merumuskan dan menetapkan tugas.

5) Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan. 6) Mengatur dan mengendalikan dokumen dan logistik di

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

7) Berkoordinasi dengan Bag. SDM dan Diklat dalam rekruitmen, seleksi, pelatihan dan pengembangan SDM. 8) Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan

pelayanan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

9) Mengalokasikan SDM sesuai dengan posisi yang tepat. 10) Merumuskan dan menetapkan tugas.

11) Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan. 12) Mengatur dan mengendalikan dokumen dan logistik di

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) c. Melaksanakan fungsi pengarahan

1) Memberikan program orientasi karyawan kepada karyawan baru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian SDM RS.

2) Mensosialisasikan / menginformasikan hal-hal penting yang perlu di ketahui karyawan : kebijakan, peraturan, ketentuan, SPO, hasil rapat, dsb.

Kompetensi tambahan

1. Memberikan bimbingan dan arahan kepada anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

2. Mengkoordinir seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) disetiap kegiatan Komite. 3. Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan,

ketrampilan dan sikap.

(12)

1) Mengendalikan, memonitor dan mengawasi semua karyawan dibagiannya agar mentaati prosedur, peraturan dan tata tertib yang berlaku.

2) Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik internal maupun eksternal.

6. Wewenang :

a. Menegur anggota Komite yang melakukan pelanggaran atau bekerja tidak sesuai dengan prosedur.

b. Menyelesaikan dan mengambil keputusan terhadap masalah yang terjadi.

7. Hak :

a. Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit

b. Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam kaitan tugasnya.

c. Memberikan usulan penilaian atas konduite dan prestasi karyawan dibagiannya juga untuk anggota Komite

d. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya.

B. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)-sub Mutu

1. Nama Jabatan : Wakil Ketua Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)-sub Mutu 2. Pengertian : Seorangyangdiberiwewenangdantanggungjawabdalam

melaksanakanuntukmengelolah/mengaturdan bertanggungjawab terhadapprosesberjalannya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP),khususnya bagian mutu.

3. Syarat jabatan :

a. Formal

1) Pelatihan dan Training internal staf Komite Mutu tentang Mutu Pelayanan RS a) Konsep Mutu b) RCA, KNC, KTD, KPRS c) Handling complain d) Statistik e) Risk Management f) Audit Internal g) Service Excellence

a) Clinical pathway b) Balanced Score Card. c) Akreditasi.

b. Non Formal

(13)

2) Mampu bekerjasama dengan orang lain 3) Mempunyai jiwa kepemimpinan

4. Tanggung Jawab:

a. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Rumah Sakit atas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan Mutu Rumah Sakit.

b. Bekerjasama dengan setiap Komite di RS terkait dengan pelaksanaan tugasnya.

c. Bersama Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Patient Safety, menggantikan Ketua apabila berhalangan hadir atau tidak ada ditempat.

Melaksanakan Fungsi Perencanaan 5. Uraian Tugas:

1) Membantu Ketua Komite membuat program kerja

2) Membantu Ketua Komite merencanakan jumlah , jenis dan mutu tenaga yang dibutuhkan.

3) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan mutu yang akan diselenggarakan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan rumah sakit.

4) Merencanakan pengembangan SDM di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

Kompetensi Utama

1) Berkoordinasi dengan Bag. SDM dan Diklat dalam rekruitmen, seleksi, pelatihan dan pengembangan SDM. 2) Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang harmonis. 3) Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit

terkait.

4) Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan pihak/instansi lain di luar RS terkait dengan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Kompetensi Tambahan

1) Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan mutu di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

(14)

4) Mengadakan pertemuan berkala dengan anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

5) Bersama Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Patient Safety menghadiri pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit, khususnya Mutu dan Keselamatan Pasien. Dalam hal ini apabila Ketua Komite berhalangan hadir.

6) Mendelegasikan tugas kepada Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Patient Safety apabila tidak berada di tempat. Atau kepada sekretaris apabila Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Patient Safety berhalangan.

7) Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala c. Melaksanakan Fungsi Pengarahan

1) Memberikan program orientasi karyawan kepada karyawan baru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian SDM RS. Apabila diberi wewenang dari Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

3) Memberikan bimbingan dan arahan kepada anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

1) Mengkoordinir seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) disetiap kegiatan Komite. 2) Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan,

3) Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan sikap.

d. Melaksanakan Fungsi Pengawasan dan Evaluasi

(15)

6. Wewenang :

7. Hak :

a. Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan di RS

d. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya.

C. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)-subPatient Safety 1. Nama Jabatan : Wakit Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub

Patient Safety

2. Pengertian : Seorangyangdiberiwewenangdantanggungjawabdalam

melaksanakanuntukmengelolah/mengaturdan bertanggungjawab terhadapprosesberjalannya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP), khususnya bagian patient safety.

3. Syarat jabatan :

a. Formal

1) Pelatihan dan Training internal staf Komite Mutu tentang Mutu Pelayanan RS a) Konsep Mutu b) RCA, KNC, KTD, KPRS c) Handling complain d) Statistik e) Risk Management f) Service Excellence

a) Clinical pathway b) Balanced Score Card. c) Akreditasi

(16)

b. Non Formal

4. Tanggung jawab:

a. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Rumah Sakit atas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan Mutu Rumah Sakit.

b. Bekerjasama dengan setiap Komite di RS terkait dengan pelaksanaan tugasnya.

c. Bersama Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Patient Safety, menggantikan Ketua apabila berhalangan hadir atau tidak ada ditempat.

5. Uraian tugas :

1) Membantu Ketua Komite membuat program kerja

2) Membantu Ketua Komite merencanakan jumlah , jenis dan mutu tenaga yang dibutuhkan.

3) Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan mutu yang akan diselenggarakan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan rumah sakit.

1) Berkoordinasi dengan Bag. SDM dan Diklat dalam rekruitmen, seleksi, pelatihan dan pengembangan SDM. 2) Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang harmonis. 3) Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit

terkait.

4) Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan pihak/instansi lain di luar RS terkait dengan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

(17)

2) Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan 3) Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan

pelayanan mutu di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

4) Mengadakan pertemuan berkala dengan anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

5) Bersama Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Mutu menghadiri pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit, khususnya Mutu dan Keselamatan Pasien. Dalam hal ini apabila Ketua Komite berhalangan hadir.

6) Mendelegasikan tugas kepada Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Mutu apabila tidak berada di tempat. Atau kepada sekretaris apabila Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Mutu berhalangan.

7) Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala c. Melaksanakan Fungsi Pengarahan

1) Memberikan program orientasi karyawan kepada karyawan baru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian SDM RS. Apabila diberi wewenang dari Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

3) Memberikan bimbingan dan arahan kepada anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

1) Mengkoordinir seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) disetiap kegiatan Komite. 2) Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan,

d. Melaksanakan fungsi pengawasan dan evaluasi Kompetensu utama

(18)

6. Wewenang :

7. Hak :

d. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya

D. Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) / PIC Unit RS

1. Nama Jabatan : Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) / PIC Unit RS

2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas untuk mengkoodinir, mengatur dan bertanggungjawab terhadap proses pelaksanaan kegiatan Mutu pelayanan dan Patient Safety di unit masing-masing

3. Syarat jabatan:

a. Formal

1) Pelatihan dan Training terhadap Koordinator Mutu / PIC a) Konsep Mutu b) RCA, KNC, KTD, KPRS c) Handling Complain. d) Statistik e) Risk Management f) Audit Internal b. Non Formal

1) Memiliki sertifikat Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien 2) Dapat bekerjasama dengan orang lain

3) Kompeten dalam melaksanakan tugasnya 4) Loyalitas dan dedikasi yang tinggi 5) Disiplin Kerja yang tinggi.

4. Tanggung jawab:

a. Bertanggung jawab kepada Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Mutu dan Patient Safety Rumah Sakit atas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan Mutu Rumah Sakit.

(19)

b. Bekerjasama dengan setiap Komite di RS terkait dengan pelaksanaan tugasnya

c. Bertanggung jawab kepada Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Mutu dan Patient Safety Rumah Sakit atas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan Mutu Rumah Sakit.

5. Uraian Tugas :

a. Membantu Koordinator di Unit sasaran mutu di unit masing-masing.

b. Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan mutu yang akan diselenggarakan di unit masing-masing sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan rumah sakit.

c. Merencanakan pengembangan SDM khususnya mutu dan keselamatan pasien di unit masing-masing.

d. Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang harmonis. e. Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit terkait. f. Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan pihak/instansi

lain di luar RS terkait dengan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

g. Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan mutu di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) di unit masing-masing.

h. Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan. i. Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala

j. Memberikan program orientasi karyawan kepada karyawan baru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian SDM RS. Apabila diberi wewenang dari Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

k. Memberikan bimbingan dan arahan kepada staf unit tentang pelaksanaan program PMKP

l. Mengkoordinir seluruh anggota unit disetiap kegiatan PMKP di unit tersebut.

m. Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan sikap.

n. Mengendalikan, memonitor dan mengawasi semua karyawan dibagiannya agar mentaati prosedur, peraturan dan tata tertib yang berlaku.

o. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik internal maupun eksternal.

(20)

6. Wewenang :

a. Menegur anggota unit yang melakukan pelanggaran atau bekerja tidak sesuai dengan prosedur.

b. Menyelesaikan dan mengambil keputusan terhadap masalah yang terjadi di tingkat unit.

7. Hak :

c. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya.

E. Sekretaris Komite dan Dokumen Kontrol

1. Nama

Jabatan : Sekretaris dan Dokumen Kontrol Komite Mutu dan KeselamatanPasien (KMKP) 2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas untuk mengelola / mengatur dan bertanggung jawabterhadapprosespelaksanaanAdministrasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) dalam hal kesekretariatan dan Dokumentasi. 3. Syarat Jabatan : a. Formal 1). Minimal D1 Komputer b. Non Formal 1). MemilikisertifikatKomputer 2). Dapatbekerjasamadenganoranglain 3). Mampumengoperasikankomputer 4). Kompetendalammelaksanakantugasnya 5). Loyalitasdandedikasiyangtinggi 4. Tanggung Jawab

: a. Bertanggung jawab kepada Wakil Ketua Komite untuk sekretaris Wakil Ketua, dan Kepada Ketua Komite untuk sekretaris Komite dan Dokumen Kontrol

5. Uraian Tugas

: a. _{MenyusunrencanakegiatanAdministrasi}

yangmeliputirencana bulanan,triwulandan tahunan,melaluipengumpulan,serta pengolahandata.

b. Melaksanakan tugassesuaidengan SPOyangberlaku diruang administrasi.

c. Melaksanakantatausaha

d. Mencatatjumlahdanjenisspesimensertajenispemeriksaanyang dilakukan

e. Membuat Laporan harian, bulanan, tahunan terkait mutu dan keselamatan pasien.

(21)

f. _{MelakukanpengarsipandokumentasiKomite} _Mutu _dan Keselamatan Pasien (KMKP)

g. _{Membantutugaslainyangdiberikanolehatasandemikelancaran tugas} h. MengikutirapatrutinKomite Mutu dan Keselamatan Pasien

(KMKP).

i. Menyelesaikan tugas dan tanggung jawab dengan baik sesuai denganjadwalyangtelahditentukan.

j. Memeriksakembalipekerjaannyasebelummeninggalkantempat tugas.

6. Wewenang : a. Memintakebutuhanbahandanperangkatsesuaidengankebutuhan pelaksanaantugassehari-hari

b. Membimbingpesertamagang/karyawanbaru yang ditempatkan dibagiannya.

c. Apabila yang bersangkutan berhalangan sementara atau cuti, tugasnyadilimpahkan kepadapetugasadministrasi lainnyayang ditunjuk .

7. Hak a. Memberiusulanuntukperbaikandanpeningkatan mutu pelayanan di RS

c. MendapatkanimbalanjasasesuaidengankemampuanRumah Sakit atas jabatannya

F. Sekretaris Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sub-Mutu dan sub-pasien safety

1. Nama Jabatan

: Sekretaris dan Dokumen Kontrol Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas untuk mengelola/mengatur dan bertanggung jawabterhadapprosespelaksanaanAdministrasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) dalam hal kesekretariatan dan Dokumentasi. 3. Syarat Jabatan : a. Formal 1) Minimal D1 Komputer b. Non Formal 1). MemilikisertifikatKomputer 2). Dapatbekerjasamadenganoranglain 3). Mampumengoperasikankomputer 4). Kompetendalammelaksanakantugasnya 5). Loyalitasdandedikasiyangtinggi 4. Tanggung Jawab

: a. Bertanggung jawab kepada Wakil Ketua Komite untuk sekretaris Wakil Ketua, dan Kepada Ketua Komite untuk sekretaris Komite dan Dokumen Kontrol

5. Uraian Tugas

: a. _{MenyusunrencanakegiatanAdministrasi}

yangmeliputirencana bulanan,triwulandan tahunan,melaluipengumpulan,serta pengolahandata.

(22)

administrasi.

c. Mengarsipkan laporan dari tiap Koordinator Unit Mutu. d. Melaksanakantatausaha

e. Mencatatjumlahdanjenisspesimensertajenispemeriksaanyang dilakukan

f. Membuat Laporan harian, bulanan, tahunan terkait mutu dan keselamatan pasien.

g. _{MelakukanpengarsipandokumentasiKomite} _Mutu _dan Keselamatan Pasien (KMKP)

h. _{Membantutugaslainyangdiberikanolehatasandemikelancaran} tugas

i. MengikutirapatrutinKomite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).

j. Menyelesaikan tugas dan tanggung jawab dengan baik sesuai denganjadwalyangtelahditentukan.

k. Memeriksakembalipekerjaannyasebelummeninggalkantempat tugas.

6. Wewenang : a. Memintakebutuhanbahandanperangkatsesuaidengankebutuhan pelaksanaantugassehari-hari

b. Membimbingpesertamagang/karyawanbaru yang ditempatkan dibagiannya.

c. Apabila yang bersangkutan berhalangan sementara atau cuti, tugasnyadilimpahkan kepadapetugasadministrasi lainnyayang ditunjuk .

7. Hak a. Memberiusulanuntukperbaikandanpeningkatan mutupelayanan di RS

c. MendapatkanimbalanjasasesuaidengankemampuanRumah Sakit atas jabatannya

(23)

BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

A. AlurkerjaKMKPdenganunitterkait Alurkerjaadalahtatakerjaantara unitlayanan,diselaraskandengandeskripsipekerjaan sebagaiberikut Pelayanan Medis Penunjang Medis

Perawatan Rekam Keuangan

Medis Sarana & Prasarana IT Kerohanian Sekretariat KMKP-RS Komite Medis Komite Farmako

dan Terapi Komite Rekam _Medis Komite Keperawatan

Komite K3 Komite Etik

(24)

B. HUBUNGAN ANTAR UNIT/BAGIAN :

1. PELAYANAN MEDIS

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Pelayanan Medis ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat

b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Pelayanan Medis.

c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam pelayanan medis sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

2. PERAWATAN

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Perawatan ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite Keperawatan.

b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Komite Keperawatan.

c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

3. PENUNJANG MEDIS

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Penunjang Medis ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat

b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Penunjang Medis.

c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam penunjang medis sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

(25)

4. REKAM MEDIS

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di rekam medis ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat bekerja sama dengan Komite Rekam Medis

b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Komite Rekam Medis.

5. KEUANGAN

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Keuangan ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.

b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Keuangan

6. SARANA & PRASARANA

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Sarana dan prasarana ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.

b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Sarana dan prasarana.

c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan yang berkaitan dengan sarana dan prasarana sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

7. IT

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di IT ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.

b. Permintaan perbaikan hardware dan software

c. Permintaan pembuatan program yang berkaitan dengan analisa data. 8. KEROHANIAN

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di kerohanian ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.

(26)

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Sekretariat ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.

b. Bekerja sama dalam hal pembuatan renstra RS, proses administrasi, program RS.

C. HUBUNGAN ANTAR KOMITE DI RUMAH SAKIT BUMI WARAS

1. Komite Medis

a. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Mutu di Komite Medis.

b. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Clinical Pathway. c. Bekerjasama dalam pelaksanaan Audit Medis.

2. Komite Etik

a. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Mutu di Komite Etik 3. Komite Keperawatan

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Perawatan ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite Keperawatan.

4. Komite Farmako dan Terapi

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di farmasi rumah sakit ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite Farmasi

(27)

a. Melakukan evaluasi pelaksanaan Pencegahan Infeksi terkait pelayanan kesehatan dalam rangka mensukseskan 6 Sasaran Keselamatan Pasien/

b. Membuat laporan bulanan PPI yang kemudian akan diberikan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

6. Komite K3

a. Melakukan evaluasi pelaksanaan evaluasi fasilitas RS terkait dengan keselamatan pasien.

b. Membantu Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam rangka mengrunagi KTD, KNC yang terkait dengan keselamatan kerja.

c. Membuat laporan sasaran mutu P2K3RS yang kemudian akan diberikan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai bentuk pertanggungan jawab

7. Komite Rekam Medis

a. Melakukan evaluasi pelaksanaan rekam medis dalam upaya mensukseskan 6 keselamatan pasien

b. Membantu Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam evaluasi pelaksanaan rekam medis di Rumah Sakit

c. Membuat laporan sasaran mutu bagian rekam medis yang kemudian akan diberikan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai bentuk pertanggungan jawab.

d. Bekerjasama dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam meningkatkan kinerja rekam medis.

(28)

BAB VIII

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI

Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah Kebutuhan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien S1 Kedokteran, Profesi Dokter Pelatihan PMKP Pelatihan PPI Pelatihan Risk managemen 1 Wakil Ketua

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sub-Mutu S1 Pelatihan PMKP Pelatihan PPI Pelatihan Risk managemen 1 Wakil Ketua

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sub-Patient Safety

S1 Keperawatan Pelatihan PMKP Pelatihan PPI lanjut Pelatihan IPCN Pelatihan Risk managemen 1 Sekretaris Wakil Ketua dan Dokumen Kontrol SMA / D-1 administrasi Pelatihan PMKP 3 Koordinator Mutu di Unit Pelayanan Kesehatan Semua kepala unit

Pelatihan PMKP Sesuai kepala Unit Pelayanan masing-masing

(29)

BAB IX

KEGIATAN ORIENTASI

A. Orientasi Umum Karyawan Baru

Hari Ke M a t e r i Waktu Metoda Penanggung Jawab

Hari ke 1 -. Pengenalan Komite Mutu & Keselamatan Pasien. -. Pengenalan Indikator Mutu Rumah Sakit -. Pengenalan Manajemen Risiko Klinis -. Pengenalan Insiden Keselamatan Pasien. 90 Menit Ceramah Ceramah/praktek Wakil Ketua KMKP sub-Mutu

Hari ke 2 Pelatihan Patient Safety

90 Menit Ceramah dan Praktikal

Wakil Ketua KMKP

(30)

BAB IX

PERTEMUAN atau RAPAT

A. Pertemuan rutin

a. Pertemuan rutin intern Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : 1. Hari : Rabu minggu ke-2

2. Jam : 09.00 s/d selesai

3. Peserta :Staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Materi : Evaluasi kegiatan Program Mutu dan Keselamatan Pasien, Solusi dan rekomendasi

b. Rapat Tinjauan Manajemen dengan Direksi 1. Hari : Rabu minggu ke-2 2. Jam : 10.00 s/d selesai

3. Peserta : - Komite Mutu dan Keselamatan Pasien -Segenap Direksi

4. Materi : Evaluasi kegiatan Sasaran Mutu unit kerja tiap 3 bulan sekali. c. Rapat Tinjauan Manajemen dengan PT. Andall Waras

1. Hari : Selasa minggu ke-1 atau sesuai Jadwal rapat Direksi 2. Jam : 09.00 s/d selesai

3. Peserta : - Komite Mutu dan Keselamatan - Pengurus Yayasan

4. Materi : Evaluasi kegiatan Sasaran Mutu tiap bulan. Evaluasi pelaksanaan Renstra.

d. Rapat kerja dengan manajemen RS, Ketua Komite RS, kepala Instalasi dan kepala Bagian di RS :

1. Hari : Selasa, Minggu ke- 3 2. Jam : 09.00 s/d selesai

3. Peserta : Manajemen, Ketua komite RS, seluruh kepala instalasi dan kepala Bagian di rumah sakit.

4. Materi : Evaluasi Pelaksanaan Sasaran Mutu di Ruangan Solusi dan rekomendasi masalah.

e. Pertemuan rutin dengan Kepala Unit keperawatan : 1. Hari : Senin, minggu ke 3

(31)

3. Peserta : Kepala unit keperawatan, Ketua Komite Keperawatan 4. Materi : Laporan hasil sasaran mutu di keperawatan

Solusi dan rekomendasi masalah.

B. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu dibahas segera.

BAB XI

PELAPORAN

1. LAPORAN BULANAN

Laporan Indikator Sasaran Mutu Unit Kerja, Indikator Kunci Rumah Sakit 2. LAPORAN TRIMESTER

a. Laporan Indikator Sasaran Mutu Unit Kerja

b. Laporan Rekapitulasi Pelaksanaan Indikator Mutu Unit Kerja. c. Laporan Manajemen Risiko Klinik

d. Laporan Insiden Keselamatan Pasien 3. LAPORAN SEMESTERAN

a. Laporan Rekapitulasi Pelaksanaan Indikator Mutu Unit Kerja

b. Laporan Audit Unit Kerja Tertentu

c. Laporan Pelaksanaan Clinical Pathway

4. LAPORAN TAHUNAN

a. Laporan Indikator Mutu Unit kerja selama 1 tahun

b. Laporan Pelaksanaan Clinical Pathway c. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien