PEDOMAN PMKP RSUD

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

TAHUN 2014

I. PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (Promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat (UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit).

Berdasarkan UU RI No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan; memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit; meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit; dan memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.

RSUD Raden Mattaher Jambi sebagai salah satu sarana kesehatan di Provinsi Jambi memiliki visi yakni Menjadi Rumah Sakit Pusat Rujukan dengan Pelayanan Prima dan Rumah Sakit Pendidikan yang Berkualitas, dengan motto : Melayani dengan Nurani, Komitmen dalam mutu.

Sesuai dengan visi dan moto tersebut diharapkan akan terlaksana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkelanjutan melalui pemantauan indikator mutu dan indikator keselamatan pasien yang akan terangkum didalam kegiatan Komite Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Raden Mattaher Jambi.

Melalui penetapan Pedoman Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien ini, diharapkan dapat mempertahankan dan meningkatan mutu RS.

II. LATAR BELAKANG

Peningkatan status perekonomian masyarakat, kemudahan komunikasi dan peningkatan pengetahuan sebagai hasil pembangunan nasional di segala bidang telah menyebabkan masyarakat menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu, ramah serta sanggup memenuhi kebutuhan mereka.

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi.

Ada beberapa indikator yang sudah dijalankan oleh RSUD Raden Mattaher, yakni indikator penampilan RS (Indicator Performance RS), indikator mutu pelayanan dan angket kepuasan pasien.

Berdasarkan Akreditasi RS versi 2012, ada beberapa indikator yang harus dilakukan pemantauan, yakni indikator klinis, indikator manajemen dan indikator keselamatan pasien. Indikator tsb mencakup semua bagian di RS, baik manajemen (struktural) maupun fungsional.

Untuk melakukan pemantauan indikator tsb dan merencanakan tindak lanjut perbaikan diperlukan suatu komite, yang disebut Komite Peningkatan Mutu RS.

Diharapkan melalui kegiatan peningkatan mutu rumah sakit sesuai dengan tuntunan Akreditasi RS dapat mencari jalan untuk bekerjasama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi.

Peningkatan mutu adalah pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya (dikutip dari Luwiharsih – Bimbingan PMKP tahun 2014).

Komite Peningkatan Mutu merupakan salah satu komite yang ada di RSUD Raden Mattaher yang bertugas mengumpulkan, menganalisa, melaporkan dan membuat rencana perbaikan mutu pelayanan di RSUD Raden Mattaher Jambi.

III. TUJUAN

a. Umum : Sebagai acuan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

b. Khusus :

1. Agar perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan kegiatan PMKP terlaksana secara optimal. 2. Agar terjadi perbaikan pelayanan melalui pencapaian

indikator manajemen, klinis dan keselamatan pasien sesuai standar.

IV. PENGERTIAN

 Peningkatan mutu adalah Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.  Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan

RSUD Raden Mattaher untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSUD Raden Mattaher secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RSUD Raden Mattaher dan masyarakat konsumen.



Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.



Indikator kunci upaya manajemen adalah ukuran atau cara mengukur upaya manajemen RS untuk meningkatkan mutu RS, yang meliputi pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; manajemen risiko; manejemen penggunaan sumber daya; harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; harapan dan kepuasan staf; demografi pasien dan diagnosis klinis; manajemen keuangan; pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

 Indikator kunci upaya klinik adalah ukuran atau cara mengukur upaya klinik untuk meningkatkan mutu RS, yang meliputi asesmen pasien; pelayanan laboratorium;

pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; prosedur bedah; penggunaan antibiotika dan obat lainnya; kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); penggunaan anestesi dan sedasi; penggunaan darah dan produk darah; ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; riset klinis.

 Indikator kunci keselamatan pasien adalah Ketetapan identifikasi pasien; Peningkatan Komunikasi yang efektif; Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai; Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi; Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; Pengurangan risiko jatuh.



Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman dengan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

V. KEBIJAKAN

1. Mereka yang bertanggungjawab mempimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP 1).

2. Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP 1.1).

3. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien (PMKP EP. 1.1).

4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit.

5. Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan (PMKKP 1.2). 6. Pimpinan memberikan prioritas pada proses-proses utama

yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan serta penerapan sasaran keselamatan pasien. 7. Prioritas kegiatan PMKP adalah pemantauan indikator unit

kerja (Standar Pelayanan Minimal), indikator area klinik, indikator area manajemen dan indikator keselamatan pasien

serta penerapan clinical pathway untuk 5 kasus terbesar di RS.

8.

Ruang Lingkup program PMKP adalah area klinik dan manajerial.

9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP

10. Untuk tahap awal, data diolah secara manual berupa laporan secara rutin ke Komite PMKP. Selanjutnya akan dilaksanakan melalui sistem informasi RS sesuai kemampuan RS.

11. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien diinformasikan ke staf.

12.

Hasil kegiatan program akan disampaikan ke unit/instalasi terkait dan Direktur.

13. Staf diberikan pelatihan untuk ikut serta dalam program.

14.

Publikasi data disampaikan melalui rapat evaluasi kinerja

RS setiap semester.

15.

Reward diberikan oleh Direktur Utama untuk unit/instalasi yang telah mencapai hasil yang diharapkan, dapat berupa tertulis maupun lisan (melalui apel kedisiplinan).

VI. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA.

Komite PMKP RSUD Raden Mattaher Jambi dipimpin oleh seorang Ketua yang dibantu oleh sekretaris serta beberapa anggota yang terdiri dari unsur klinis, manajerial dan komite keselamatan pasien.

Tugas utama Komite PMKP ini adalah memantau kinerja RS melalui pencapaian indikator mutu area klinik, manajemen dan sasaran keselamatan pasien.

Komite PMKP ini bertanggungjawab ke Direktur Utama

dan memiliki hubungan kerja ke semua

Bagian/Bidang/Instalasi/Komite di RS yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien, seperti Bidang Struktural RS, Tim Standar Pelayanan Minimal (SPM), Komite Medis, Komite Keperawatan, Komite PPI dan Penanggungjawab Kinerja Pegawai.

VII. KEGIATAN

Kegiatan Pokok Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Raden Mattaher adalah : 1. Penyusunan dan penerapan Clinical Pathway

Merupakan suatu kegiatan untuk menyusun suatu standar asuhan klinis (Clinical Pathway) berdasarkan kasus (penyakit) terbanyak di RSUD Raden Mattaher Jambi tahun 2014, yakni : Diare dan Gastroenteritis, Stroke, Hipertensi, Dengue Hemorrhage Fever, Tuberculose Paru, Dyspepsia, Chronic Kidney Disease, Bronchopnemonia, Diabetes mellitus dan Asthma Bronchial.

Dari 10 kasus terbanyak tsb, akan disusun minimal 5 Panduan Praktik Klinis (PPK).

Untuk menyusun standar asuhan klinis tsb akan dibentuk tim yang disebut Tim Clinical Pathway, yang terdiri dari karyawan RSUD Raden Mattaher dengan profesi dokter, perawat/bidan, gizi dan farmasi.

Bila Clinical Pathway sudah disusun maka akan disosialisasikan ke staf klinis dan dilakukan uji coba implementasi. Lalu akan dilakukan revisi PPK dan CP serta sistem implementasinya. Selanjutnya diimplementasikan kembali dan dilakukan audit klinis sebagai evaluasi penerapan PPK dan CP tsb.

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien.

Dari setiap indikator area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien akan ditetapkan minimal 1 indikator yang akan dimonitor secara teratur. Ada beberapa indikator yang sudah ada dalam Standar Pelayanan Minimal RS sehingga indikator tsb akan dikoordinasikan dengan Tim SPM RS. Untuk indikator yang belum ada di SPM RS, akan disusun profil indikator tersendiri dan dilakukan survey tersendiri oleh Komite PMKP. Hasil pengumpulan data (survey) akan dilakukan analisa dan dilaporkan ke Direktur dan unit terkait untuk dilakukan rencana tindak lanjut.

3. Penyusunan Indikator International Library Indikator International Library, meliputi :

1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 2) Heart Failure (HF)

3) Stroke (STK)

4) Children’s Asthma Care (CAC)

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 6) Nursing-Sensitive Care (NSC)

7) Perinatal Care (PC) 8) Pneumonia (PN)

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 10) Venous Thromboembolism (VTE)

Kesepuluh indikator International Library tsb akan disusun profil iindikatornya.

4. Monitoring mutu unit kerja.

Mutu unit kerja yang digunakan adalah indikator dari Standar Pelayanan Minimal menurut Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Indikator ini dikoordinir oleh Tim SPM RS yang anggotanya adalah perwakilan dari setiap pelayanan yang ada di SPM. Data indikator SPM akan dianalisa dan dilaporkan ke Direktur terkait dan Direktur Utama.

5. Monitoring PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi).

Bersama dengan Komite PPI RSUD Raden Mattaher Jambi, akan dimonitoring indikator PPI RS dan dilakukan analisa beserta RTL dari indikator tsb. Indikator PPI, analisa dan RTL PPI akan dilaporkan ke Direktur Utama.

6. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis.

Evaluasi kinerja seluruh karyawan RS dilakukan secara berkala, minimal satu kali setahun. Hasil evaluasi akan dilaporkan ke Direktur.

7. Monitoring evaluasi kontrak / kerjasama

Kontrak / kerjasama RS akan dievaluasi secara teratur oleh para manajer RS dan Komite PMKP. Hasil evaluasi akan dilaporkan ke Direktur Utama.

8. Diklat mutu pelayanan.

Partisipasi dalam pengumpulan data, analisa, perencanaan dan pelaksanaan PMKP memerlukan pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus diberi pelatihan sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka diiminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup waktu bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan dan perbaikan sebagai bagian dari tuugas rutin sehari-hari. RS mengidentifikasi dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan dan pelatihan ini.

9. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS.

Komite PMKP menyusun jadwal rapat dengan pimpinan RS untuk melaporkan hasil pencapaian program kerja dan hambatan dalam pencapaian program.

10. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan.

Agar program kerja Komite PMKP dapat dilaksanakan secara optimal maka Komite PMKP akan berkoordinasi dengan bagian/unit lain secara kontinyu.

VIII. METODE

Metode yang digunakan oleh melaksanakan program PMKP adalah melalui siklus PDSA (Plan, Do, Study and Act).  Plan : menyusun program kerja PMKP

 Do : Melaksanakan program kerja PMKP

 Study : melakukan evaluasi pencapaian program kerja PMKP  Act : menyusun rencana tindak lanjut dari evaluasi tsb.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan program PMKP melalui sensus harian mutu pelayanan dan survey indikator. Sensus harian mutu pelayanan untuk beberapa data terkait mutu pelayanan baik medis, keperawatan dan PPI, sedangkan survey dilaksanakan untuk indikator yang tidak termasuk didalam sensus harian.

Untuk sensus harian, pelaporan dimulai dari instalasi dan diteruskan ke Komite PMKP yang akan meneruskan ke Direktur Utama, sekaligus dengan data survey indikator lainnnya.

Pelaporan disusun dan dilaporkan kepada Direktur Utama sebagai atasan langsung, yang mencakup evaluasi, hambatan dan saran.

Evaluasi kegiatan secara menyeluruh dilaksanakan setiap 3 bulan.

X.MONITORING DAN EVALUASI

Komite PMKP RSUD Raden Mattaher secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RSUD Raden Mattaher.

Komite PMKP RSUD Raden Mattaher melakukan evaluasi kegiatan setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya, dihadiri oleh Direktur dan jajarannya.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Raden Mattaher Jambi ini merupakan rangkuman dari proses kegiatan peningkatan mutu RS. Diharapkan pedoman ini dapat menjadi acuan untuk melaksanakan kegiatan peningkatan mutu RS dan menerapkan keselamatan pasien sehingga asuhan yang diberikan dapat memberikan rasa aman bagi pasien, karyawan dan RS karena adanya kegiatan yang berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RS.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2015

NO . KEGIATAN BULAN KETR . Jan Fe b Ma r Apr Mei Jun i Jul i Agus t Se pt Ok t No v De s 1.

Standarisasi asuhan klinis secara bertahap.

Pembentukan tim clinical pathway

2. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis 3. Penetapan 5 area prioritas untuk di

standarisasi à penyakit atau prosedur tindakan

4. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas

5. Penyusunan 5 clinical pathway 6. Edukasi ke staf klinis

7. Uji coba implementasi

8. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi

9. Implementasi 5 PPK & 5 CP

10. Monitoring implementasi PPK & CP à

audit klinis

11. Pelaporan hasil audit 12. Rencana Tindak Lanjut.

. . Jan Fe b Ma r Apr Mei Jun i Jul i Agus t Se pt Ok t No v De s 1.

Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran

keselamatan pasien.

Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS

2. Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP

3. Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP

4. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.

5. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)

6. Pelaksanaan pengumpulan data

7. Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)

8. Analisa data indikator (PMKP 4)

9. Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)

10. Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)

11. Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil surveilance/indikator area klinis no 10

NO . KEGIATAN BULAN KETR . Jan Fe b Ma r Apr Mei Jun i Jul i Agus t Se pt Ok t No v De s 1.

III. Monitoring mutu unit kerja .

Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja

2. Identifikasi indikator

3. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja 4. Penyusunan prosedur pencatatan,

pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit kerja

5. Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator 6. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan

pasien

7. Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan

8. Pengumpulan data 9. Analisa data

10. Pelaporan 11. Feedback

NO . KEGIATAN BULAN KETR . Jan Fe b Ma r Apr Mei Jun i Jul i Agus t Se pt Ok t No v De s 1.

IV. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis.

Evaluasi kinerja Direksi & para manajer (TKP 1)

2. Evaluasi kinerja profesi dokter (KPS 11), perawat (KPS 14), tenaga profesi kesehatan lainnya (KPS 17)

3. Evaluasi kinerja staf non klinis (KPS 4) 1.

V. Diklat mutu pelayanan.

Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS 3. Pelatihan mutu untuk anggota komite

Peningkatan Mutu

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data VI. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS VII. Rapat Mutu untuk koordinasi