LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMAT
KESELAMAT
AN
AN
PASIEN
PASIEN
Bumi Serpong Damai Sektor 1.2 Blok UA No. 26
Bumi Serpong Damai Sektor 1.2 Blok UA No. 26
-27
27
Rawa Buntu Kec.Serpong-Kota Tangerang selatan
Rawa Buntu Kec.Serpong-Kota Tangerang selatan
Telp : (021) 5380375-5376002
Telp : (021) 5380375-5376002
Fax : (021) 5381220
Fax : (021) 5381220
Email :
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat Nya Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RSIA Putra
Dalima dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan harapan kita semua.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSIA Putra Dalima secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.
Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Putra Dalima diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua kebutuhan pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSIA Putra Dalima dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam penyusunan laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat diselesaikan dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya laporan evaluasi ini pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi RSIA Putra Dalima untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSIA Putra Dalima melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi SNARS. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSIA Putra Dalima tahun 2019, menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari SNARS. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 10 indikator area klinik, 9 indikator area manajemen, 6 indikator sasaran keselamatan pasien.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / init kerja masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dinyat akan sebagai data valid.
Laporan PMKP Januari Tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSIA Putra Dalima pada bulan Januari Tahun 2019.
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSIA Putra Dalima melalui pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 dalam periode pada bulan Januari tahun 2019 di tiap - tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS)
c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut :
1) Program manajemen resiko di tim manajemen resiko
2) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja 3) Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan
4) Pemantauan hasil di komite PPI 5) Morning report di komite medik 6) Audit medik di komite medik
7) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja sama 8) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSIA
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP PADA BULAN JANUARI 2019
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien pada bulan Januari Tahun 2019. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator area klinik
a. Angka asesmen awal rawat inap lengkap dalam waktu <24 jam sejak pasien masuk ruang rawat.
b. Angka kesalahan pengambilan sampel laboratorium. c. Waktu tunggu hasil pelayanan foto toraks.
d. Angka kepatuhan pelaksanaan proses time out pada pasien pre operasi e. Angka kepatuhan penulisan resep sesuai formularium
f. Angka kesalahan penulisan resep g. Efek samping pada pasien SC h. Kejadian reaksi transfusi
i. Angka kelengkapan informed consent setelah mendapat informasi yang jelas j. Ada anggota PPI yang terlatih
k. Surveilans infeksi nosokomial 2. Indikator area manajemen
a. Ketersediaan obat di RS
b. Ketepatan waktu laporan RS
c. Kejadian tertusuk jarum suntik
d. Utilisasi USG Doppler 3 dimensi
e. Tingkat kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap, dan UGD
f. Tingkat kepuasan karyawan
g. Laporan 10 besar penyakit
3. Indikator sasaran keselamatan pasien
a. Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap
b. Angka kelengkapan pengisian TBaK pada pasien rawat inap
c. Angka kepatuhan pemasangan stiker high alert pada obat – obatan high alert di unit Farmasi
d. Angka kelengkapan pengisian formulir SSCL kamar operasi
e. Angka kepatuhan perawat Unit Rawat Inap terhadap lima momen cuci tangan
f. Angka kejadian pasien jatuh
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan 2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing-masing bagian/unit
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain 6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh penanggungjawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan berkesinambungan
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan tiap bulan)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data mutu setiap 3 bulan
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap 3 bulan
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien 1. Indikator Area Klinik
a. Asesment pasien: Angka asesmen awal rawat inap lengkap dalam waktu <24 jam sejak pasien masuk ruang rawat.
Analisis
Presentase kelengkapan asesmen awal medis bulan Januari 2019 belum mencapai standar. Hal itu terjadi karena
o PPA belum sepenuhnya memahami dan menyadari pentingnya pengisian
asesmen awal medis
o Belum optimalnya peran kepala ruangan dalam pengawasan kelengkapan
penulisan asesmen awal
Rekomendasi dan rencana tindak lanjut
o Kolaborasi dengan DPJP terus ditingkatkan untuk pengisian asesmen
awal medis < 24 jam melalui memo internal dan rapat komite medik
o Optimalisasi fungsi kepala ruangan dalam mengevaluasi kelengkapan
dan kepatuhan pengisian asesmen awal medis oleh DPJP.
Target waktu perbaikan
Triwulan 1 (Januari – Maret)Tahun 2019
Unit pelaksana
Unit rawat inap
Outcome yang diharapkan
75% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Januari Standar Pencapaian
Angka kelengkapan asesmen awal medis <24 jam pada pasien rawat inap 100%
b. Pelayanan Laboratorium : Angka kesalahan pengambilan sampel laboratorium.
Angka kejadian kesalahan pengambilan sampel laboratorium pada bulan Januari 2019 sudah mencapai target, yaitu 0%.
c. Pelayanan radiologi : Waktu tunggu hasil pelayanan foto toraks
Indikator waktu tunggu hasil pelayanan foto toraks tidak bisa diukur karena tidak ada permintaan foto toraks ke Unit Radiologi RSIA Putra Dalima pada bulan Januari 2019
d. Prosedur bedah : Kepatuhan pelaksanaan time out
100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Januari Standar Pencapaian 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Januari Standar Pencapaian
Angka kejadian kepatuhan pelaksanaan time out kamar operasi pada bulan Januari 2019 sudah mencapai target, yaitu 100%..
e. Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Angka kepatuhan penulisan resep sesuai formularium
Angka kepatuhan peresepan obat sesuai formularium pada bulan Januari 2019 masih rendah, yaitu sebesar 50%. Berdasarkan hasil observasi, penyebab rendahnya pencapaian adalah banyaknya stok obat formularium rumah sakit yang kosong.
f. Kesalahan medikasi ( medication error) : Angka kesalahan penulisan resep
50% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Januari Standar Pencapaian 5% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% Januari Standar Pencapaian
Angka kesalahan penulisan resp pada bulan Januari 2019 cukup rendah, yaitu sebesar 5% namun tetap belum mencapai target yaitu 0%.
g. Penggunaan anestesi dan sedasi : angka kepatuhan pengisian asesmen pre anestesi
Angka kepatuhan pengisian asesmen pre anestesi pada bulan Januari 2019 belum mencapai target, yaitu sebesar 75%.
h. Penggunaan darah dan produk darah : Angka kejadian reaksi transfusi
Indikator angka kejadian reaksi transfusi tidak bisa diukur karena tidak ada pasien yang mendapat transfusi darah pada bulan Januari 2019
i. Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Kelengkapan informed consent pasien yang telah mendapat informasi yang jelas
75% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Januari Standar Pencapaian
Angka kelengkapan pengisian informed consent pasien yang menjalani tindakan setelah diberi informasi pada bulan Januari 2019 sudah cukup baik, yaitu sebesar 95%
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailans, dan pelaporan
Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
Angka Kejadian Flebitis
95% 92% 93% 94% 95% 96% 97% 98% 99% 100% 101% Januari Standar Pencapaian 1% 1% 1% 1% 0% 0% 0% 1% 1% 1% 1% 1% 2%
Oct-18 Nov-18 Dec-18 Jan-19
Standar Pencapaian
1% 1% 1% 1% 0% 0% 0% 1% 1% 1% 1% 1% 2%
Oct-18 Nov-18 Dec-18 Jan-19
Standar Pencapaian
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data. Hasil analisa tersebut kemuadian dilaporkan ke UPM
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu terintegrasidan terkumpul di Unit Penjamin Mutu dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik PDCA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan suatu permasalahan di setiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu setiap bulan
selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
