Struktur Organisasi PMKP

Struktur Organisasi Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung

Jawab

Ketua Komite PMKP

Uraian Tugas

Wewenang

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP 2. Memimpin, mengkoordinir, dan

mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP

1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

secara efektif, efisien dan bermutu

3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait

4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien

5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu kunci

6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi

7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik 8. Menyebarkan informasi tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular melalui rapat staf

9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait

3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5. Meminta data dan informasi yang

berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima Medan

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas

Wewenang

1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP

2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan

3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait

4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP

5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien

6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP

7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP

8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP

9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya

1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait 2. Melakukan koordinasi dengan

unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima

4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RS Royal Prima dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon

Ketua Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas

Wewenang

1. Melaksanakan kegiatan program

2. Menyusun panduan indikator mutu 3. Membuat metode pemantauan indikator

mutu klinis dan manajerial

4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu

5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway

6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu

7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu

8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis

9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon

10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu

12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu

13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait

14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait

15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu

16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur

penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait 2. Melakukan koordinasi dengan

unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit 3. Meminta data dan informasi

yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima

Manajemen Risiko

Uraian Tugas

Wewenang

1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen

2. Melakukan monitoring pelaksanaan program

3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit 4. Monitoring insiden/kecelakaan

karena fasilitas

5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala

1. Mengelola tim manajemen risiko RS

2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja rumah sakit

3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas kegiatan manajemen risiko

6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program

7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas

Wewenang

1. Menyusun indikator mutu unit kerja 2. Menyusun format pengumpulan

indikator mutu unit kerja

3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja

4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja

5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu unit kerja

6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit terkait

7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja 2. Melakukan koordinasi dengan

unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan

3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas

Wewenang

1. Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial

2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area klinis dan manajerial

3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial

4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial

5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial

6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial

7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial

2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan

3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu manajerial di lingkungan RS. Royal Prima Medan

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

Uraian Tugas

Wewenang

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi

1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien 2. Meminta laporan pelaksanaan

2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program

4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala

5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS

6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien

7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien

8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien

9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait 10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel 11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila

terjadi KTD dan KNC

12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA

pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait

3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien

4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Royal Prima

Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas

Wewenang

1. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien rumah sakit kepada Ketua Sub Keselamatan Pasien RS

2. Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam menganalisis inisden keselamatan pasien 3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatan pasien disetiap unit rumah sakit yang terkait pelayanan pasien

1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas

2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC dan Sentinel) 3. Meminta data dan informasi yang

berhubungan dengan insiden keselamatan pasien dari unit – unit kerja di RS Royal Prima Medan

Bidang Investigasi

Uraian Tugas

Wewenang

Tanggung Jawab

1. Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien

2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan pasien

3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan pasien

1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas

2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien dan hal – hal lainnya yang

1. 2. 3.

4. Melaporkan hasil investigasi dan

analisis kepada Ketua Komite PMKP berhubungan dengan keselamatan pasienrumah sakit 3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien rumah sakit dari unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan

4.

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas

Wewenang

1. Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien

2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari Insiden Keselamatan Pasien 3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan evaluasi pelaksanaannya

4. Melaporkan hasil analisis kepada Ketua Komite PMKP

1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas

2. Meminta laporan dan data – data yang terkait dalam pelaksanaan analisis terhadap insiden keselamatan pasien dari unit kerja

3. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien dan hal – hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit

4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan analisis terhadap insiden keselamatan pasien di lingkungan RS. Royal Prima Medan

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas

Wewenang

Tanggung Jawab

1. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan RS Royal Prima

2. Menyiapkan undangan, absensi, serta proposal kegiatan pendidikan keselamatan pasien bagi karyawan RS Royal Prima

1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan pendidikan keselamatan pasien di RS Royal Prima

2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait pelaksanaan Diklat Keselamatan Pasien

3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan Diklat Keselamatan Pasien

4. Mengatur jadwal Diklat KPRS

1. 2. 3. 4.

Indikator Mutu

N

o

Indikator

Judul Indikator

1

Asesmen pasien

Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien rawat inap

2

Pelayanan Laboratorium

Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah rutin dan kimia darah)

3

Pelayanan Radiologi

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

4

Prosedur Bedah

Kelengkapan Informed Consent

5

Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya

Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24

jam

pasien

masuk

di

rumah

sakit

(IIL)

Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients

having an acute myocardial infaction (AMI)

6

Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris

Cedera (KNC)

Kesalahan penulisan resep di rawat jalan

7

Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra-operasi elektif

dengan anestesi umum

8

Penggunaan Darah dan Produk Darah

Reaksi transfusi darah yang dilaporkan

9

Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik

Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah selesai

pelayanan

10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Kejadian Infeksi Saluran Kemih Kejadian Infeksi Daerah Operasi Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer

Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

N

o

Indikator

Judul Indikator

1

Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi

kebutuhan pasien

Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai formularium

2

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan

Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL. 5) ke Dinas

Kesehatan Kota Medan

3

Manajemen Risiko

Kejadian tertusuk jarum suntik

4

Manajemen penggunaan sumber daya

Utilisasi ruang VIP

5

Harapan dan Kepuasan Pasien

Kepuasan pasien rawat inap

6

Harapan dan Kepuasan Staf

Kepuasan staf

7

Demografi pasien dan Diagnosis Klinis

Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap dan rawat jalan

8

Manajemen Keuangan

Cost Recovery Rate

9

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan

staf

Edukasi Handhygiene

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

N

o

Indikator

Judul Indikator

1

Ketepatan identifikasi pasien

Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat inap saat

pemberian produk darah

2

Peningkatan komunikasi yang efektif

Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat dalam 24 jam

3

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert

4

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi

5

Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan

Angka kepatuhan perawat dalam melakukan handhygiene

6

Pengurangan Risiko Jatuh

Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

4. Indikator International Library

N

o

Indikator

Judul Indikator

1

Acute Myocardial Infarction (AMI)

Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients

having

an

acute

myocardial

infaction

(AMI)

Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24

jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)

2

Nursing Sensitive Care (NSC)

Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer (s)

(category/stage II) on the day of the prevalence study

Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II

3

Stroke (STK)

Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for

rehabilitation

services

Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

4

Children’s Asthma Care (CAC)

Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during

hospitalitation

Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah

sakit

5

Pneumonia (PN)

Adult smoking cessation advice/counseling given to the patients who smoke

cigarettes and who are hospitalized for pneumonia

Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan

kepada pasien – pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia

N

o

Indikator

Standar

Capaian

Maret

1

Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien rawat inap

100%

74,2%

2

Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium

≤ 140 menit

97,3%

3

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

≤ 3 jam

72%

4

Kelengkapan informed consent

100%

86,2%

5

Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam

24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)

100%

100%

6

Kesalahan penulisan resep di rawat jalan

0%

2,62%

7

Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra operasi elektif

dengan anestesi umum

100%

65%

8

Reaksi transfusi darah yang dilaporkan

100%

100%

9

Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah

selesai pelayanan

100%

48%

10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Infeksi Saluran Kemih

0‰

0‰

2. Infeksi Daerah Operasi

≤ 1,5%

0%

3. Infeksi Aliran Darah Primer

Penurunan pencapaian

perbulan

0‰

4. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Penurunan pencapaian

perbulan

0‰

5. Kejadian Phlebitis

Penurunan pencapaian

perbulan

8,5‰

Lokasi Rumah Sakit

Medan Jl Ayahanda No 68A (061) 888 13182 - 888 13183 (061) 800 13181 Tebing Tinggi Jl Simalungun No 7A (0621) 328488 Jambi

Jl Raden Wijaya RT 35 Kebun Kopi (0741) 41010

contact@royalprima.com

RS ROYAL PRIMA