Dokumen PMKP

Dr. Luwiharsih,MSc

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012

NASIONAL

PERATURAN

PERUNDANG-UNDANGAN

• Undang-undang

• Peraturan Pemerintah

• PMK, KMK

• Pedoman

RUMAH SAKIT

REGULASI

• Kebijakan Pelayanan RS

• Panduan Pelayanan

• SPO

• RKA/RBA

UNIT KERJA

KETENTUAN TERTULIS

• Kebijakan Pelayanan Unit

Kerja

• Pedoman Pengorganisasian

• Pedoman Pelayanan

• SPO

• Program

edit 4 mei 2014 3

ISTILAH

PENGERTIAN

KEBIJAKAN

_{Rangkaian konsep & asas}

_{yg menjadi grs}

besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu

pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN

_{Kumpulan ketentuan dasar}

_{yg memberi arah}

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok

yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,

dsb) untuk menentukan atau melaksanakan

sesuatu

edit 4 mei 2014 5

ISTILAH

PENGERTIAN

PANDUAN

(buku) petunjuk

STANDAR

PROSEDUR

OPERASIONAL

Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

edit 4 mei 2014 7

PIMP

INA

N/D

IREKTUR

RS

Mengetahui peraturan

perundangan terkait

perumah sakitan

Menyusun regulasi di

tingkat rs

Menjamin kepatuhan staf

melaksanakan regulasi rs

edit 4 mei 2014

PROGRAM

PMKP

INDIKATOR MUTU kunci

& unit kerja

INSIDEN KP PPK & CP Pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi data Pelaporan & Risk grading Implementasi & audit klinis

RENCANA PERBAIKAN/R TL PEDOMAN DAN SPO PMKP SDM DIKLAT TEKNOLOGI MANJ DATA

PIMPINAN RS

8

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

LUWI-21 FEB 2014

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN (PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice

guidelines), yg dpt dilengkapi alur

klinis (clinical pathway), algoritma,

protokol, prosedur, standing order

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL DI RS

1 .

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :

• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost • Predictible

PENYUSUNAN  Tim

PELAKSANAAN  IMPLEMENTASI

DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN  VARIASI PELAYANAN <

LUWI-21 FEB 2014

AUDIT CP

POST

IMPLEMEN

TASI

VARIANCE

>>>

VARIANCE

BERKU

RANG

PRA

IMPLEMEN

TASI

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

• METODE STATISTIK Tetapkan frekuen sinya DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren • Dng rs lain • Dng standar • Dng praktik terbaik INFORMASI

indikator-luwi 13

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

Tetapkan

frekuensinya

HASIL ANALISIS

RTL  ada perbaikan

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI

SEDERHANA

MERAH &

KUNING

RISK GRADING

BIRU &

HIJAU

PMKP

6, 7, 8

• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

• UU no 44 tahun 2009 tentang RS

• PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran

• PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien

• Standar Pelayanan Minimal RS

• Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)

• Panduan Keselamatan Pasien

• Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

• Pedoman PMKP

• Pedoman manajemen risiko RS • Panduan Keselamatan Pasien*

• Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

• Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu • Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP

• SPO validasi data yg akan di publikasi • Program PMKP RS

• Bukti pelaksanaan rapat  penyusunan Program PMKP, monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,

• Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi

• Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja  form sensus harian or pencatatan on-line

• Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data surveilance

• Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP • Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

• Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan staf keperawatan

• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite

PMKP dan PIC data

• Laporan IKP  sentinel, KTD, KTC, KNC

• Risk grading dan hasil analisa laporan IKP  RCA &

investigasi sederhana

• Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

• Dokumen FMEA

edit 4 mei 2014 19 Elemen Penilaian PMKP.1 TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

 Pimpinan RS

 Ketua dan anggota

Komite/Tim/Paniti a Mutu dan Keselamatan Pasien  Pelaksanaan partisipasi

pimpinan rumah sakit dalam menyusun rencana

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

0 5 10

Acuan:

 Pedoman Upaya Peningkatan

Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994

 Panduan Keselamatan Pasien

 Sistem Pencatatan dan

Pelaporan Insiden

Keselamatan pasien-PERSI

Regulasi RS:

 Program Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien RS

 Ketentuan perencanaan,

pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen:

 Notulen rapat

Komite/Panitia Mutu

 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau

mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

 Pelaksanaan partisipasi

pimpinan rumah sakit dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

0 5 10

3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit

 Laporan Pimpinan RS tentang

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit

0 5 10

4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit

kepada pengelola (governance) _{ Laporan Pimpinan RS tentang}

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Pemerintah

0 5 10

• Bentuk dokumen  SK Direktur RS

• Kebijakan  merupakan lampiran dari SK Direktur

tersebut.

• Alternatif lainnya  Kebijakan merupakan salah satu

bab di pedoman PMKP

• Isi kebijakan  diambil dari standar dan elemen

penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5

• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan

dan monitoring program PMKP

• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program

PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

• Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

• Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan

rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan

pendekatan sistematik

• Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

• SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

• Program diklat PMKP, dll

• Alternatif I  pedoman mutu & KP 

dijadikan satu

• Alternatif II  pedoman mutu dan KP

dipisah  ada dua buku :

 Pedoman PM

 Panduan KP

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan

4. Pengertian

5. Kebijakan

*

6. Pengorganisasian

7. Kegiatan

8. Metode

9. Pencatatan dan Pelaporan

10.Monitoring dan Evaluasi

11.Penutup

ed it 4 mei 20 14 26

2. Latar Belakang

• Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu

dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri.

Data-data tersebut dapat merupakan dasar mengapa

upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

• Selain data, bisa juga diuraikan

peraturan-perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan

upaya PMKP

ed it 4 mei 20 14 27

•

Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya

PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

•

Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS

•

Tujuan dapat dibagi menjadi tujuan umum & khusus

•

Contoh-2 Tujuan umum :

- meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden

keselamatan pasien

- Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rs

ed it 4 mei 20 14 28

4. PENGERTIAN

edit 4 mei 2014 29 • Mutu • Peningkatan mutu • Keselamatan pasien • Clinical pathway • Indikator • Sentinel • Kejadian Tidak Diharapkan,

• Kejadian Nyaris Cedera, • Kejadian Tidak Cedera, • Kondisi Potensial Cedera • RCA

• Risk Manajemen • FMEA

4. PENGERTIAN

Mutu  Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada

superioritas sesuatu hal.

 Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi.

PENINGKATAN MUTU

 Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses

penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.  Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan

yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS dan manajemen mutu total.

4. PENGERTIAN

edit 4 mei 2014 31

Keselamatan pasien suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,

identifikasi dan pengelolaan hal yang

berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan

mencegah terjadinya cedera yang disebabkan melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Insiden keselamatan

pasien

setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

4. PENGERTIAN

edit 4 mei 2014 32

Sentinel Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KTD Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KNC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KTC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

KPC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan pasien

5. KEBIJAKAN PMKP RS ...

• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,

pelaksanaan dan monitoring program PMKP

• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

• Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

5. KEBIJAKAN PMKP RS ...

• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

• Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem

dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan

pendekatan sistematik

• Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

• SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

6. PENGORGANISASIAN

6.1. STRUKTUR ORGANISASI

6.2. URAIAN TUGAS

6.3. TATA HUBUNGAN KERJA

6.1 STRUKTUR ORGANISASI

• Organisasi Komite/Tim Mutu belum diatur di Kementerian Kesehatan, peraturan yang ada adalah untuk Tim Keselamatan Pasien di RS

• Yang perlu diperhatikan kegiatan peningkatan mutu tidak dapat dipisahkan dari kegiatan keselamatan pasien.

• RS sudah ada yg mempunyai Komite/Tim/PIC mutu, misalnya QMR, Tim GKM, Tim Pemantapan Mutu Internal di Laboratorium, Tim mutu

keperawatan, sub komite mutu profesi komite medis, sub komite mutu profesi perawat komite keperawatan, komite quality & risk, dll

• Apapun bentuk struktur organisasi, yang perlu diperhatikan adalah ada 1 – 2 orang yang full time mengelola program PMKP, karena PMKP

sangat terkait dng data indikator mutu & IKP, yang harus dikelola dng baik.

edit 4 mei 2014 37

KETUA

KOMITE/PANITIA

PMKP

TIM/PJ

PENINGKATAN

MUTU

TIM/PJ KPRS

Sekretaris

PIC PENGUMPUL DATA CHAMPION Kp

KOORDINATOR

PMKP

TIM/PJ

PENINGKATAN

MUTU

TIM/PJ KPRS

Sekretaris

PIC PENGUMPUL DATA CHAMPION KP

edit 4 mei 2014 39

KETUA

KOMITE/PANITIA

PMKP

ANGGOTA

Sekretaris

PIC PENGUMPUL DATA CHAMPION Kp

QUALITY & RISK

PENINGKATAN

MUTU KPRS K-3 RS Sekretaris

PIC PENGUMPUL DATA CHAMPION KP

edit 4 mei 2014 41

KETUA

PMKP & PENILAIAN KINERJA

PENINGKATAN

MUTU KPRS PENILAIAN KINERJA Sekretaris

PIC PENGUMPUL DATA CHAMPION KP

6.2. URAIAN TUGAS

Uraikan uraian tugas :



Ketua



Sekretaris



Anggota



PIC data

6.3 TATA HUBUNGAN KERJA

• Tata hubungan kerja dengan Komite Medis terkait dengan

standarisasi asuhan klinis  Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway

• Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dng data indikator mutu area klinis no 10 dan data KTD dari type insiden Infeksi RS (HAIs)

• Tata hubungan kerja dng kegiatan mutu lainnya, misalnya GKM, PMI & PME, tim mutu keperawatan, dll

• Bila pengorganisasian mutu dan pengorganisasian KPRS terpisah maka harus dibuatkan tata hubungan kerjanya juga

• Standarisasi asuhan klinis  PPK & Clinical Pathway

• Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

• Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

• Penilaian kinerja unit kerja termasuk yang di out sourcing

• Penialain kinerja individu (Direktur RS, Para Pimpinan RS, staf klinis dan staf non klinis)

• Diklat PMKP

• Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang

keperawatan, dll

 KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA. edit 4 mei 2014 44

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI

ASUHAN KLINIS

Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS ... Melakukan kegiatan sbb : 1. Penetapan prioritas

Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan secara bertahap dimulai dng 5 area prioritas dan setiap tahun akan ditambah 5 area prioritas. Area yang akan distandarisasi bisa berdasarkan Dx penyakit

maupun tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dng SK Direktur dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI

ASUHAN KLINIS

2. Penyusunan dokumen

Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan disusun antara lain dokumen sbb :

• Kebijakan penyusunan PPK dan CP

• Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas • Panduan/SPO audit klinis

3. Sosialisasi penetapan area prioritas  melalui mekanisme pertemuan dan diklat 4. Monitoring  melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan

Metode peningkatan mutu yang digunakan RS .... Adalah dengan menggunakan siklus PDSA, dengan penjelasan sbb :

• P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di bab 7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian kegiatannya. • D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-2

yang diuraikan di bab 7, dimana kegiatan-2 tersebut wajib dibuatkan laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya.

• S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring mutunya. Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP, analisa indikator mutu

• A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari hasil analisa

9. PENCATATAN & PELAPORAN

• Pencatatan  bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll

• Pelaporan

• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS  Pemilik

• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP  Direktur RS  unit kerja

• Alur laporan IKP : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS - Pemilik

• Feedback insiden report : Direktur  unit kerja • Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN :  Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP  lihat buku pedoman pelaporan IKP PERSI tahun 2008

2. Panduan/SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu

ed it 4 mei 20 14 49

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

- Melalui rapat koordinasi/manajemen

meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll

ed it 4 mei 20 14 50

10. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan

Peningkatan Mutu yang berjalan secara

berkesinambungan & berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di review secara

berkala, paling lambat 3 tahun sekali

ed it 4 mei 20 14 51

1. Pendahuluan 2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan 5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih

terkait dengan program peningkatan mutu

2. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan

justifikasi atau alasan mengapa program

peningkatan mutu pelayanan tersebut

disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan

data-data sehingga alasan diperlukan

program peningkatan mutu pelayanan tsb

dapat lebih kuat.

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

• UMUM

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara

berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

• KHUSUS

1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini

2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja

3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN

KEGIATAN

• KEGIATAN POKOK

1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &

sasaran keselamatan pasien

3. Monitoring mutu unit kerja

4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi

dan staf non klinis

5. Diklat mutu pelayanan

6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS

7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS

a. Pembentukan tim clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis

c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit atau prosedur tindakan

d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas e. Penyusunan 5 clinical pathway

f. Edukasi ke staf klinis g. Uji coba implementasi

h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi i. Implementasi 5 PPK & 5 CP

j. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis k. Pelaporan hasil audit

l. Rencana Tindak Lanjut.

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &

sasaran keselamatan pasien

• Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS

• Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP

• Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP

• Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,

validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.

• Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)

• Pelaksanaan pengumpulan data

• Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)

• Analisa data indikator (PMKP 4)

• Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)

• Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)

• Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil

surveilance/indikator area klinis no 10

4. Monitoring mutu unit kerja

• Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit

kerja

• Pilih dan tetapkan indikator unit kerja

• Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa &

feedback data indikator mutu unit kerja

• Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator

• Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien

• Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan

• Pengumpulan data

• Analisa data

• Pelaporan

• Feedback

• Rencana Tindak Lanjut (RTL)

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

• Rapat mutu dengan Direksi  bulanan

• Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

• Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan plan (rencana), kemudian pelaksanaan kegiatan (Do), pembuatan

laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisa data based

• Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data • Edukasi dan pelatihan-pelatihan

• Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit kerja

6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran

program peningkatan mutu adalah target per tahun yang

spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan

program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- Dll.

7. SKEDUL (JADWAL)

PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan program dalam

kurun waktu tertentu

edit 4 mei 2014

no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X

Penetapan X

dst

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

& PELAPORANNYA

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul

(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan;

•

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

• Contoh :

 Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dng tembusan ke Komite PMKP

 Indikator mutu dilaporkan oleh Ka ruangan kepada Komite Mutu setiap bulannya

edit 4 mei 2014

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA

9. PENCATATAN, PELAPORAN &

EVALUASI KEGIATAN

• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di

dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara

menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan

bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI

KEGIATAN

• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di

dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan

kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Contoh : Semua kegiatan PMKP dicatat sesuai jenis kegiatan dan SPO nya.

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun

waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. Contoh : Laporan program PMKP disusun berdasarkan laporan dari unit kerja dan setiap bulan Komite PMKP melaporkan kegiatan ke Direktur dan Direktur membuat

laporan ke Dewas secara berkala

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI

KEGIATAN

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka

acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan

evaluasi harus dilakukan. Contoh : Evaluasi kegiatan

dilakukan melalui rapat koordinasi setiap bulan

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN (PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice

guidelines), yg dpt dilengkapi alur

klinis (clinical pathway), algoritma,

protokol, prosedur, standing order

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL DI RS

1 .

edit 4 mei 2014

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :

• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost • Predictible

PENYUSUNAN  Tim

PELAKSANAAN  IMPLEMENTASI

DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN  VARIASI PELAYANAN <

AUDIT CP

POST

IMPLEMEN

TASI

VARIANCE

>>>

VARIANCE

BERKU

RANG

PRA

IMPLEMEN

TASI

SISTEMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS

• Pengertian

• Anamesis

• Pemeriksaan Fisik

• Kriteria Diagnosis

• Diagnosis Banding

• Pemeriksaan penunjang

• Terapi

• Edukasi

• Prognosis

• Kepustakaan

edit 4 mei 2014 77

Indikasi

:

No. Rekam

Medis

:

:

Nama pasien :

Tanggal

Masuk

:

Jenis kelamin :  Laki-laki 

Perempuan

Rujukan

:  Ya 

Tidak

Umur

:

Pengirim

:

Diagnosa

Awal

: Appendisitis

(Tanpa Komplikasi)

DPJP

:

CLINICAL

PATHWAY

edit 4 mei 2014 79 KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Pemeriksaan dokter  Penunjang diagnosis 1 . Laboratori um - Darah Lengkap  - Masa Perdarahan  - Masa Pembekuan  - Fungsi ginjal o ureum o creatinin  - GDS 

2 .

Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th

- USG - Atas indikasi - Appendicogram - Atas indikasi - EKG - Atas indikasi /

> 40 th

Konsultasi - Dokter Bedah

Umum

   - DPJP - Dokter Anestesi  - Pemeriksaan

Pre Operatif

- Dokter Internis - Atas indikasi - Dokter Lainnya

edit 4 mei 2014 81

Edukasi

1. Penjelasan

Diagnosis

Rencana tindakan

Tata cara

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa, dll



Pengisian

form

1. Rencana therapi

-

Lembar edukasi

-

Informen

concern







Ditanda-tangani

keluarga

atau

pasien, dokter,

saksi

Tindakan medis dan jadwal Appendictomy I. Surat pengantar tindakan - jadwal rencana operasi - golongan operasi - jenis anestesi - biaya  Prosedur administrasi - administrasi + keuangan  - pendaftaran ke kamar operasi  - Bagian keperawatan

edit 4 mei 2014 83

-

pendaftaran

ke

kamar

operasi



- Bagian

keperawat

an

Persiapan

Operasi

STANDING ORDER

I

Perawat

1. Persiapan

puasa



6-12 jam

1. Mencukur

(rambut ) di

sekitar

daerah

operasi

Sesuai SOP

1. Pemasangan

IV line



Sesuai SOP

1. Pemasangan IV line  Sesuai SOP 1. Pemberian cairan (jenis) dan jumlah tetesan RL/6 jam/kolf   Sesuai DPJP 1. Pemasangan Dower Cateter  Sesuai SOP 1. Memberi huknah clensing  Sesuai SOP 1. Pemberian obat pre operasi - Antibiotik ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr  Sesuai SOP pemberian obat inj Didahului test alergi intrakulton 0,1 cc

edit 4 mei 2014 85

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 Pemeriksaan tanda-tanda vital T/N/S/RR/TB/BB      Sesuai SOP - Memakaikan baju operasi  - Memeriksa kelengkapan surat o edukasi o informent concern o hasil penunjang medis (EKG, thoraks) o lab o adm + keuangan 

STANDING ORDER Therapi 1. Antibiotik Ceftriaxone 1 gr / cefotaxime 1 gr 2x1 gr IV    Sesuai SOP Disesuaikan dengan yang tersedia 1. Analgetik Novalgin 1 ampul I.V  Bila sakit Disesuaikan dengan yang tersedia 1. Anti mual/muntah o Ranitidine 2x1 o Odansentron 4 mg /amp (2x1)    Bila mual/muntah Disesuaikan dengan yang tersedia 1. Roborantia Vit C /amp (200 mg) 1x1    Disesuaikan dengan yang tersedia

edit 4 mei 2014 87 Monitoring I. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital. T/N/S/RR/kesadar an/warna kulit    Post operasi, selanjutnya tiap 12 jam atau sesuai kondisi pasien.

- Produksi urin    Setiap jam dalam 12 jam pertama (urin harus mencapai ≥ 30 cc/jam). - Memantau penutup luka operasi (saat pemindahan dari OK dan selama di perawatan)    Pemantauan/penil aian post operasi, selanjutnya tiap 6 jam.

- Memantau/me nilai bila ada keluhan : o sakit o mual/muntah o panas, dll    Berkoordinasi dengan dokter ruangan.

edit 4 mei 2014 89

I. Dokter

Umum

(Ruangan

)

- Memeriksa

tanda-tanda

vital.

T/N/S/RR/kesad

aran







Post operasi,

selanjutnya setiap

hari

- Memeriksa dan

menilai bising

usus



6-12 jam post

operasi (sampai

bising usus +)

- Memeriksa dan

menilai

penutup/luka

operasi







- Menilai

produksi urin







- Memeriksa

dan

merekomend

asikan bila

ada keluhan

:

o mual/munta

h

o sakit

o panas, dll







Berkoordinasi

dengan DPJP

- Monitoring

komplikasi

operasi







edit 4 mei 2014 91 I. DPJP - Edukasi/penjel

asan post operasi

   Dijelaskan dan diisi pada lembar edukasi dan ditanda-tangani pasien/keluarga, dokter) - Memeriksa dan monitoring semua kondisi dan keluhan    - Monitoring komplikasi    - Perawatan luka operasi  - Kondisi lainnya   

Pemberian nutrisi - Diet makan lunak    - Pemberian post operasi bila bising usus + / flatus + - Pemberian diet disesuaikan dengan kondisi dan keluhan pasien post operasi

edit 4 mei 2014 93

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Persiapan pulang

Edukasi 1. Perawatan luka

di rumah  

1. Pemberian dan cara minum obat

 

Disesuaikan

dengan yang ada dan keluhan pasien post perawatan 1. Hari kontrol  Out come klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan - Pasien pulih dari

kondisi post operasi tanpa mengalami komplikasi

Jakarta, ……….………. 2014

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (dr……….………...,SpB)

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN



Lihat buku pedoman pelaporan IKP

persi 2008

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut

(dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir

pada akir kerja dan diserahkan ke Ka

unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

edit 4 mei 2014

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

• dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko

suatu insiden berdasarkan dampak dan

probabilitasnya.

• Penilaian dampak dapat diartikan sebagai

seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai

dari tidak ada cedera sampai meninggal.

• Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan

sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet • Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis

atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis

atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

• Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,

masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk

menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

• Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel

matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan

untuk mendapatkan warna bands.

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis

atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis

atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

edit 4 mei 2014 104

TINGKAT

RISIKO

DESKRIPSI

1

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2

Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5

Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

Probabilitas Tak Significant 1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)

1

•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti

ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal

•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

• terjadi kurang 2 tahun yang lalu

•Skoring risiko : 5 X 3 = 15

•Warna Bands : Merah (ekstrim)

•

Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC  lihat PMK

1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

EKSTREM

(SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH

(TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE

(SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW

(RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.

• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden

dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka

untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan

warna bands risiko.

• Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan

dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.

• Skala prioritas bands risiko adalah :

Bands biru

: rendah

 investigasi sederhana

Bands hijau

: sedang

 inv. sederhana

Bands kuning : tinggi

 inv. komprehensif/RCA

Bands merah : sngt tinggi

 inv. komprehensif/RCA

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI

SEDERHANA

MERAH &

KUNING

RISK GRADING

BIRU &

HIJAU

PMKP

6, 7, 8

edit 4 mei 2014 110

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

• METODE STATISTIK Tetapkan frekuen sinya DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren • Dng rs lain • Dng standar • Dng praktik terbaik INFORMASI

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

Tetapkan

frekuensinya

HASIL ANALISIS

RTL  ada perbaikan

edit 4 mei 2014

IND 1 2 3 4

N D

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2013 JML PASIEN RI BULAN

OKT 2013

1000 pasien JUSTIFIKASI PERLU

VALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  1000 RM dilakuku kan sampling menjadi 100 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %

HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat RENCANA TINDAK

LANJUT

1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 %  revisi data capaian indikator 2. Edukasi untuk PIC pengumpul data

3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen 4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 % JML PASIEN RI BULAN

NOV 2013

800 pasien JUSTIFIKASI PERLU

VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb

edit 4 mei 2014

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat

RENCANA TINDAK LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC

pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM

Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal