Pedoman Dan Program Pmkp 2018 (Upm)

(1)

KONSEP PMKP

PEDOMAN ,

PR

OG

RA

M

PM

KP

,

INDIKATOR MUTU ,

PDSA

(2)

(3)

K

ONSEP

DAN

DEFINI

SI

MUTU

T

Thhee IInnssttiittuuttee ooff MMeeddiicciinnee ((IIOOMM)) mmeendndeefifininisisikkanan MMuuttuu PPelelaayyanananan KKesesehehaattanan aadadallahah titinngkgkaatt pepellaayyanananan

k

keesseehhaattaann yyaanngg ddiibbeerriikkaann kkeeppaaddaa iinnddiivviidduu ddaann ppooppuullaassii tteerrtteennttuu uunnttuukk mmeenniinnggkkaattkkaann ssttaattuuss kkeesseehhaattaann

kon

konsistsistenen dengdengananprakpraktektekterkterkini/ini/evidevidenceencebasedbased((www.ahrq.gov www.ahrq.gov ) )

Mutu

Mutu(Spa(Spath, th, 2009) 2009) ::



UpaUpayayamemememenuhnuhii atatauaumemeleblebihiihihahararapanpanpepelanlangggganan ((meeting or exceeding customer expectationmeeting or exceeding customer expectation))



MuMututuadadalalahahdidinanamimiss , , mumututuhahaririininiibebelulummtetentntuusasamamadedengngananmumututudi di wawaktktuumemendndatatanangg



MutMutuubisabisadi di tingtingkatkatkankan

Penilaian

(4)

DIMENSI MUTU (WHO,2006)

(Safe)

(Safe) KeselamatanKeselamatan

Pa

Pasiesiennharharususmemenernerimaimapelpelayayanaanannyayang amng amanan

da

dann bebebabass dadariribabahahayyaa ininsisidedenn dadann kkesesalalahahanan..

(

(Effectiveness)Effectiveness) EfektifitasEfektifitas

Pa

Pasiesiennharharususmemenernerimaimapelpelayayanaanannyayangng

ses

sesuaiuaidandanberberdasdasarkarkananilmilmuu penpengegetahtahuanuan

terkini.

(

(Efficient)Efficient)EfisiensiEfisiensi

Pel

Pelayayananananyang yang dibediberikrikananharusharus

meng

mengutamutamakaakannpelapelayanyanananyanyang dapatg dapat

memb

memberikerikananbenefbenefit it yanyang g besarbesardandansecasecarara

berk

berkelanjelanjutanutandapatdapatmengmenghindahindariri

pemborosan.

(Access)

Aksesibilitas

Se

ti

ap

pa

sie

n

ha

ru

s

me

nd

ap

at

pe

la

ya

na

n

ya

ng

be

rk

ua

li

ta

s

sa

ma

ta

np

a

te

rh

al

an

g

at

au

me

ma

nd

an

g

da

ri

ma

na

me

re

ka

be

ra

sa

l

da

n

dim

ana

me

re

ka

tin

gg

al.

(

Patient Centred

) Fok

us p

ada

Pas

ie

Pe

mb

eri

pe

la

ya

nan

k

ese

ha

ta

n

har

us

memb

erik

an

pela

yan

an

yan

g disesua

ikan

de

ng

an

k

eb

ut

uh

an

da

n

pi

lih

an

se

ti

ap

in

di

vi

du

.

(

Equitable

)Keadilan

P

as

ie

n

ha

ru

s

me

ne

ri

ma

pe

la

ya

na

n

ad

il

da

n

te

pa

t

wak

tu

un

tuk

me

nda

pa

tk

an

ou

tc

om

e

keseh

(5)

PENINGKATAN

MUTU

PENGUKURAN MUTU NASIONAL PENGUKURAN MUTU RS PENGUKURAN MUTU PRIORITAS UNIT PERAN : • _DIREKTUR • _{Ka Bag/Ka Bid} • _Komite • _{PIC Pengumpul} data SISTEM MANAJEMEN DATA : Pemilihan Pengumpulan, Analisis, validasi, feedback dan publikasi

(6)

PELAKSANAAN

PROGRAM

PMKP

PEDOMAN

(7)

Pedoman PMKP adalah suatu ketentuan perbaikan mutu dan keselamatan

pasien yang disusun dengan pendekatan multidisiplin.

Pedoman PMKP merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau

melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamtan pasien

Pedoman PMKP menjadi ketentuan yang harus diikuti dalam pembuatan

program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

(8)

FOKUS

AREA

PMKP

1.PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP 1,2, 2.1, 3,)

2. PEMILIHAN, PENGUMPULAN, VALIDASI, ANALISIS DATA INDIKATOR MUTU (PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )

3. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

(9)

1.PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP 1,2, 2.1, 3,)

(10)

(11)

PMKP 2 : REFERENSI TERKINI

Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines

Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan)

Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik

Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.

Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah

(12)

PMKP 2. 1

RS MEMPUNYAI SISTEM MANAJEMEN DATA SECARA ELEKTRONIK

PUBLIKASI DATA HARUS MEMPERHATIKAN KERAHASIAAN

(13)

PMKP 3 : DIKLAT PMKP

SERTIFIKAT DIKLAT

PMKP UNTUK STAF RS

(14)

PRIORITAS PENGUKURAN MUTU TINGKAT RS



Pedoman PMKP Menyesuaikan dengan inisiatif strategik RS



Inisiatif strategik



pelayanan unggulan yang ingin diwujudkan

oleh RS yaitu Pelayanan Jantung , pelayanan intensif , dan

pelayanan Kanker



Sesuai dengan Rencana Strategik (RENSTRA ) RS



Kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien (SKP)



Prioritas peningkatan efisiensi, re-admission, pasien flow di IGD,

mutu kerjasama dengan pihak ketiga



Prioritas tehadap pendidikan dan penelitian

2. PEMILIHAN, PENGUMPULAN, VALIDASI, ANALISIS DA A INDIKATOR MUTU

PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )

(15)

Rancangan proses yang baik adalah :

a.konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;

b.memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;

c.menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah & berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;

d.sesuai dengan praktek business yang sehat;

e.mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan; f.dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit; g.dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain; h.menggunakaninformasi dari kegiatan peningkatan terkait;

i.mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.

(16)

Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

Area Prioritas Perbaikan IBS

Area Prioritas

High Risk High Volume Problem Prone

Jumlah

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) Rentang N ilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5

Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370 IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300 IBS 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400 Rawat Inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360 FARMASI 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310

(17)

Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI

Pelayanan Prioritas

High Risk High Volume Problem Prone

Jumlah

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) Rentang N ilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5

Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390 STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370 DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360 THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360 APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

(18)

PENETAPAN PRIORITAS Proses kegiatan yang evaluasi Kegiatan PMKP di area prioritas Penerapan SKP di area prioritas PENETAPAN PRIORITAS Yan trauma center (TC) PPK & CP di TC trepanasi IAK & IAM TC

Asesmen awal pasien emergency

Penerapan SKP DI TC SKP 1, 2, 3, 4.

(19)

(20)

(21)

PPROSES PENGELOLAAN DATA INDIKATOR MUTU

Indikator mutu area klinis Dikumpulkan Dianalisa Di Validasi Laporan Indikator mutu area manajemen Dikumpulkan Dianalisa Laporan Frekuensi ditetapkan RS • _Trend • _Dibandingkan dng RS lain • _Dibandingkan dng standar & best practise Unit KERJA Komite/TIM

(22)

Pengumpulan data, diverikasi secara benar  terutama data yang akan di publikasi Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data display & analisa

Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng RS, dng best practices

ANALISIS menggunakan Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel events Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis

(23)

a.Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis

b.Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain

c.Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti.

d.Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada penjelasan

e.Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik

f.Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

(24)

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %  patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) , dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

(25)

PENCATATAN DAN PELAPORAN

PENCATATAN : bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP misalnya : sensus harian indikator mutu

PELAPORAN :

Alur laporan indikator mutu : unit kerja UPM DIRUT DEWAS

(26)

PROGRAM MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

(27)

(28)

DEFINISI



Program peningkatan mutu adalah penjabaran terperinci tentang

strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan dalam upaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.



Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program

yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk

memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan.



Tujuan pembuatan program : sebagai panduan dalam melaksanakan

kegiatan mutu di unit kerja.

(29)

KEGIATAN POKOK

INDIKATOR MUTU PEMANTAUAN PPK-CP MANAJEMEN RISIKO DIKLAT PMKP PELAKSANAAN KONTRAK KERJASAMA PENILAIAN KINERJA PROGRAM PMKP EVALUASI PROGRAM REKOMENDASI DIRUT DAN DEWAS TINDAK LANJUT REKOMENDASI

EVALUASI TINDAK

(30)

Langkah langkah program

Publikasi Data Mutu Penyusunan Program PMKP Pemantauan Indikator Mutu

Validasi Data Mutu Pelaporan Data Mutu Diseminasi Data Mutu

Rekomendasi Perbaikan

(31)

PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018

PMKP 6 DAN TKRS 11 :

Setiap unit kerja memilih dan menetapkan indikator mutu untuk mengukur unit kerja

Ka Instalasi/Unit Kerja memilih dan melakukan pengawasan terhadap indikator yang terpilih/PRIORITAS : 1. Memilih dan mengawasi indikator hospital wide/RS yang terkait di unit layanan nya

misalnya : Waktu tunggu rawat Jalan di pilih sbg indikator prioritas instalasi rawat jalan termasuk PJT dan Wing 2. Memilih dan mengawasi indikator terkait /FOCUS PADA HAL YANG INGIN DIPERBAIKI yang bisa dipilih yaitu : mengurangi variasi, peningkatan efisiensi, keselamatan pasien, pelayanan beresiko tinggi, kepuasan pasien dan pengendalian infeksi (PPI) misalnya penggunaan APD atau terkait CP jika ditemukan masalah kepatuhan CP nya rendah/terjadi variasi

3. Indikator terkait penilaian evaluasi praktek professional dari PPA

Misalnya : kamar operasi : pelaksanaan time out ……. ( setiap profesi telah menentukan triger untuk penilaian kinerja Individu )

(32)

PROGRAM MUTU UNIT KERJA

• _{Ka Instalasi mengawasi pemantauan indikator mutu yang dilakukan oleh PIC pengumpul data} • _{Ka Instalasi mengawasi pelaporan ke SIMRS sebelum tgl 5 setiap bulannya dan koordinasi dengan}

UPM /IT jika terjadi masalah penginputan data

• _{Ka Instalasi melakukan analisis dan menyusun laporan triwulan di teruskan ke atasan (Direktur}

masing masing dan di tembuskan ke UPM)

• _{Ka Instalasi meminta rekomendasi laporan Triwulan kepada atasan}

• _{Ka instalasi menindak lanjuti Rekomendasi dengan membuat upaya perbaikan dengan PDSA}

ANALISIS DAMPAK

 Analisis dampak dibuat sekali dalam 1 tahun terkait semua indikator yang dipilih sebagai i ndikator prioritas unit kerja dalam program mutu .

 Analisis dampak indikator prioritas Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Direktur utama dibuat oleh para PIC indikator ( Ka Bid, Ka Bagian, Ka Komite, Ka Instalasi , Ka PPRA , dll sesuai PIC pada setiap profil indikator )

(33)

CARA MEMPRIORITASKAN INDIKATOR MUTU NO KRITERIA PRIORITAS 1 High Risk 2 High Volume 3 Problem Prone 4 Important to mission 5 Customer Satisfaction 6 Staff Satisfaction 7 _{Physician Satisfaction} 8 Clinical Outcome 9 Safety 10 _{Regulatory Requirement} Identifikasi Indikator Mutu dari

Masing-Masing Unit/ Instalasi/ Bidang/ Bagian Skoring Indikator Mutu dengan Kriteria Prioritas Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit,

Instalasi yang Diintegrasikan dengan

Dimensi Mutu dan Standar PMKP

(34)

No Topik Indikator High Risk High Volume Problem Prone Important to mission Customer Satisfaction Staff Satisfaction Physician Satisfaction Clinical Outcome Safety Regulatory Requirement Skor 1

Assesmen awal dilaksanakan pada semua pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien dinyatakan MRS 2 Pemantauan jam visite dokter spesialis (DPJP)

di ruang rawat

3 Pemantauan terhadap pelayanan rehabilitasi bagi pasien stroke ischemic dan haemorrhagic 4 Pemantauan pemberian ACEI bagi pasien LVSD

setelah mengalami AMI

5 Pemantauan terhadap pemberian aspirin pada pasien AMI

Keterangan SkorMin SkorMax

HighRisk 1 5 Denpasar,

HighVolume 1 5 Ka Instalasi Rawat Inap ____ Problem Prone 1 5 Important to mission 1 5 Customer Satisfaction 1 5 NIP Staff Satisfaction 1 5 Physician Satisfaction 1 5 Clinical Outcome 1 5 Safety 1 5

Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang sering terjadi

Penjelasan

Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang beresiko tinggi pada pasien

Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang dapat meningkatkan keamanan bagi pasien, keluarga pasien, dan seluruh staf dan karyawan RS

Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang rawan masalah

Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang sangat penting untuk mewujudkan misi RS

Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang dapat meningkatkan kepuasan pasien

Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang dapat meningkatkan kepuasan staf

Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang dapat meningkatkan kepuasan dokter

Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang berpengaruh pada outcome pelayanan klinis

MATRIKS PRIORITAS

Tabel ini dibuat oleh seluruh instalasi , bagian , bidang dan unit kerja untuk menentukan / melilih prioritas

Penentuan score berdasarlkan hasil kelompok staf kompeten di unit kerjanya dan atau yang terkait

Tabel ini ditembuskan ke UPM sebagai salah satu dasar

pertimbangan dalam menentukan indikator tingkat Rumah Sakit

(35)

PMKP 5 :

INDIKA

INDIKATOR MUTOR MUTU KLINTU KLINIS : IndikIS : Indikatoratormutumutuyanyang bersg bersumbeumberr daridariarea pelaarea pelayanyananan

INDIKA

INDIKATOR MUTOR MUTU AREA MANAJTU AREA MANAJEMEN : IndikEMEN : Indikatoratormutumutuyanyang bersumg bersumberberdaridariarea manarea manajemeajemenn

INDIKA

INDIKATOR TOR MUTU SMUTU SASARAN KESASARAN KESELAMAELAMATTAN PAN PASIEN : ASIEN : IndikatIndikatorormutumutuyang myang mengukurengukurkepatukepatuhanhan

st

stafafdaldalamampenpenererapaapann sassasararanan kkeseeselamlamatatananpaspasinindandanbudbudayaya a kekeselselamaamatantanpaspasienien

Se

Setiatiapp IndIndikikatatorordibdibuatuatprprofiofillmelmelipuiputitimiminimnimal :al :

a)

a) JudulJudulIndiIndikatkatoror

b)

b) DefinDefinisiisiOperOperasionasionalal

c)

c) TTujujuauanndadanndidimemensnsii mumututu

d)

d) DasarDasarpemilpemiliraniran/ala/alasansanpemipemilihanlihanindikindikatorator

PROFI

(36)

Pr

ofi

l

Ind

ik

at

or

…

e) Numer

e) Numerator daator dann DenumDenumeraeratortordandanForFormula Pemula Pengukngukuranuran

f) Me

f) MetodotodologilogiPenPengumpgumpulanulanDataData

g) C

g) CakupakupananDataData

h)

h) FrekFrekuensiuensiPengPengumpulumpulananDataData

i) Frek

i) FrekuenuensisiAnaAnalislisisisDatDataa

j) Metodologi

j) Metodologianalisisanalisisdatadata

k)

k) SumbSumbererDataData

l)

l) PenaPenanggunggungngJawJawababPengPengumpuumpullDataData

m) Pub

(37)

Profil

Indikator

In

di

ka

to

r

Mu

tu

ya

ng s

ud

ah

di

te

ta

pk

an

ol

eh

k

et

en

tu

an

na

si

on

al

, in

te

rn

as

io

na

l

da

n

di

pa

nt

au

ol

eh

un

it k

er

ja

te

ta

p

me

ng

ac

u

pa

da

pr

of

il

ya

ng su

da

h

di

pe

r

sy

ar

at

ka

n

ol

eh

k

et

en

tua

n

mas

ing

ma

sin

g

Un

tu

k

me

ny

am

ak

an

pe

rs

ep

si

da

n

me

mu

da

hk

an

pe

ng

um

pu

la

n

da

ta

ma

ka

se

ti

ap

in

di

k

at

or

wa

ji

b

di

bu

at

ka

n

k

er

ta

s

k

er

ja

pe

ma

nt

au

an

ol

eh

un

it

k

er

ja

ma

si

ng

ma

si

ng

.

K

e

r

t

as

k

e

r

ja

d

ii

si

o

le

h

PIC pe

ngum

pul

dat

a

ses

uai

de

ng

an

k

et

en

tua

n

pr

ofi

l,

un

tuk

selan

jutn

ya

dir

eka

pitu

lasi,

diana

laisa

dan

dilap

ork

an

Ke

rt

as

k

er

ja

di un

it k

er

ja

di

sim

pa

n

ol

eh

un

it k

er

ja

ma

si

ng

ma

sin

g

se

ba

ga

i

da

ta da

sa

r

au

di

t

dan

(38)

PROGRAM MUTU UNIT KERJA

1. Judul 2. Daftar Isi

3. Lembar Penetapan SK Direktur Utama 4. Pendahuluan

5. Latar Belakang 6. Tujuan

Umum :Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja Khusus :

- meningkatkan mutu pelayanan klinis - meningkatkan mutu manajemen - meningkatkan pemenuhan sasaran KP

(39)

PROGRAM MUTU UNIT KERJA ...

Cont

7. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

• _{Penyusunan indikator mutu unit kerja untuk mendukung Indikator prioritas RS dan juga}

standar pelayanan minimal, termasuk Indikator SKP sesuai dengan area nya

• _{Pencatatan & pelaporan}

o Indikator mutu unit kerja (Indikator mutu area klinis dan atau manajemen yang

mendukung indikator prioritas RS )

o Sasaran keselamatan pasien o Insiden keselamatan pasien

o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)

• _{Penilaian kinerja staf} • _{Penilaian kinerja unit}

(40)

PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018

8. Cara melaksanakan kegiatan upaya perbaikan: dengan menggunakan metode siklus PDSA

ACT

_PLAN

DO

STUDY

(41)

PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018

9. Sasaran : - Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

10 . Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Jan – Des 2018 buat tabel

11. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala 12. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan pemantauan harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan di SIMRS - Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

(42)

FORMAT ANALISIS DAMPAK

1. Judul 2. Daftar Isi

3. BAB I Latar belakang

Tujuan : Umum dan Khusus

4. BAB II PDSA

5. BAB III Analisis Dampak (Biaya, SDM, Penunjang (Obat) 6. BAB IV Kesimpulan

ANALISIS DAMPAK DI BUAT AKHIR TAHUN ( 1X /Tahun)

• _{Unit kerja dan Tingkat RS}

Setiap unit kerja wajib membuat analisis dampak minimal 1

dalam 1 tahun

…

(43)

Contoh isi PROGRAM KESELAMATAN

PASIEN

1. PENETAPAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

2. PENERAPAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN TAHUN

3. PELAPORAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

PASIEN DAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

4. ANALISIS KNC, KTD, KPC DAN SENTINEL

5. PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN

6. RCA INSIDEN SENTINEL

(44)

Contoh isi PROGRAM BUDAYA

KESELAMATAN PASIEN

1. MEMBUAT RENCANA PELAKSANAAN SURVEY BUDAYA

KESELAMATAN PASIEN 2018.

2. PENGUMPULAN DATA SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN 2018

3. ANALISIS SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN 2018

4. KOMUNIKASI HASIL SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

5. MENYUSUN PROGRAM TINDAK LANJUT HASIL SURVEY BUDAYA

(45)

Contoh isi PROGRAM MANAJEMEN

RESIKO 2018

1. EVALUASI RESIKO TH SEBELUMNYA ( EVALUASI RESIKO TH 2017 )

2. IDENTIFIKASI RESIKO (RISK REGISTER 2018 )

3. ANALISIS RESIKO DAN UPAYA PENGENDALIAN RESIKO

4. PENYUSUNAN FMEA 2018

 PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO

(46)

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS : AREA KLINIS

NO INDIKATOR TARGET PIC INDIKATOR KET

1

Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 Menit

Ka Instalasi rawat

Jalan IKI Dirut 2

Emergency respontime ≤ 5_menit 100 %

Ka Instalasi Gawat darurat

UU NO 44 TH 2009 pasal 29 IKI Dirut

3 _{Emergency Respon Time 2 (ERT 2)} _{≤ 120 menit} Ka Instalasi Gawat Darurat

 Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu

yangdibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito

 IKI Dirut ) 4 Kematian pasien di IGD ≤ 8 Jam _{≤ 2.5 %}

Ka Instalasi Gawat

Darurat IKI Dirut 5 Waktu Tunggu Pasien Tiba di Ruang Triage

Sampai diputuskan Rawat Inap

≤ 6 Jam Ka Instalasi IGD Manaj PS Flow 6 Waktu Tunggu Boarding Ke Rawat Inap ≤ 2 Jam Ka Instalasi IGD Manaj PS Flow

(47)

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS...

CONT

7

Kepatuhan Jam Visite Dokter

Spesialis sebelum jam 11 ≥ 85 % Ka Bid Pelayanan Medik

Kemkes sebelum jam 14.00 hrs oleh spesialis setiap hari termasuk hari libur

Dasar : UU NO 29 TH 2004, uu No 44 th 2009 , UU No 25 TH 2009 ttg pelyayanan publik

8 Kepatuhan Penggunaan

Formularium Nasional ≥ 80 % Ka Instalasi Farmasi

 Kepmenkes no 137 tahun 2016

 IKI Dirut

 Penilaian kinerja dokter

9 Penundaan operasi elektif < 5 % Ka Bidang Pelayanan

Medis Indikator Kemkes

10

Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan

Clinical Pathway ≥ 80 % Ketua Komdik

 Permenkes 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran

 Standar Akreditasi RS

 IKI Dirut

 Penilaian kinerja dokter

11

Monitoring Tidak Terpakainya

Produk Darah Yang Sudah Diorder ≤10 % Ka Bid Penunjang Medis

Indikator yang belum tercapai th sebelumnya

(48)

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS : AREAL KLINIS....

CONT

NO INDIKATOR TARGET PIC INDIKATOR Ket

12 Kelengkapan Assesmen Awal dan Ulang Nyeri

100% Ka Bid Keperawatan Standar akreditasi RS 13 Kelengkapan informed consent

penelitian 100 % Ka Bag Diklit Standar akreditasi 14 Insiden extravasasi pada pemberian

kemotherapi

≤ 5 %

(Pedoman teknis penilaian IKI Dirut

)

Ka Instalasi Kanker terpadu

 Pelayanan unggulan RS

 (Pedoman teknis penilaian IKI Dirut untu pelayanan cancer ) 15 Waktu tunggu therapi trombolitik ≤ 30 menit Ka Instalasi PJT Layanan unggulan RS

16 Respon time code blue ≤ 5 menit Ka Bid Pelayanan Medik Standar akreditasi 17

Kelengkapan Rekam Medis pada saat Open Review dan Close Review Rekam Medis

100 % Ka Tim Rekam Medis  Standar akreditasi RS

 Penilaian kinerja 18

Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi Konversi tindakan dari local/regional ke general

(49)

PENETAPAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

19 _{Waktu tunggu operasi elektif} _{≤ 48 jam} Ka Bid Pelayanan

Medis

 IKI Dirut

 Rata-rata waktusejak pasien masuk rawat inap dengan rencana operasi sd operasi

20 Waktu tunggu pelayanan

radiologi ≤ 3 Jam Ka Instalasi Radiologi

 IKI Dirut

 Waktu mulai mendaftar di loket radiologi sampai dengan

keluarnyahasil yang sudah di ekspertise

21 Waktu tunggu pelayanan

resep obat jadi ≤ 30 menit Ka Instalasi Farmasi IKI Dirut

22 Pengembalian Rekam Medik

Lengkap dalam 24 Jam > 80%

Ka Bid Pelayanan

(50)

PENETAPAN INDIKATOR MUTU AREAL KLINIS

TERKAIT PPRA

23 Kepatuhan terhadap panduan

pemberian antibiotika profilaksis

100%

Ka Tim PPRA Standar Akreditasi ( SNARS ) PPRA

24

Kuantitas Penggunaan Antibitiotika (Defined Daily Dose)

- Ka Tim PPRA

Standar Akreditasi ( SNARS ) PPRA

25 Kualitas Penggunaan Antibiotika - Ka Tim PPRA

Standar Akreditasi ( SNARS ) PPRA

(51)

NO INDIKATOR Target PIC INDIKATOR Ket

1 Kepuasan Pasien dan keluarga Indeks 3.2/ ≥

80%

Ka Bag Huk Mas  UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik

 UU No 44/ 2009 tentang RS

 Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004

 Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

 WBK

 Indikator KEMKES

2 Kepuasan pasien dan staf terhadap layanan peserta didik residen

Indeks ≥ 3 Ka Bag Diklit Standar akreditasi

3 Kepuasan Pegawai ≥ 85 % Ka Bag SDM Perjanjian kinerja tahun 2018

4 Kelengkapan berkas klaim BPJS 100% Ka IPK Prioritas RS

(52)

NO INDIKATOR Target PIC INDIKATOR Ket

5 Karyawan mendapatkan pelatihan 20

jam/tahun

≥ 80% Ka Bag SDM _ Standar akreditasi

 WBK

6 Pemanfaatan Alat CT Scan sesuai

dengan Indikasi Medis

≥ 90% Ka Radiologi Permasalahan RS y ang

belum tercapai th

sebelummnya 7 Persentase Kontrak Kerjasama Rumah

Sakit dengan Pihak ke tiga yang

dilanjutkan sudah dilakukan evaluasi .

100 % Ka Bag H uk Mas Standar akreditasi

8 Kecepatan respon terhadap komplain > 75 % Ka Bag Huk Mas  UU NO 44 th 2009 ttg Rumah Sakit

 Kemkes

 IKI Dirut 9 _{Ketepatan waktu kalibrasi alat kritis}

pada layanan unggulan

100% Ka IPPM Area Prioritas

Standar akreditasi 10 Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya

operasional (%)

65 % Ka Bag Akutansi IKI Dirut

(53)

PENETAPAN INDIKATOR MUTU

AREA SKP

NO INDIKATOR Target PICINDIKATOR Ket

1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar

akreditasi SKP 2 Persentase Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal

atau via telepon yang dilakukan TBAK dan verifikasi

dalam 1x24 jam

100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar

akreditasi SKP

3 Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Oleh

Petugas Kesehatan Pada Saat Handover 100 % Ka TKPRS

Permenkes no 11 th 2017 , Standar

akreditasi SKP

4 Waktu lapor Hasil tes kritis Laboratorium < 30 menit 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar akreditasi SKP

5 Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert dan Lasa Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit

Perawatan Pasien

100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar akreditasi SKP

6 Kepatuhan Penyimpanan Obat-Obat Berisiko Tinggi (High Alert)

100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar akreditasi SKP

(54)

PENETAPAN INDIKATOR MUTU

AREA SKP

NO INDIKATOR Target PICINDIKATOR Ket

7 Persentasi Pelaksanaan Prosedur Marking Site 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar akreditasi SKP

8 Persentase pelaksanaan time out di dalam dan

diluar kamar operasi

100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 ,

Standar akreditasi SKP 9 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

≥ 85 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar akreditasi SKP 10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh

100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 ,

(55)

PENGUKURAN

TREND INSIDEN

MONITORING AREA _NO _Pengukuran

1. Reaksi Transfusi Yang Sudah

Dikonfirmasi, Jika Sesuai Untuk Rumah Sakit

1 Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah

2. Kejadian serius akibat efek samping obat, jike sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

2 Insiden serius akibat efek samping obat

3. Kesalahan pengobatan yang

signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

3 Insiden Kesalahan penggunaan Obat (medication error)

termasuk kesalahan peresepan , kesalahan dispensing ,

kesalahan pemberian (sentinel, KTD, KNC dan KTC) 4. Perbedaan besar antara diagnosis

pra-operasi dan pasca-operasi

(56)

PENETAPAN INDIKATOR MUTU

TREND INSIDEN

MONITORING AREA NO Pengukuran 5. Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam

5 Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan

General Anasthesi 6. Efek samping atau pola efek samping selama dan

pemakaian anestesi

6 KTD semua efek samping pemakaian anastesi

7. Kejadian Wabah Penyakit Menular 7 Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat

Tinggal

8. Kejadian-kejadian lain 8 insiden KTD akibat pemakaian alat re_–use

9 Insiden Pasien jiwa melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal/mengalami kejadian serius

10. Insiden dekubitus

11. Insiden DVT

12. Insiden Cidera akibat restrain

13. Insiden Infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialysis (IADP_– PPI)

(57)

PENETAPAN INDIKATOR MUTU

PPI

NO INDIKATOR Target

1 Infeksi daerah operasi (IDO) _{≤ 1.5 %}

2 Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine

≤ 4.7 ‰

3 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) _{≤ 5.8 ‰}

4 Infeksi Luka Infus _{≤ 1,5%}

5 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) _{≤ 5 ‰}

6 Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) saat melaksanakan tugas

100% 7 Infeksi oleh mikroorganisme virulensi tinggi Methicillin Resistant

Staphylococcus Aureus (MRSA) < 20%

8 Identifikasi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (Emerging

(58)

-PENETAPAN INDIKATOR MUTU

5 AREA PRIORITAS CLINICAL PATHWAY

Adapun CP yang dipantau pada tahun 2018 yang berdasarkan lima (5)

area prioritas yaitu:

1. CKR dan EDH (Konservatif)

2. Penanganan konservatif KPD pre term

3. Stroke Hemoragik (non operatif)

4. Ablasi pada AVNRT, AVRT, Atrial Takikardi, Atrial Fibrilasi, PVC, VT,

Junctional Takikardi

5. Ca ovarium

Audit clinical pathway dilakukan oleh komite medik, komite keperawatan dan komite penunjang yang bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan dokter, perawat dan ahli gizi serta

varian/outcome untuk dianalisis temasuk analisis terkait dampak ( biaya /finansial , SDM dan dampak lainnya )

(59)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

PDSA, Plan-Do-Study-Act

Adalah model pemecahan masalah , terdiri dari empat tahapan yang digunakan untuk memperbaiki proses atau melakukan perubahan Pada waktu mulai melakukan PDSA, ada 3 pertanyaan yang muncul : 1.Apa yang ingin kita capai?

2. Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang dilakukan adalah sebuah upaya perbaikan

3. Perubahan apa yang bisa kita buat yang akan menghasilkan upaya perbaikan?

PDSA:

 Disusun oleh Ka Bag/Kabid (Manajemen), Ka Instalasi , Ka Unit dan PIC indikator

(60)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 1: PLAN

A. Bentuk Tim



Susun tim yang memiliki pengetahuan tentang masalah atau

peluang perbaikan



Pertimbangkan kekuatan yang dimiliki masing masing

anggota tim

–

carilah staf yang berpikiran maju dan mau

bekerja keras



Setelah memilih tim, identifikasi peran dan tanggung jawab

(61)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 1: Plan… cont

B. Susun rancangan pernyataan tujuan

1.Apa yang ingin kita capai?

2. Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang dilakukan adalah sebuah upaya perbaikan

3. Perubahan apa yang bisa kita buat yang akan menghasilkan upaya perbaikan?

(62)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

Lakukan Brainstorming dengan seluruh tim…..

Mulai dengan beberapa pertanyaan :

•_{Apa yang kita lakukan sekarang ?}

• _{Bagaimana kita melakukannya?}

•_{Apa langkah utama proses ini ?} • _{Siapa saja yang terlibat ?}

•_{Apa yang mereka lakukan?}

•_{Apa yang sudah dilakukan dan berjalan baik?} •_{Apa yang bisa dilakukan menjadi lebih baik}

C. Jelaskan konteks dan proses sekarang

• _{Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk proses sekarang}

•_{Apakah ada variasi dalam cara melakukan proses yang dilakukan}

(63)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

D. Jelaskan/identifikasi masalah

 Tuliskan masalah atau issue untuk merangkum dengan jelas konsensus

tim anda mengenai masalah

misalnya : Kesalahan pemberian Obat

 Jika tim menemukan beberapa masalah. Lakukan prioritas masalah

dengan memberikan justifikasi mengapa tim memilih masalah ini yang akan dilakukan upaya perbaikan

(64)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

E. Identifikasi Penyebab dan Alternatif

Identifikasi penyebab masalah yang muncul dengan mengunakan diagram Tulang ikan /fish bones

(65)

Diagram Tulang Ikan

MAN METHODE

Penyakit penyerta Ban ak kom likasi

Tidak konsisten penyediaan sarana dan

prasarana

Prolong antibiotika dan sedasi

Hasil pemantauan sarana dan prasarana s er in k os on

Re-intubasi Prolong intubasi Penyapihan sulit Belum adaSPO dan

pedoman

Pengunjung masuk lebih dari satu orang

Kurang informasi pada pengunjung pasien dan

peserta didik

Insiden VAP

Tidak optimalnya tehnik dan frekwensi oral care

Kurangnya kesadaran dan

pemahaman petugas

Petugas menangani lebih dari satu pasien dengan intervensi yang

tinggi

Rasio petugas dan pasien tidak

seimbang

ENVIRONMENT MATHERIALS

Belum ada SPO control cuff

Tidak tersedia cuff pressure

MACHINE

Peserta didik yang sering berganti Pembersihan ruangan tidak maksimal Kurang pemahaman tehnik Kurang maintaeneance Suhu dan kelembanan tidak stabil Perburukan kondisi

Kurang patuh dalam kebersihan tangan

Rutinitas kerja Oral care, aseptic tehnik, mobilisasi dan perbaikan posisi belum maksimal

(66)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)



Rencanakan perubahan dengan baik, dengan cara mempelajari

proses, area mana yang akan diperbaiki, apa ukuran keberhasilannya,

bagaimana disain perbaikan, (what,who,when, how , and where ),

dan tentukan cara mengukur keberhasilannya( data apa yang

diperlukan ),kapan proses perbaikan selesai



Melaksanakan rencana yang telah disusun.



Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf

lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan

orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan

lengkap rencana yang akan dilaksanakan

F. Plan

(67)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

 Implementasikan rencana yang telah di susun

 Jangan lupa untuk mengumpulkan data /indikator untuk membantu kita dalam evaluasi keberhasilan

(68)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

•_{Apakah rencana perbaikan kita berhasil ? Berapa persen keberhasilannya}

•_{Apakah rencana dan tindakan kita sebanding dengan investasi yang dikeluarkan ?} • _{Bagaimana trendnya .... ??? membaik?}

FASE 3: STUDY

 Data yang sudah dikumpulkan dilakukan analisis

 Analisis dilakukan bisa mengunakan control chart atau line chart

(69)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 4: ACT Reflect on Plan and Outcomes

 Jika tim menentukan rencananya berhasil ..buatkan standarisasi berupa kebijakan, panduan atau SPO

 sewaktu waktu kembali ke fase 1: Plan untuk melakukan evaluasi proses apa yang kita bisa tingkatkan menjadi lebih baik

(70)

MONITORING DAN SUPERVISI PMKP (PMKP 4, 5, 6, 7)

Rumah Sakit dan Unit Kerja wajib melakukan monitoring dan supervisi program PMKP terkait dengan progress pengumpulan data dan analisis data sesuai yang di rencanakan (bukti

Supervisi) terdiri dari :

 Instrumen monev dan supervisi yang dibuat dalam bentuk cek list

 Susun jadwal supervisi

 L akukan supervisi sesuai jadwal

 Buat laporan supervisi di Unit kerja (@Triwulan)

 Rapat tentang hasil supervisi , setiap triwulan

 contoh Form supervisi :

(71)

KESIMPULAN

PEDOMAN PMKP DI REVIEW SETIAP TAHUN DI REVISI SETIAP 3 TAHUN

PROGRAM MUTU PMKP RUMAH SAKIT DISUSUN OLEH RUMAH SAKIT DI MOTORI OLEH UPM, PROGRAM MUTU UNIT KERJA DISUSUN OLEH KA INSTALASI/KA BAG/KA BID/KETUA KOMITE SETIAP TAHUN

RS WAJIB MEMILIKI SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI ON LINE

KA INSTALASI/KA BAG/KA BID MELAKUKAN SUPERVISI PROGRES PENGUMPULAN DATA SECARA BERKALA

SEMUA STAF WAJIB MENDAPATKAN PELATIHAN PMKP (EXTERNAL DAN INTERNAL) SESUAI KETENTUAN

(72)

Bagaimana memastikan PMKP sudah berjalan di Unit Kerja ??

Unit kerja mempunyai pedoman mutu

Unit kerja mempunyai program mutu di unit kerjanya , mempunyai pedoman pelayayan dan pedoman pengorganisasian

Mempunyai penetapan prioritas resiko di RS dan di Unit kerjanya

Mempunyai daftar risiko serta paham betul terkait pengelolaan resiko untuk menurunkan risiko ke level yang paling rendah

Pastikan seluruh staf termasuk peserta didik memiliki pemahaman terhadap indikator prioritas masing masing unint kerja paling tidak meliputi nama indikator ,alasan pemilihan indikator , capaian , analisis akar masalah , rencana tindak lanjut serta pastikan metodelogi dan ukuran sample ( lakukan rapat mutu reguler setiap bulan , lakukan edukasi staf )

Pastikan ketersediaan kamus indikator prioritas

(73)

Bagaimana memastikan PMKP sudah berjalan di Unit Kerja ??...

Cont

Pastikan seluruh indikator menggunkan data bencmarking( internal , eksternal , literatur )

Buat grafik performance boarddi setiap unit kerja

Pimpinan dan staf memahami kapan validasi akan dilakukan dan bagaiman prosedurnya

Pastikan ada daftar KNC ( 5- 10 besar KNC ) di masing masing unit kerja

Staf paham terkait kapan sebuah KTD digolongkan menjadi sentinel ?? Dan bagaimana tindak lanjutnya

Staf memahami daftar insiden yang wajib dilaporkan

Melakukan FMEA serta melakukan RE- DESIGN System

Pastikan ada bukti pelatihan mutu untuk Pimpinan (penanggung jawab mutu ), koordinator mutu , PIC pengumpul data serta seluruh staf sesuai dengan peran mereka masing masing

Membuat analisis dampak sebagai upaya perbaikan terhadap efisiensi SDM dan biaya , obat/ penunjang lainnya

(74)

DAFTAR PUSTAKA

1. Sutoto, 2017, Standar Nasional Akreditasi Rumah sakit Edisi 1, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)

2. Joint Commission International, 2017, Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital including Academic Medical Centre Hospital