PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS PMKP RS PANTI NIRMALA No STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU PENANGGUN G JAWAB
KETERANGAN
1 PMKP 1
EP3 Ada laporan program PMKP ke pemilik
Laporan bulanan dan laporan tahunan direksi ke yayasan Rumah sakit memuat :
Pelayanan RS SDM
Mutu dan keselematan pasien RS
Keuangan
Angklet kepuasan pasien
Pemilik mengetahui laporan program PMKP Sudah dilaksanakan sejak tahun 2008
Direksi Sudah berjalan dengan baik.
2 PMKP 1.1
EP 2 -5 Perbaikan program PMKP
a-d : revisi / pengelompokan ulang indikator mutu RS Panti
Adanya revisi indiktor mutu a-d : revisi indikator Tim PMKP Sudah terlaksana.
a. 10 area klinis b. 9 area manajemen c. 6 sasaran
keselamatan pasien d. Standar pelayanan
minimal di unit kerja
Nirmala RSPN mutu selesai
April 2013
e. Evaluasi kontrak Tim PMKP melakukan penilaian mutu layanan manajerial terhadap institusi yang akan melakukan kerja sama dengan RS Panti Nirmala. Berkoordinasi dengan bagian Humas dan Pelayanan Pelanggan Tim PMKP memberikan masukan evaluasi mutu terhadap institusi yang akan melakukan kerja sama dengan RS Panti Nirmala. Per Juni 2013 setiap Perjanjian Kerjasama institusi mendapat pertimbangan mutu dari Tim PMKP Tim PMKP Humas dan Pelayanan Pelanggan - Sudah membuat/m enyususn formulir pemantauan mutu rekanan. - sudah mulai diisi sesuai dengan mutu rekanan.
f. Penilaian kinerja - Monitoring kinerja unit : melalui sensus harian / bulanan indikator mutu unit - Monitoring kinerja perorangan
Terlaksananya sensus harian indikator mutu unit Indikator mutu unit sudah terlaksana Tim PMKP PSDM - form sudah dibuat dan dilaksanakan evaluasi temuan mutu terhadap
: memberikan review penilaian kinerja individu terkait dengan hasil temuan data mutu dan keselamatan pasien untuk penilaian individu : setiap ada pengangkatan karyawan tetap dan kenaikan golongan, ada evaluasi kinerja dari tim PMKP review penilaian kinerja individu mulai Desember 2013 Tim PMKP Tim KPS yang terkait dengan penilaian kinerja pada bulan desember 2013. g. Implementasi dan monitoring clinical pathway
Clinical pathway (7 kasus ) sudah berjalan di RSPN sejak April 2012. Ada evaluasi Clinical pathway dan diteruskan ke komite medis RS
Terlaksananya implementasi Clinical pathway dan evaluasinya Sudah dilaksanakan sejak April 2012
Tim PMKP Sudah berjalan dan tahun ini sudah menjadi 10 kasus Clinical pathway, sudah ada evaluasi dan tindak lanjut. h. Monitoring program PPI
Indikator Mutu RS sudah memuat monitoring PPI : ILO, IADPf, ISK (akibat kateter), dekubitus, sepsis, VAP.
Ada monitoring mutu PPI Sudah dilaksanakan di sensus harian Tim PMKP Tim PPI Sudah berjalan.
indikator mutu
i. Pemantauan IKP Pemantauan IKP dilaksanakan melalui laporan sensus bulanan / laporan KPC, dan laporan insiden. Terlaksanya sensus KPC, Laporan insiden dan analisanya Sudah dilaksanakan sejak th 2008 Tim PMKP Sudah berjalan.
j. Manajemen resiko Manajemen resiko : melakukan grading resiko di unit kerja RS.
Terlaksananya grading resiko unit kerja September 2013 Tim PMKP Sudah terlaksana dan akan dibuat laporan dalam bentuk grafik. k. Analisa proaktif terhadap resiko
HFMEA : sudah dilakukan. Akan dibuat HVA, ICRA
Tersusunnya HFMEA, HVA, ICRA 1x / tahun Tim PMKP Tim PPI l. Monitoring program kesehatan dan keselamatan staf
Dilakukan pemeriksaan berkala seluruh karyawan RS 1x dalam 1 tahun Terlaksananya pemeriksaan kesehatan berkala untuk karyawan Sudah dilaksanakan Tim K3 Sudah terlaksana 3 PMKP 1.3
keselamatan pasien sasaran keselamatan pasien diolah dengan menggunakan software program analisa
/ software analisa data program analisa data di RSPN untuk pengolahan indikator mutu, termasuk data sensus SKP 4 PMKP 1.4 EP 3 Meningkatkan komunikasi kemajuan penerapan sasaran keselamatan pasien
Hasil pencapaian sasaran keselamatan pasien disampaikan di rapat koordinasi dan buletin RS
Ka Unit dan staf mengetahui hasil pencapaian sasaran keselamatan pasien
Sudah berjalan Tim PMKP Sudah berjalan
5 PMKP 1.5
EP 1-3 Diklat PMKP diikuti oleh pimpinan RS, tim PMKP,termasuk
pengumpul data
Diklat PMKP yang diikuti oleh pimpinan RS / instalasi, dan seluruh karyawan RSPN Terlaksananya diklat PMKP bagi karyawan RSPN Sudah berjalan Tim PMKP Bagian diklat PSDM - Sudah melaksanaka n diklat PMKP bagi semua karyawan.
Pelatih Mempunyai kompetensi
Materi sesuai uraian tugas
Tim PMKP mengikuti pelatihan eksternal mengenai mutu rumah sakit Materi diklat PMKP disesuaikan dengan kebutuhan unit Tim PMKP mengikuti pelatihan / Workshop eksternal PMKP Adanya rancangan materi yang akan diberikan kepada unit Tim PMKP mengikuti workshop mutu Februari 2013 Sudah terlaksana - Tim sudah mengikuti work shop PMKP. - Sudah terlaksana untuk non medis pelaporan insiden. - Untuk Medis pelaporan insiden,peng isian Clinical pathway,pen gisian Indikator Mutu, pemantauan / survelent infeksi. 6 PMKP 2.1
EP 2 Clinical pathway disusun Rumah sakit memilih topik clinical Tersusunnya 5 topik clinical Tim PMKP - sampai dengan
mengikuti ketentuan sesuai dengan maksud dan tujuan
pathway, menyusun berdasar PPK, 5 topik / tahun clinical pathway RS pathway / tahun tahun 2013 kasus Clinical pathway sudah ada 10 kasus. EP 3 Meningkatkan implementasi clinical pathway
Sosialisasi dan evaluasi berkala clinical pathway kepada dokter DPJP dan perawat ruangan.
Topik clinical pathway masuk sebagai materi diklat mutu
Clinical pathway terisi dengan lengkap dan benar terlaksanaya diklat internal mutu April 2013 Tim PMKP Komite Medis - Belum terlaksana secara maksimal. - Materi IHTsudah memuat tentang kasus Clinical pathway EP 4 Meningkatkan analisa
audit sehingga dapat diketahui bahwa clinical pathway telah mengurangi varian
Hasil rekap dan evaluasi clinical pathway diteruskan ke komite medis sebagai bahan pertimbangan pelaksanaan audit medis Terlaksanya disposisi laporan dan evaluasi clinical Desember 2013 Tim PMKP Komite Medis
pathway ke komite medis Hasil rekap dan evaluasi clinical pathway menjadi dasar audit medis 7 PMKP 3.1 EP 2 Hasil penilaian 5 indikator kunci area klinis dilaporkan dari Tim PMKP ke Direktur, Direktur ke Pemilik / yayasan
Ada laporan hasil evaluasi 5 indikator kunci dari tim PMKP ke Direktur
Ada laporan hasil evaluasi 5 indikator kunci dari Direktur ke Yayasan Terlaksananya pelaporan 5 indikator kunci ke Direktur dan Yayasan RS Januari 2014 Direksi Tim PMKP
EP 6 Data penilaian klinis dipergunakan untuk evaluasi terhadap efektivitas dari
Hasil rekap data 5 indikator kunci digunakan sebagai bahan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
Adanya evaluasi dari usaha peningkatan mutu 5 Sudah dilaksanakan evaluasi 5 indikator Tim PMKP
peningkatan indikator kunci kunci RSPN 8 PMKP 3.2
EP 1 Indikator area manajerial agar ditetapkan secara resmi
Penyusunan 9 indikator area manajemen Adanya revisi indikator mutu RS dengan memasukkan indikator manajemen secara resmi Terlaksanany a indikator area manjemen mulai Mei 2013 Tim PMKP Sudah dilakukan revisi tentang pedoman indicator mutu dan semua rekomendasi sudah dicantumkan pada pedoman indicator mutu sesuai dengan kondisi di RSPN. EP 2 Pemilihan indikator agar
menggunakan evidence based
Pemilihan indikator manajemen disesuaikan dengan kondisi atau permasalahan yang sering timbul di RS Tersusunnya indikator manajemen yang dapat menggambarkan permasalahan manajemen yang sering terjadi di RS Terlaksananya indikator area manjemen mulai Mei 2013 Tim PMKP - Sudah terlaksana.
EP 4 Agar profil / kamus indikator dibuat
Setiap indikator area manajemen yang dibuat dilengkapi dengan profil / kamus indikator
Adanya profil / kamus indikator Terlaksananya indikator area manjemen mulai Mei 2013 Tim PMKP Sudah terlaksana EP 5 Data penilaian manajemen dipergunakan untuk evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
Hasil rekap sensus indikator area manjemen dievaluasi untuk melihat tren peningkatan mutu area manajemen Adanya evaluasi indikator area manjemen Terlaksananya indikator area manjemen mulai Juni 2013 Tim PMKP 9 PMKP 3.3
EP 3 Data penilaian indikator sasaran keselamatan pasien dipergunakan untuk evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
Hasil rekap indikator sasaran keselamatan pasien dievaluasi untuk melihat tren peningkatan mutu sasaran keselamatan pasien
Adanya evaluasi indikator area manjemen Sudah ada evaluasi dan tren indikator keselamatan pasien Tim PMKP 10 PMKP 4
dipertajam dengan menggunakan metode statistik
digunakan untuk mempermudah pembacaan hasilm analisa
tersaji dalam bentuk tabel dan grafik
data akan dibuat per 3 bulan
EP 4 Ada laporan hasil analisa data secara berjenjang sesuai ketentuan
Hasil analisa dan evaluasi diteruskan kepada kepala bidang dan/ atau unit terkait
Unit terkait mengetahui hasil analisa dan evaluasi mutu. Juli 2013 Tim PMKP 11 PMKP 4.2 EP 2 Data dibandingkan dengan RS lain
Data indikator mutu ada yang dibandingkan dengan RS lain yang sejenis Adanya perbandingan data dengan RS lain Sudah dilakukan perbandingan data 2011 dan 2012dengan RS Husada Jakarta, RS Telogorejo Semarang, dan RS dr Oen surakarta Tim PMKP Sudah terlaksana 12 PMKP 5
EP 3 Data yang harus divalidasi harus ditetapkan
Penetapan data indikator area klinis yang harus divalidasi
Kebijakan PMKP memuat data area klinis yang harus divalidasi
Mei 2013 Tim PMKP Sudah terlaksana
13 PMKP 5.1
EP 2 Hasil evaluasi data yang akan disampaikan ke publik
Data yang akan disampaikan ke publik harus divalidasi terlebih dahulu Data yang disampaikan ke publik telah tervalidasi Sudah dilaksanakan sebelum data mutu masuk ke website RS Tim PMKP Sudah terlaksana
14. PMKP 6 Hasil RCA agar dibuatkan Rencana Tindak Lanjutnya dan dimonitoring
implementasinya
Hasil RCA diterapkan dalam pelayanan RS dan dimonitoring
Ada tindak lanjut dari kesimpulan RCA dan dilaksanakan. Dari 2 hasil RCA RSPN sudah dilaksanakan berupa perubahan SPO pemeriksaan radio kontras dan aturan Tim PMKP Sudah dilaksanakan.
pengambilan darah dari PMI 15 PMKP 7
EP 7 RS agar menetapkan kejadian lainnya yang harus dianalisis
Menetapkan kejadian KTD yang harus dianalisis Ada daftar KTD yang harus dianalisa jika terjadi Sudah ditetapkan oleh RS kejadian Sentinel yang harus dilaporkan, ada di buku pedoman PMKP
Tim PMKP Sudah ada.
16 PMKP 8
EP 2 Agar ditetapkan jenis kejadian apa saja yang harus dilaporkan sebagai KNC
Menetapkan jenis KNC yang harus dilaporkan
Ada dafatar KNC Sudah ditetapkan oleh RS
Tim PMKP Sudah
