Panduan Indikator Mutu PMKP

(1)

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

NOMOR : ………

TENTANG

PANDUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

MENIMBANG

: a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban member

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,

dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga

standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai

acuan dalam melayani pasien.

c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar

keselamatan pasien.

d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator

Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagai

(2)

MENGINGAT

:

landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang

bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah

sakit.

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan Direktur

tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah

Sunan Kalijaga

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit,

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992

tentang Pokok-Pokok Kesehatan,

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit,

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK

(3)

MENETAPKAN

KESATU

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

:

M E M U T U S K A N :

Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan

Kalijaga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan

ini.

Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,

monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu

dan keselamatan pasien.

Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga

dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.

Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Demak

Tanggal : 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA

KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM

NIP. 19590820 1986 12 2 001

(4)

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

NOMOR :

TANGGAL :

PANDUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KELIJAGA KABUPATEN DEMAK

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah

sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan

yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang

tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman

dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan

keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.

Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan

menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:

1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan

pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan

teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang

bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur

(5)

dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan

penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen

(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang

penting.

3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang

terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen

tersebut.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat

inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar

danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri

sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang

telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar

ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan

memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit,

tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output

yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan

mengukurkinerja rumah sakit secara nyata.

Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah

Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI)

edisike 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan

Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang

(6)

ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian

dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi.

Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang

rumahsakit,

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah

Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan

yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang

sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat,

Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes

Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta

PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta

sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of

MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan

pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau

seluruhlapisan masyarakat.

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah

sakitdisusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator

muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan.

Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung

dantingkat kecanggihan.Indikator ini merupakan indikator minimal yang

seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sunan Kalijaga dapat seperti

yangdiharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Sunan

(7)

Kalijaga.Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sunan

Kalijaga dalammelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam

buku panduanini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu,

langkah-langkahpelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

B. Tujuan

1. Tujuan umum :

Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS

terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD

Sunan Kalijaga.

2. Tujuan khusus :

a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang

diperlukan tiap-tiap unit RS.

b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran

indicator mutu.

c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui

keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

BAB II

(8)

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan

ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan

untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek

dalam pelaksanaan indikator mutu.

A. Indikator

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan

denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang

digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4

(empat) kriteria:

a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek

yang akandinilai.

b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama

pada saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang

akan datang.

c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak

perlubanyak.

d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.

B. Mutu

C. Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau

distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu

rumah sakit yangtelah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

D. Indikator Mutu

Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi

mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap

perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/

kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap

besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk

(9)

menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di

rumah sakit.

E. Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit

meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,

implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,

publikasi, monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit

dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan

indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit.

F. Indikator Mutu Unit

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai

upayapeningkatan mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan

evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama

terlaksana sesuaidengan yang diharapkan.

G. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu

kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung

dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan

klinis).

H. Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari

suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan

dengan

proses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan,

pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk

mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti

melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa

tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan, sementara efisien berarti

(10)

bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai

dengan jadwal/ target.

I. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu

atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit

dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk

meningkatkan keselamatan pasien.

J. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure

Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau

kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang

berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of

Measure.

Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka

pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah

baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien

jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera.

K. Kamus Profil Indikator

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit,

didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,

nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber

data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan

indikator mutu.

L. Dimensi Mutu

Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu

pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan

kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan

antar manusiaberdasarkan WHO.

(11)

M. Definisi Operasional

Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.

N. Frekuensi Pengumpulan Data

Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.

O. Periode Analisa

Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja

yangdikumpulkan.

P. Numerator/ Pembilang

Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.

Q. Denumerator/ Penyebut

Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.

R. Sumber Data

Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian

yangberhubungan langsung dengan persoalan.

S. Standar/ Target

Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan

danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik

rumah sakit.

Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat,

nilaiatau mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari

berbagaisumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan

tren yangmenuju kebaikan.

T. Populasi

Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai

kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari

kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

U. Sample

(12)

BAB III

RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:

1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.

2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan

(13)

3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu

utama, 5 indikator Indikator International library)

2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama

3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu

utama

4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator

5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama

hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data

dan analisa data (Luwiharsi, 2013)

6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari

31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan

21 judul indikator mutu unit.

C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah

sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,

implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,

publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit

dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan

indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan

rincian sebagai berikut:

INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR AREA KLINIS

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR

1 Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap

2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin(DR)

3 Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto. 4 Prosedur bedah Kejadian Kematian di meja operasi 5 Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium

(14)

obat lainnya

6 Kesalahan medikasi (Medication

error) dan KNC

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

7 Anestesi dan penggunaan sedasi

Kejadian Reaksi anestesi 8 penggunaan darah dan

produk darah

Kejadian reaksi tranfusi 9 Ketersediaan, isi, dan

penggunaan catatan medis

Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan

10 Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus

11 Riset klinis Penggunaan Inform Concent Pada Setiap Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit

6 Indikator International library 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI 2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada

pasien ashma anak selama dirawat 3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring

stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit.

4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit.

5. Angka pasien Jatuh dengan cidera

II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU

1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD

2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Kelengkapan laporan HIV

3 Manajemen resiko Dilakukan FMEA setahun sekali 4 Manajemen penggunaan

sumberdaya

Utilitasi ruang VIP A 5 Harapan dan kepuasan

pasien dan keluarga

Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan 6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat Kepuasan Karyawan

7 Demografi pasien dan diagnosisklinis

Laporan 10 besar penyakit

8 Manajemen keuangan Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir

(15)

9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan Rumah Sakit

III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas 2 Peningkatan komunikasi

yangefektif

Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui telepon dengan TBK

3 Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert 4 Kepastian tepat lokasi, tepat

prosedur, tepat pasien operasi

Tidak adanya kejadian salah tindakan saat operasi.

5 Pengurangan resiko infeksi terkaitpelayaan kesehatan

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene 6 Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap

INDIKATOR MUTU UNIT

1 Gawat Darurat 1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat

2 Rawat Jalan 1. Waktu tunggu di rawat jalan 3 Rawat Inap 1. Jam Visite Dokter Spesialis

4 Bedah Sentral 1. Kejadian Kematian di meja operasi 5 Persalinan dan Perinatalogi 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

yang diakibatkan preeklamsi/eklamsia 6 Intensif 1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke

Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama< 72 Jam

7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 8 Laboratorium Patologi Klinik 1. Waktu tunggu interpretasi hasil

laboratorim darah rutin(DR) 9 Rehabilitasi Medik 1. Kepuasan pelanggan.

10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan

11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan

kepada pasien

12 Tranfusi Darah 1. Kejadian reaksi tranfusi

(16)

datang ke RS pada setiap unit pelayanan 14 Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x

24 jam setelah selesai pelayanan 15 Pengelolaan limbah 1. Baku mutu limbah cair

16 Administrasi dan

Management

1. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

17 Ambulance / kereta jenazah 1. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit 18 Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time) pelayanan

pemulasaraan jenazah 19 Pelayanan pemeliharaan

sarana rumah sakit

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

20 Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang 21 Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi ( PPI )

1. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih

D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan,

definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator,

denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih)

E. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:

1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek

yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh

peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,

2007:90)

2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh

populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil

menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan

dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada

(17)

penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan

menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan

informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka

sampelnya lebih bermanfaat.

3. Menentukan jumlah sample

a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,

b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati

bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat

melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di

website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis

maupun lisan.

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan

ataudalam waktu yang telah ditentukan.

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.

I. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam

rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan

carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang

digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang

diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal

rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai

dengan keadaan senyatanya.

(18)

Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample

validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9

sample, maka100% dijadikan sample validasi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh

petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi.

2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun

eksternal

3. Validasi data dilakukan saat:

a.

Implementasi pengukuran proses baru

b.

Publikasi data

c.

Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan

d.

Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak

diketahui

e.

Sumber dan subyek pengumpulan data berubah

4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang

diambiloleh orang kedua.

5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa

terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan.

6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada

perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data

ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut:

Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan

100%.

Dengan rumus akurasi :

Jumlah Temuan

_____________ X 100%

Total Sampel

7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %

8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action,

kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action

(19)

dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data

mencapai >90%.

9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan

pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit.

10.Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai

dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut

yang ditentukanoleh Direktur.

11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan

menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat

pimpinan.

12.Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada

DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan

validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit

memastikanreliabilitas data.

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan

indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa

laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang

ditetapkan.

Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.

1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan

2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan

3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun

L. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai

target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan

keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.

M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan

(20)

Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan

indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan

direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai

indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

N. Bench Marking Internal / Eksternal

Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu

yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau

melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka

dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya.

Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk

peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak

internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan

mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data:

1. Di dalam RS/trend

2. Dengan RS lain

3. Dengan standar

4. Dengan best practice

Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.

1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada

area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.

Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA

adalah:

a.Indikator sasaran mutunya sama

b.Unitnya setipe pada RSUD Sunan Kalijaga

c.Jenis layanan setipe

d.Periode frekuensi pengukuran data sama

2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau

prosesdengan antara satu atau lebih organisasi.

Penentuan Partner Benchmarking:

a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C

b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah

sakit

(21)

d. Jenis pasien yang dilayani

e. Ukuran organisasi

f. Lokasi geografis

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya

sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis

(RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan

tetapmemperhatikan siklus PDCA.

Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:

Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru

Do

: lakukan trial selama 3 (tiga) bulan

Cek

: cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.

Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses

kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu

tersebut.

O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading

DanSosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan

Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar

unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang

telahdidapat.

P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan

pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu

sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan

telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk

penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih

rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008).

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan

masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi

peningkatan kualitaskinerja program/proyek

(22)

Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu

siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do,

Study, Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan

rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana

kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan

berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang

diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam

peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:

2. Design

Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam

suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai

perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di RSUD Sunan Kalijaga,

3. Meassure

Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses

meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan

keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan

sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut

menggunakan internal database

4. Assess

Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian

dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan

SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data

yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga

(23)

dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat

diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.

5. Improvement

Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat

memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan

pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.

6. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus

monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang

berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat

memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai

dengan pedoman yang ada.

Q. Pelaporan Ke Direksi

Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah

direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1

(satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu

dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi

setiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir

pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.

(24)

TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD SUNAN KALIJAGA Instalasi :

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis

Numerator Denumerator Formula

Sumber Data (inklusi dan eksklusi)

Standar

Penanggungjawab

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan

pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat

jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk,

high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai

kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.

(25)

Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil

indikator.

Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan

laporan.

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD SUNAN KALIJAGA Instalasi/Unit :

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis

Numerator Denumerator Formula

Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Disiapkan Oleh : (instalasi/unit RS) Diperiksa oleh: (Komite Mutu) Disetujui/ditunda/ ditolak (oleh direktur) Nama Jabatan Tanda Tangan

C. Profil Indikator Mutu Utama

I. AREA KLINIS

1. Asesmen pasien

1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap

(26)

Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis dalam

memeriksa dan membuat asesmen awal yang menjalani rawat inap

Definisi Operasional Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam ≥ 80%

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam Denumerator Total pasien rawat inap dalam 1 bulan

Rekam Medis

Standar ≥ 80%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Pelayanan laboratorium

2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR)

Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim

darah rutin (DR)

Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi

hasil Laboratorium rawat inap

Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja dengan waktu tunggu mulai processing sample sampai pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR) direalisasi < 3 jam sejumlah 100%

Numerator Jumlah sample survey pemeriksaan lab DR rawat inap di jam kerja mulai dari proses sample sampai pembacaan hasil direalisasi <3 jam

Denumerator Total sample survey pemeriksaan lab DR yang dalam 1 bulan

Buku ekspedisi Laboratorium

Standar 100%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic

3.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

(27)

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu pasien rawat inap di jam kerja mulai pengambilan foto thorax sampai dibaca oleh dokter radiologi <3 jam sejumlah 100%

Numerator Jumlah pemeriksaan foto thoraxpasien rawat inap di jam kerja mulai dari proses sampai pembacaan hasil direalisasi <3 jam

Denumerator Total survey pemeriksaan foto thorax rawat inap di jam kerjadalam 1 bulan

Buku Ekspedisi Instalasi Radiologi

Standar 100%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi

4. Prosedur bedah

4.1. Kejadian kematian di meja operasi

Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dananestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi elektif berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun pembedahan

Numerator Jumlah Pasien meninggal selama operasi berlangsung

Denumerator jumlah total pasien operasi Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Laporan operasi dan laporan anestesi

Standar ≤ 1%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi

(28)

pasien

Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap dengan penulisan obat sesuai dengan obat –obat dalam formularium RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥ 80%

Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang sesuai dengan formularium RS

Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Resep dokter

Standar ≥ 80 %

Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

6.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Judul Indikator Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan keselamatan pelayanan obat kepada pasien

Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca dan tidak terkonfirmasi kurang dari 10%

Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak terbaca dan terkonfirmasi

Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Resep dokter

Standar ≥ 80 %

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

7.1. Kejadian Reaksi Anestesi

Judul Indikator Kejadian Reaksi anestesi

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena reaksi anestesi umum dan regional

Definisi Operasional Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada operasi berupa reaksi anafilaktik, anafilaktoid, dan hipertermia maligna pada anestesi umum dan regional

(29)

Numerator Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada anestesi umum dan regional

Denumerator Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan regional

Lembar monitoring anestesi

Standar ≤ 1%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif

8. Penggunaan darah dan produk darah 8.1. Kejadian Reaksi Tranfusi

Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank darah

Definisi Operasional Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah.

Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan

Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam bulan tersebut

Survey

Standar ≤ 0,01%

Penanggungjawab Kepala Unit Bank Darah

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

9.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja

setelah selesai pelayanan

Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan

(30)

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis

Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yg meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume pasien pulang sejumlah 80%.

Numerator Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai Pelayanan

Denumerator Jumlah rekam medis yang menjadi sample Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Survey

Standar ≥ 80%

Penanggungjawab Kepala Seksi Rekam Medis

10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan 10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus

Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus

Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis setelah diinfus sejumlah <30 %

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah di infus

Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 (satu) bulan

Data PPI

Standar <30%

Penanggungjawab Komite PPI

11. Riset klinik

11.1. Penggunaan informed consent pada setiap pasien yang dilakukan

penelitian di rumah sakit

(31)

Judul Indikator Penggunaan Informed Consent Pada Setiap Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya penggunaan inform concent pada

setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS Definisi Operasional Penggunaan inform consent pada setiap pasien

yang dilakukan penelitian di rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakityang diberikan informed consent

Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit

survey, Rekam medik

Standar 100%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Diklat

12.Indikator International library

12.1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit

pada pasien AMI

Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI

Dimensi Mutu Proses

Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kegawat daruratan pada pasien dengan serangan jantung

Definisi Operasional Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah ≥ 75 %

Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang

datang di rumah sakit Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Rekam medik

Standar ≥ 75 %

(32)

12.2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama

dirawat

Judul Indikator Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam penatalaksanaan pasien ashma pada anak

Definisi Operasional Jumlah pasien ashma pada anak yang masuk ke instalasi gawat darurat yang membutuhkan rawat inap dan mendapatkan Relievers (pelega) dalam 1 bulan

Numerator Jumlah pasien ashma pada anak yang mendapatkan Relievers (pelega) dalam 1 bulan

Denumerator Jumlah pasien ashma pada anak dalam 1 bulan Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Rekam medik

Standar ≥ 80%

Penanggungjawab Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.3Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih

selama perawatan di rumah sakit

Judul Indikator Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium Dua Atau Lebih Selama Perawatan Di Rumah Sakit

Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi

Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit

Definisi Operasional Jumlah Ulcus dicubitus stadium 2 (dua) atau lebih yang didapat selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat surveilan PPI sejumlah <5%

Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih yang didapat selama perawatan di rumah sakit Denumerator Total pasien yang dirawat di rumah sakit

(33)

eksklusi)

Standar < 5%

12.4. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam keselamatan pasien

Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan rumah sakit adalah ≤5%

Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera Denumerator Jumlah seluruh pasien

Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi pasien jatuh

Standar ≤5%

Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera

Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam keselamatan pasien

Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar selama perawatan di rumah sakit adalah ≤2%

Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih

Denumerator Jumlah seluruh pasien Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi pasien jatuh

Standar ≤2%

(34)

II. AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien

1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi

IGD

Judul Indikator Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD

Tujuan Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam

menangani pasien yang membutuhkan resusitasi di IGD

Definisi Operasional Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD tersedia ≥80%

Numerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tersedia

Denumerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang harus tersedia

Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di ruang resusitasi IGD

Standar ≥80%

Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan

2.1. Kelengkapan Laporan HIV

Judul Indikator Kelengkapan Laporan HIV

Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan Tujuan Kepastian penegakan diagnosis HIV/AIDS

Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien HIV/AIDS yang berobat di rumah sakit

(35)

dilaporkan

Denumerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang diperiksa Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Check list/ survei rekam medis

Standar ≥90%

Penanggungjawab Tim VCT

3. Manajemen Resiko

3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali

Judul Indikator Dilakukan FMEA setahun sekali

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien Definisi Operasional Dilakukannya FMEA setahun sekali

Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun

Periode Analisis 1 tahun

Numerator Denumerator

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Standar 1 kali setahun

Penanggungjawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

4.1. Tingkat Hunian ruang VIP A

Judul Indikator Tingkat hunian ruang VIP A Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas

Tujuan Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang VIP A Definisi Operasional Jumlah angka Tingkat hunian ruang VIP A ≥80 % Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Numerator Jumlah ruang perawatan VIP A yang terisi Denumerator Jumlah seluruh ruang perawatan VIP A Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Sensus harian

Standar ≥80 %

Penanggungjawab Kepala Ruang VIP A

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

(36)

Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang mampu memuaskan para pelanggan

Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah sakit di Rawat inap

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat inap yang di survey

Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei (minimal n=50)

Survey

Standar ≥80 %

Penanggungjawab Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik

6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan

Judul Indikator

Tingkat Kepuasan Karyawan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan manajemen yang mampu memuaskan para karyawan

Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap pelayanan yang diberikan oleh manajemen

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan karyawan yang di survey

Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal n=50)dalam periode 1 bulan

Survey

Standar ≥ 80 %

Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.

(37)

8. Manajemen keuangan

8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien

Rawat Inap di kasir

Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir

Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam memberikan rincian biaya pasien (cetak billing) rawat inap <2 jam sejumlah ≥ 80%

Numerator Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam Denumerator Jumlah billing pasien seluruhnya

Survey, Register Rincian Biaya

Standar ≥ 80%

Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien

dan staf.

9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

Judul Indikator EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

Tujuan Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke keamanan pasien dari infeksi

Definisi Operasional Jumlah karyawan Rumah Sakit yang sudah mendapatkan pelatihan hand hygine dan dilakukan edukasi hand hygine ulang setiap 3 bulan sekali adalah ≥95%

(38)

Numerator Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan hand hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3 bulan sekali

Denumerator Jumlah seluruh karyawan

Data PPI

Standar ≥ 80%

III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien

1.1 Pasien terpasang gelang identitas

Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas

Tujuan Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien sehingga dapat menghindari kesalahan dalam memberikan pelayanan kesehatan selama perawatan di Rumah Sakit

Definisi Operasional Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang identitas (nama dan Nomor CM) saat sampai di ruang rawat inap, sejumlah 100 %

Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di ruang rawat inap

Denumerator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap

Sumber Data Survey

Standar 100%

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan

TBK

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui telepon dengan TBK

Dimensi Mutu Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab

(39)

Definisi Operasional Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada pelaporan TBK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam minimal ≥ 80 %

Numerator Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis oleh DPJP

Denumerator Total jumlah pelaporan TBK Sumber Data Rekam medis rawat inap

Standar ≥ 80%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat Inap

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

3.1. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM)

Judul Indikator Ketepatan penyimpanan obat high alert Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat

Tujuan Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert Medication (HAM)

Definisi Operasional Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai ruang rawat inap, sesuai dengan standar prosedur operasional penyimpanan HAM sebesar ≥95% Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Numerator Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai diruang rawat inap

Denumerator Jumlah total HAM di ruangrawat inap Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Check list penyimpanan HAM

Standar ≥95%

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Indikator Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dankesesuian tindakan operasi dengan rencana yang telahditetapkan sesuai diagnosa

(40)

kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan 0%

Numerator jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi

Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari ruangan

Standar 0 (nol)

5. Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

5.1. Angka kepatuhan hand hygiene

Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman dan aman bagi pasien

Definisi Operasional Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh sampel yangmelakukan cuci tangan setelah kontak dengan pasien sesuai standarWHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥85%

Numerator Σ perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan cuci tangan setelahkontak dengan pasien sesuai standar WHO di ruang perawatan

Denumerator Σ seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang dijadikan sample

Form check list cuci tangan

Standar >85%

6. Pengurangan resiko jatuh

6.1. Kelengkapan Pengisian form assesment rsiko jatuh di rawat

inap

(41)

jatuh di rawat inap

Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat

Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh Definisi Operasional Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh

dengan menggunakan form assesment risiko jatuh sebesar ≥ 85%

Numerator Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang terisi lengkap dan benar

Denumerator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam bulan tersebut

Rekam medis

Standar ≥ 85%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat Inap

D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat

Judul Indikator Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat Dimensi Mutu Kenyamanan, cepat, tepat

Tujuan Tergambarnya kepuasan pelayanan pasien gawat darurat

Definisi Operasional Jumlah pasien gawat darurat yang puas terhadap pelayanan Instalasi Gawat Darurat dibandingkan dengan jumlah pasien Instalasi Gawat Darurat sebesar ≥70%

Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas dalam survey Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Survey

Standar ≥70%

(42)

II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu tunggu di Rawat Jalan Dimensi Mutu Kenyamanan, cepat, tepat

Tujuan Tergambarnya kecepatan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan poliklinik ≤60 menit

Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan poliklinik kurang dari 60 menit dibandingkan dengan jumlah pasien poliklinik sebesar ≥70%

Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan poliklinik kurang dari 60 menit

Denumerator Jumlah pasien poliklinik yang disurvey dalam bulan tersebut

Survey

Standar ≥70%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

III. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Jam Visite Dokter Spesialis Dimensi Mutu Kenyamanan, cepat, tepat

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktuvisite dokter spesialis dalam memberikan pelayanan rawat di jam kerja. Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter

spesialis di jam kerja dibandingkan dengan jumlah pasien sebesar ≥ 80%

Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter spesialis di jam kerja

Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam bulan tersebut

(43)

Survey

Standar ≥ 80%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Ruang Rawat Inap,

IV. BEDAH SENTRAL

1. Kejadian Kematian di Meja Operasi

Judul Indikator Kejadian Kematian di Meja Operasi Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya keselamatan dan efektifitas pelayanan bedah sentraldalam memberikan pelayanan bedah.

Definisi Operasional Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dibandingkan dengan jumlah pasien yang dioperasi adalah ≤ 1%

Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam 1 bulan

Denumerator jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Data Rekam Medik

Standar ≤ 1%

V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

1. Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/

eklamsia

Judul Indikator Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan Preeklamsia/eklamsia

Tujuan Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan Persalinan dan Perinatologi dalam memberikan pelayanan persalinan pasien preeklamsia/eklamsia.

(44)

Definisi Operasional Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan karena preeklamsia/eklamsia adalah ≤ 5%

Numerator Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan karena preeklamsia/eklamsia

Denumerator Jumlah pasien saat melahirkan dengan preeklamsia/eklamsia

Data Rekam Medik

Standar ≤ 5%

VI. PELAYANAN INTENSIF

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus

Yang Sama< 72 Jam

Judul Indikator Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam

Dimensi Mutu Efektifitas

Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif. Definisi Operasional Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif

dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

Data Rekam Medik

Standar ≤ 3%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Intensif dan Kepala Ruang Rawat Intensif,