PENYUSUNAN PROGRAM PMKP

(1)

Luwiharsih

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENYUSUNAN

PROGRAM

PENINGKATAN

MUTU DAN

(2)

KEPEMIMPINA

N DAN

PERENCANAA

N

Standar PMKP.1.1.

Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2. Program PMKP berlaku di seluruh RS  Program Mutu/Quality Plan

3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematikdr Luwi - PMKP 14 Jan dalam PMKP2

KEPEMIMPINAN DAN

PERENCANAAN

(3)

1.

Identifikasi

kegiatan

2.

Rencana kegiatan

3.

Pencatatan

&

Pelaporan

4.

Monitoring

&

Evaluasi

(4)

IDENTIFIKASI

(5)

(6)

d r Lu w i - P M K P 1 4 J a n 6 PELAKSANAAN PMKP 1.1 PELAKSANAAN PMKP 1.1

PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality

Plan

PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality Plan BENTUK KOMITE/TIM PMKP BENTUK KOMITE/TIM PMKP PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2 PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2

SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP

HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF (PUBLIKASI

DATA)

PMKP 1.4

HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF (PUBLIKASI

DATA)

PMKP 1.4

 PERLU BANTUAN

TEKNOLOGI (PMKP 1.3)

 DIKLAT MUTU 

Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)

 _PERLU _BANTUAN

TEKNOLOGI (PMKP 1.3)

 DIKLAT MUTU 

Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)

(7)



RANCANGAN PROSES

KLINIS

DAN MANAJERIAL

(PMKP 2)



RANCANGAN PROSES

KLINIS

DAN MANAJERIAL

(PMKP 2)

dr Luwi - PMKP 14 Jan

7 PEDOMAN/PANDUAN PMKP

PEDOMAN/PANDUAN PMKP

5 CLINICAL PATHWAY  Dx/penyakit atau prosedur

tindakan

5 CLINICAL PATHWAY  Dx/penyakit atau prosedur

tindakan

 _{DESIGN MUTU}

 _{CLINICAL PATHWAY}  _{DESIGN MUTU}

 _{CLINICAL PATHWAY}

(8)

luwi 13 februari 2013

RANCANGAN PROSES KLINIS &

MANAJERIAL

RANCANGAN PROSES KLINIS &

MANAJERIAL

Lima Clinical Pathway

(Prosedur tindakan or penyakit)

Lima Clinical Pathway

(Prosedur tindakan or penyakit)

Ada proses penyusunan

Implementasi di Rekam Medis

Telah dilakukan audit CP  varian berkurang

Telah dilakukan audit CP  varian berkurang

PMKP

2.1

(9)

9

PEMILIHAN INDIKATOR

DAN PENGUMPULAN DATA

PEMILIHAN INDIKATOR

DAN PENGUMPULAN DATA

INDIKATO R KLINIS 

11 AREA KLINIS PMKP 3.1

EP 1

INDIKATO R KLINIS 

11 AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1 INDIKATOR INTERNATI ONAL LIBRARY/ JCI PMKP 3.1 EP 2 INDIKATOR INTERNATI ONAL LIBRARY/ JCI PMKP 3.1 EP 2 INDIKATO R S.K.P PMKP 3.3 INDIKATO R S.K.P PMKP 3.3 INDIKATOR MANAJERIAL

 9 AREA MANAJERIAL

PMKP 3.2

INDIKATOR MANAJERIAL

 9 AREA MANAJERIAL

PMKP 3.2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

(10)

INDIKATOR KLINIS

10 PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA PENGUMPULAN DATA ANALISIS DATA VALIDASI DATA VALIDASI DATA • _METODE STATISTIK Tetapkan frekuen sinya DIBANDINGKAN • _Didlm RS/tren

• _{Dng rs lain} • _{Dng standar} • _{Dng praktik}

terbaik

INFORMASI

(11)

indikator-luwi

11

INDIKATOR

MANAJERIAL

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA Tetapkan

frekuensiny a

PMKP 4

PMKP 4.1

(12)

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA

PENILAIAN

SENTINE

L

SENTINE

L

KNC

KTD

RCA

INVESTIGA SI SEDERHA NA INVESTIGA SI SEDERHA NA MERAH & KUNING MERAH & KUNING RISK GRADING RISK

GRADING

BIRU &

(13)

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

PMKP 9.

PMKP tercapai & dipertahankan

PMKP 10.

Kegiatan PMKP dilakukan utk area

prioritas sebagaima na yg ditetapkan pimpinan RS  Lihat PMKP 1.2

PMKP 9.

PMKP tercapai & dipertahankan

PMKP 10.

Kegiatan PMKP dilakukan utk area

prioritas sebagaima na yg ditetapkan pimpinan RS  Lihat PMKP 1.2

PM

K

(14)

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko  FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut

14

(15)

 _{Penyusunan kebijakan}

perencanaan, penetapan prioritas, pelaksanaan,

monitoring, publikasi/informasi PMKP, pencatatan & pelaporan program PMKP (PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4)

 _{Diklat PMKP}

 _{Design mutu  penyusunan}

pedoman PMKP

 _{Clinical pathway}  _{Indikator klinis}

 _{Indikator manajemen}

 _{Indikator Sasaran Keselamatan}

Pasien

 _{Insiden KP}

 _{Penyusunan Panduan Risk}

Manajemen

 _FMEA

 _{Dokumentasi hasil kegiatan dan}

pelaporan

IDENTIFIKA

SI

(16)

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Standar TKP. 1

 _{Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola}

digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan

Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan &

mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama  Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat.

2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut  uraian tugas

3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. 

Ketentuan Penilaian kinerja RS, Dir RS & para manajer

4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/

pengelolaan (badan pengelola) pimpinan  hasil laporan kinerja

(17)

Standar TKP.3.3.1.

Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program PMKP RS.

Elemen Penilaian TKP.3.3.1.

1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari

program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6)  program PMKP

2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan

keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)  hasil

analisis

3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak

memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

(18)

KEPEMIMPINAN RUMAH

SAKIT

Standar TKP.3.4.

 _{Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya}

sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

Elemen Penilaian TKP.3.4.

1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu  program diklat mutu utk pimp,sertifikat-2

2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) 

program mutu unit kerja

3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11,

KPS.14, dan KPS.17)

(19)

Standar TKP.5.5.

Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan

Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut 

Program mutu Instalasi /unit kerja  lihat PMKP 1.2

2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan

3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan

4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan

5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS. laporan mutu unit kerja

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN

(20)

 _{Penilaian kinerja para}

pimpinan RS

 _{Penilaian kinerja RS}

 _{Program PMKP unit kerja}  _{Evaluasi kinerja tenaga}

profesi

 _{Penilaian kinerja staf}  _{Evaluasi kontrak &}

perjanjian lainnya

 _{Laporan mutu unit kerja}  _{Diklat PMKP untuk para}

pimpinan

IDENTIFIKA

SI

(21)

Standar KPS 11

Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis

Elemen Penilaian

1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan

dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setiap tahun. (Lihat juga PMKP 1.1 EP 1)

2. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan RS

3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan literatur kedokteran.

4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan

kesimpulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 & TKP 3.5 EP 3)

5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf

medis dan file lainnya yang relevan.

(22)

tenaga keperawatan

Standar KPS 14

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.

Elemen Penilaian KPS 14

1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)

2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas

peningkatan mutu.

3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.

(23)

STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

Standar KPS 17

RS memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan professional berpartisipasi dlm aktifitas peningkatan mutu RS

Elemen Penilaian KPS 17

1.Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga PMKP 1.1, EP 1)

2.Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas

peningkatan mutu.

3.Informasi yang sesuai dari proses review

didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal tersebut.

(24)

_{Evaluasi praktik profesional}

staf medis

_{Evaluasi partisipasi &}

kinerja perawat dalam program PMKP

_{Evaluasi partisipasi &}

kinerja tenaga kesehatan profesional lainnya dalam progarm PMKP

IDENTIFIKA

SI

(25)

INTEGR

ASI

PROGRA

M

DENGAN

PMKP

Standar PPI.10

 _{Proses pengendalian dan pencegahan}

infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Elemen Penilaian PPI.10.

1. Kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien

rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)

2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian

infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu

dan keselamatan pasien rumah sakit

LUWI-PPI 25JAN 2012

(26)

INTEGRA

SI

PROGRA

M

DENGAN

PMKP

Standar PPI 10.4.

 _{Rumah sakit membandingkan angka}

kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.

Elemen Penilaian PPI 10.4.

1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain

melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

LUWI-PPI 25JAN 2012

(27)

_{Intergasi kegiatan PMKP}

– PPI

_{Integrasi analisa data}

IDENTIFIKA

SI

(28)

 _{Clinical Pathway}

 _{Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran}

keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

 _{Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen,}

FMEA)

 _{Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para}

Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

 _{Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya}  _{Diklat PMKP}

 _{Program PMKP di unit kerja}  _{Pencatatan & pelaporan}

 _{Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP}

(29)

CLINICAL PATHWAY



Penyusunan Panduan Clinical

Pathway



Pemilihan 5 area prioritas



Penyusunan Panduan Praktik

Klinis, Clinical Pathway dan atau

protokol klinis

(30)

INDIKATOR MUTU RS

 _{Pemilihan indikator mutu}

- klinis

- manajemen

- sasaran keselamatan pasien - kegiatan prioritas (PMKP 1.2) - unit kerja

 _{Penyusunan profil/kamus indikator}

 _{Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,}

analisa, validasi data dan desiminasi/publikasi data.

 _{Edukasi PIC pengumpul data}

 _{Pencatatan (sensus harian), pelaporan,}

(31)

KESELAMATAN PASIEN

_{Penyusunan sistem pencatatan dan}

pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)

_{Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD}

dan KNC

_{Analisa Risk Grading dan FMEA}

_{Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk}

Manajemen

(32)

PENILAIAN KINERJA

_{Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja} o _{Penilaian kinerja RS}

o Penilaian kinerja Direktur RS

o Penilaian kinerja unit kerja

o _{Penilaian kinerja para pimpinan RS}

o Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis

o Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya

o Penilaian kinerja staf

(33)

EVALUASI KONTRAK &

PERJANJIAN LAINNYA



Penyusunan Panduan kontrak dan

perjanjian lainnya



Monitoring kontrak dan perjanjian

(34)

PROGRAM DIKLAT PMKP

(Internal & eksternal)

_Direksi

_{Para Pimpinan RS}

_{Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS}

(35)

PENCATATAN, PELAPORAN DAN

MONEV PROGRAM PMKP



Pencatatan harian data

indikator mutu



Rekapitulasi bulanan



Analisa



Rencana Tindak Lanjut.



Monev kegiatan secara

(36)

UNIT KERJA

Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS

_{Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective}

_{Pencatatan & pelaporan sasaran mutu}

_{Pencatatan & pelaporan indikator mutu}

Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP

_{Penilaian kinerja individu/staf  tenaga profesi}

dan non profesi

(37)



Program PMKP RS



Program PMKP unit kerja di RS

(38)

SISTEMATIKA PROGRAM

PMKP

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

(39)

(40)

PROGRAM PMKP RUMAH

SAKIT

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS

Khusus

- meningkatkan mutu pelayanan klinis - meningkatkan mutu manajemen

(41)

PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

 _{Clinical Pathway}

 _{Indikator Mutu (klinis, Manajemen,}

Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

 _{Keselamatan Pasien (IKP, Risk}

Manajemen, FMEA)

 _{Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para}

Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

 _{Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya}  _{Diklat PMKP}

 _{Program PMKP di unit kerja}  _{Pencatatan & pelaporan}

(42)

PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT

5. Cara melaksanakan kegiatan :

 dengan menggunakan metode siklus PDSA

ACT _PLAN

DO STUD

(43)

PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT

6. Sasaran :

- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

(44)

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan program PMKP RS

(45)

PROGRAM PMKP

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan

(46)

(47)

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan

Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja

Khusus

- meningkatkan mutu pelayanan klinis

- meningkatkan mutu manajemen

- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

(48)

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

 _{Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar}

pelayanan minimal)

 _{Pencatatan & pelaporan}

o indikator mutu unit kerja,

o _{indikator mutu area klinis} o _{sasaran keselamatan pasien} o _{Insiden keselamatan pasien}

o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)

 _{Penilaian kinerja staf}

(49)

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

5. Cara melaksanakan kegiatan :

 dengan menggunakan metode siklus PDSA

ACT _PLAN

DO STUD

(50)

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

6.

Sasaran :

- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan

(51)

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan program PMKP unit

kerja

(52)

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan

(53)