RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KABUPATEN KAPUAS LAPORAN PROGRAM DAN EVALUASI PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

(1)

2017

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

KABUPATEN KAPUAS

LAPORAN PROGRAM DAN

EVALUASI PMKP

(2)

2

Kata Pengantar

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya penyusunan Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2017 ini dapat disusun dan diselesaikan tepat waktu sehingga dapat dilaporkan kepada pemilik rumah sakit umum daerah dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data, penggunaan data secara efektif dapat dilakukan secara evidence-based praktek klinik dan evidence-based management, berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk semua hal yang diinginkan. Jadi rumah sakit memilih proses dan hasil out come praktik klinik dan manajemen yang harus dinilai atau diukur dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit memiliki peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan pasien membentuk budaya organisasi rumah sakit dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan berupa Standar Pelayanan Minimal dan pencapaiannya sesuai indikator yang dipergunakan di setiap unit pelayanan di Rumah Sakit dr. H. Soemarno Sosroadmodjo Kapuas.

Dengan tersusunnya Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini, kami mengucapkan terima kasih kepada tim yang telah membantu terselesaikannya laporan ini sehingga dapat dipergunakan untuk pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Penyusun

(3)

3

LAPORAN PROGRAM KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.Pelayanan Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit.

Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr H. Soemarno Sosroatmodjo sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan.

II. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSUD dr H. Soemarno Sosroatmodjo dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.

III. TUJUAN

● Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program ● Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program

● Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya

● Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

(4)

4

IV. Kegiatan

1. Mengumpulkan Data a. Indikator Area Klinis

b. Indikator Area Management c. Sasaran Keselamatan Pasien d. Kejadian Tidak Diharapkan 2. Clinical Pathway

3. Panduan Praktik Klinik

4. Pengelolaan Risiko Insiden Keselamatan Pasien 5. RCA Pasien Jatuh

6. RCA Sentinel Event 7. HFMEA

V. Pelaksanaan Kegiatan 1. Pengumpulan Data

a. Indikator Area Klinis (IAK)

No Indikator

1 Angka Perawatan Ulang

2 Bayi Baru Lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap 3 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

4 Infeksi Daerah Operasi 5 Infeksi Saluran Kemih (ISK)

6 Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai 7 Insiden Kesalahan Setting Ventilator

8 Insiden Vagal Reflex pada pemasangan ET 9 Kejadian Decubitus selama masa perawatan 10 Kejadian Pasien Jatuh

11 Kejadian reaksi transfusi

12 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir 13 Kelengkapan Asesmen Medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat

inap

14 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi 15 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan 16 Kesalahan diit pasien

17 Keterlambatan operasi section caesarea 18 Keterlambatan penyediaan darah

19 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr 20 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

21 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien

22 Ketidaktepatan identifikasi pasien

23 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

(5)

5 25 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu

24 jam sejak datang ke rumah sakit 26 Pasien pulang atas permintaan sendiri

27 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS

28 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit

29 Pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama < 72 jam 30 Penolakan ekspertise

31 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (VAP) 32 Sepsis

33 Sisa makan siang non diit 34 Tidak melaporkan hasil kritis

b. Indikator Area Manajemen (IAM)

No Indikator Standar Capaian

1 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) 1 x 24 Jam 7 Jam 2 Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD 0 Tidak ada data 3 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 2 x 24 Jam 4 x 24 Jam 4 Keterlambatan respon time genset 5 detik 5 menit

5 Linen hilang 0 Tidak ada data

6 Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium 0% 100% 7 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 0% 100% 8 Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat

Inap

0% 100%

9 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

1 x 24 Jam 3 x 24 Jam 10 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik

barang / bahan

0 Tidak ada data

11 Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit

0 Tidak ada data

c. Sasaran Keselamatan Pasien

Kode Indikator

Area Indikator Nama Indikator

ISKP 1 Identifikasi pasien secara benar

Kepatuhan pencantuman 2 identitas (nama dan tanggal lahir) pada gelang pasien hemodialisa rawat jalan

ISKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif

Kepatuhan petugas medis dalam melaporkan nilai kritis ke DPJP dengan teknik TBaK

ISKP 3 Peningkatan

keamanan obat yang perlu diwaspadai

Kepatuhan pelabelan dan

penyimpanan obat KCl injeksi dan NaCl 3% di ruangan

(6)

6 ISKP 4 Kepastian tepat lokasi,

tepat prosedur, tepat pasien operasi

Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah ISKP 5 Pengurangan risiko

infeksi terkait pelayanan kesehatan

Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah standar WHO dan five moment

ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh

Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi jatuh dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

.

VI. Evaluasi Capaian Indikator Area Klinis, Indikator Area Maanagement dan Sasaran Keselamatan Pasien RSUD dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas

IAK 1. Kelengkapan Assesment Medis

Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap

dalam waktu 24 jam

Plan Do Study Action

Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%

Komite Medik, Case manager dan

Kepala Ruangan menghimbau Dokter

IGD dan DPJP melengkapi diagnosis

awal medis dalam waktu 24 jam

Didapati triwulan kedua paling tinggi ketidaklengkapan asessmen dalam 24 jam

1. Supervisi ruang rawat inap

2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 3. Penyampaian hasil

capaian oleh panitia mutu ke direktur 487 1253 1044 4 33 14 0 200 400 600 800 1000 1200 1400

TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah

pasien masuk rawat inap

(7)

7

IAK 2. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Rawat Jalan

Mengupayakan hasil tunggu pelayanan laboratorium <140 Menit

Kepala ruang,Case manager maupun kepala instalasi senantiasa mengingatkan petugas laboraturium untuk melaporkan hasil LAB kurang dari 140 menit

Capaian target dalam 3 bulan terakhir jauh dari standar yaitu 1129 menit

Identifikasi penyebab target yang tidak memenuhi standar, evaluasi dan monitoring ketat Perlu adanya perbaikan alat dan system dilaboratorium 1638 1145 ₁₁₂₉ 140 140 140 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

(8)

8 IAK 3. Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen

Mengupayakan waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto ≤ 3 jam (180 menit) 1. Petugas radiologi melakukan pemeriksaan radiologi sesuai SOP 2. Supervisi kepala instalasi terhadap kepatuhan SOP 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik berkoordinasi dengan IPSRS

Pada triwulan 1,2,3 menunjukkan angka capaian jauh di bawah standar yaitu kurang dari 180 menit

1. Mempertahankan capaian

2. Membuat indikator baru

14.87 15.5 14 180 180 180 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Foto

(9)

9

IAK 4 Surgical Ceklist

Mengupayakan Surgical Checklist 100%

1. Sosialisasi form surgical check list pada rapat rutin komite medik 2. Monitoring form

surgical check list pada semua pasien operasi

Capaian angka sampai triwulan 3

1. Sosialisasi form

surgical check list pada rapat rutin komite medik

2. Monitoring form

surgical check list pada semua pasien operasi

100 100 100 0 0 0 0 20 40 60 80 100 120

SURGICAL CEKLIST PER TRIWULAN

(10)

10

IAK 5. Penulisan Resep

Mengupayakan pemberian obat

trombolitik pada semua pasien pulang

1. Edukasi pasien untuk konsumsi obat tepat waktu sesuai jadwal dan dosis 2. Edukasi keluarga untuk mengawasi pemakaian obat dan ketersediaan obat Capaian angka sampai triwulan 3 Monitoring angka pemberian obat kepada seluruh pasien yang memakai obat trombolitik

3475 4331 2903 9074 8034 6334 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000

PENULISAN RESEP OBAT TROMBOLITIK

(11)

11

Mengupayakan capaian target 100%

1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan komite medik 2. Himbauan ketua komite medik dalam setiap pertemuan rutin

Pada triwulan 1, 2 dan 3 terdapat 92x penulisan resep di luar formularium

1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan komite medik

2. Himbauan ketua komiite medik dalam setiap pertemuan rutin 3. Memberikan teguran kepada DPJP yang menuliskan resep di luar formularium 17 51 24 0 10 20 30 40 50 60

PENULISAN RESEP OBAT NON FORMULARIUM

(12)

12

Mengupayakan minimal pemakaian antibiotik sesuai dengan diagnosa dan indikasi disesuaikan dengan pola kuman dan antibiotik yang resisten

1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi antara PPRA dan para klinisi 2. Himbauan pemberian antibiotik atas indikasi disesuaikan dengan pola kuman dan

antibiotik yang resisten

Pada triwulan 1,2 dan 3 belum mencerminkan pemberian antibiotik sesuai dengan pola kuman yang resisten

1. Dilakukan pemeriksaan gram untuk penentuan antibiotik

2. Dikomunikasikannya pemberian antibiotik dengan tim PPRA

IAK 6

Tidak ada data

IAK 7

Tidak ada data

0 5160 8444 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

JUMLAH PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RAWAT INAP

(13)

13

IAK 8. Reaksi Transfusi Darah

IAK 9. Kelengkapan Berkas

1 ₀ ₀ 27 77 57 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Kejadian reaksi transfusi

YA TIDAK 67.08 51.74 63.71 32.92 48.26 36.29 68.26 51.31 70.41 31.74 48.69 29.59 0 10 20 30 40 50 60 70 80

ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN BERKAS

BEDAH DAN NON BEDAH REKAM MEDIS PER

TRIWULAN

(14)

14

Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%

Komite Medik, Case manager dan

Kepala Ruangan menghimbau Dokter IGD dan DPJP

melengkapi diagnosis awal medis dalam waktu 24 jam BAIK Bedah dan non bedah

Capaian angka bedah ti triwulan 2 tertinggi sebesar 46,69 walaupun terjadi penurunan di triwulan ke 3 sebesar 29,29 1. Rekam medik Supervisi ke ruang rawat inap untuk melakukan evaluasi rutin 2. Melakukan rapat koordinasi mengenai kelengkapan berkas secara terus menerus. 3. Melaporkan hasil capaian oleh panitia mutu ke direktur IAK 10 Phlebitis 7.4 7.04 5.7 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Angka Phlebitis

(15)

15

Mengupayakan tidak ada kejadian Phlebitis 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP pemasangan infuse 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing 5. Penggantian infuse tiap 3 hari 6. Usulan memperbaiki penerangan di UGD Angka Phlebitis menurun walaupun belum signifikan 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP pemasangan infuse 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan

iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan

jam pada dressing 5. Penggantian infuse tiap

3 hari

6. Usulan memperbaiki penerangan di UGD 7. Mengusulkan siring fum

dan mengganti infus set dengan tri way

IAK 11 Penelitian Klinis Tidak Ada Data

(16)

16

JCI Library IAK

Evaluasi Indiakator Area Managemen (IAM)

IAM 1 Ketersediaan Obat Sesuai Formularium

2 2 0 227 649 621 0 100 200 300 400 500 600 700

Kejadian pasien jatuh

YA TIDAK 80% 20% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Ketersediaan Tidak Tersedia

2017

(17)

17

Ketersediaan obat akibat kekosongan di BPF diakibatkan keterlambatan pembayaran

sehingga vendor tidak mengirim obat

Melakukan koordinasi ke BPF dan PBJS

Kekosongan obat 20% 1. Koordinasi dengan direktur dan keuangan untuk mengatasi kekosongan obat 2. Koordinasi dengan DPJP untuk menggunakan obat yang tersedia di formularium 3. Koordinasi dengan pembayaran BPJS

IAM 2 Ketepatan Waktu Laporan

Melakukan pendataan pelaporan di semua unit dan menentukan pengumpulan data laporan paling lambat tanggal 5 setiap bulan

Memasukan laporan kepada kepala unit tepat waktu

Tercapai 100% Mempertahankan

ketepatan waktu pelaporan

100% 100% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Waktu Laporan

(18)

18

IAM 3 Kalibrasi Alat Medis

1. Mengupayakan perencanaan peralatan di semua unit di kalibrasi per triwulan 2. Menyediakan pembiayaan kalibrasi alat secara terstruktur 1. Mengaktifkan perawatan peralatan di semua unit 2. Mendata peralatan yang harus di kalibrasi Masih rendahnya angka peralatan yang dikalibrasi

Melakukan kalibrasi untuk seluruh peralatan medis di semua unit per triwulan

63 27 0 10 20 30 40 50 60 70

Jumlah jenis alat Jumlah Alat di Kalibrasi

Tahun 2017

(19)

19

IAM 4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya Tidak ada data

IAM 5 Angka Kebutuhan Linen rawat inap di RSUD dr. H. Soemarno S, Oktober 2017

Melakukan pendataan di semua ruangan oleh linen dan

bekerjasama dengan sanitasi dan PPI

Linen melakukan pendataan yang real untuk semua unit

Belum tersedianya data

Melakukan kalibrasi untuk seluruh peralatan medis di semua unit per triwulan

200 180 27 51 89 23 205 107 56 147 80 99 419 9 206 187 70 101 106 51 217 126 73 205 154 105 419 9 6 7 43 50 17 28 ₁₂ 19 17 58 74 6 ₀ ₀ 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 JUMLAH BAIK RUSAK

(20)

20

IAM 6 Harapan dan kepuasan staf Tidak ada data

IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

IAM 8 Cost Recovery

52 24 19 16 16 11 9 8 7 5 0 10 20 30 40 50 60 DIARE PNEUMONIA DIABETES MELLITUS CHF SNH TB PARU DHF CKD HERNIA ASTHMA

10 Besar Penyakit Rawat Inap bulan Oktober 2017

Jumlah 67% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% September

Cost Recovery

Capaian Standar

(21)

21

Mengupayakan capaian target Cost Recovery sebesar 40 % 1. Meningkatkan kinerja pelayanan 2. Meningkatkan kinerja pegawai 3. Meningkatkan promosi rumah sakit 4. Pelatihan service excellent 5. Meningkatkan kompetensi pegawai 6. Melengkapi jenis pelayanan 7. Melengkapi sarana dan prasarana jenis pelayanan

Capaian target Cost Recovery Kumulatif sampai dengan bulan September sebesar 67%

1. Mempertahankan capaian

2. Meningkatkan standar capaian target menjadi 50%

3. Melakukan efisiensi pembiayaan di semua unit rumah sakit 4. Melakukan

penambahan tempat tidur untuk menaikan pendapatan

Evaluasi Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1 Identifikasi Gelang Pasien

88% 98% 100% 82% 84% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100% 102%

Angka

(22)

22 ISKP 2 Kepatuhan Petugas Medis melaporkan Nilai Kritis

ISKP 3 Kepatuhan Pelabelan Tidak ada data

3 5 7 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Oktober Nopember

Laporan Nilai Kritis

(23)

23 ISKP 4 Kepastian prosedur

ISKP 5 Cuci Tangan

PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN TENAKES BERDASARKAN

KESEMPATAN CUCI TANGAN PADA BULAN MARET 2017

No Moment

Kepatuhan terhadap Moment

1 Sebelum Kontak Px 74%

2 Sebelum Tind. Aseptik 91%

3 Setelah kontak Px 84%

4

Setelah kontak cairan

tubuh 97%

5 setelah kontak lingk 73% 6

sebelum/sesudah srg

tangan 58%

Kepatuhan Cuci tangan 78%

92.7 82.2 87.8 7.3 17.8 12.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Site Marking

(24)

24 PERBANDINGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RUANGAN MARET 2017

No Ruangan Kepatuhan Cuci Tangan 1 cempaka 96% 2 Perinatologi 82% 3 ICU 72% 4 IGD 17% 5 Kenanga 61% 6 ponek 100% 7 Hemodialisa 61% 8 Dahlia 100% 9 Isolasi 98% 10 Anggrek 67% 11 Mawar 75% Sebelum Kontak Px Sebelum Tind. Aseptik Setelah kontak Px Setelah kontak cairan tubuh setelah kontak lingk sebelum/s esudah srg tangan Kepatuhan Cuci tangan KEPATUHAN 74% 91% 84% 97% 73% 58% 78% 74% 91% 84% 97% 73% 58% 78% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% A xi s Ti tle

KEPATUHAN CUCI TANGAN TENAKES

BERDASARKAN MOMENT CUCI TANGAN

(25)

25

Keterangan : Dari data grafik diatas di dapatkan hasil kepatuhan cuci tangan tertinggi

ada diruang ponek dan dahlia 100%.dan terendah di Igd. Dari hasil monitoring masih banyak perawat dan dokter yang menggunakan cincin pada saat melakukan pelayanan.

PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN PROFESI TENAKES TERHADAP FIVE MOMENT MARET 2017

No Moment Cuci Tangan Dokter Sp Dokter Umum Perawat/ Bidan Akper Ahli Gizi Admin CS 1 Sebelum Kontak Px 88% 5% 81% 100% 100% 0% 2 Sebelum Tind. Aseptik 100% 0% 92% 100% 3 Setelah kontak Px 88% 14% 93% 100% 100% 100% 4

tubuh 100% 100% 96% 100% 100%

5 setelah kontak lingk 86% 9% 69% 100% 100% 100% 89% 6 sebelum/sesudah srg tangan 80% 0% 60% 100% 7 Rata-rata Kepatuhan 88% 13% 82% 100% 100% 100% 90% 96% 82% 72% 17% 61% 100% 61% 100% 98% 67% 75% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

(26)

26

Keterangan : Dari tabel diatas kepatuhan tertinggi ada di dokter spesialis 88%,

kepatuhan perawat bidan 82 % dan kepatuhan terendah ada di dokter umum hanya 13 %.

Peralatan cuci tangan yang tersedia adalah wastapel, air mengalir lancar, stiker cuci tangan masih tampak baik, pada saat pengamatan tanggal 24 maret- 02 April 2017 cairan handraf kosong. Tisue untuk cuci tangan tidak tersedia. Sabun cuci tangan tersedia tetapi menurut ruangan tebatas hanya mendapatkan dua isi ulang ukuran 250 CC, sedangkan kebutuhan satu bulan minimal 5 bungkus ukuran 250 cc.

PERBANDINGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RUANGAN JUNI 2017

No Ruangan Kepatuhan Cuci Tangan 1 cempaka 73% 2 Perinatologi 82% 3 ICU 72% 4 IGD 17% 5 Kenanga 61% 6 ponek 100% 7 Hemodialisa 61% 8 Dahlia 100% 9 Isolasi 88% 10 Anggrek 67% 11 Mawar 75%

(27)

27

Keterangan : Dari data grafik diatas di dapatkan hasil kepatuhan cuci tangan tertinggi

ada diruang ponek dan dahlia 100%. Dan terendah di Igd 17 %. Dari hasil monitoring masih banyak perawat dan dokter yang menggunakan cincin pada saat melakukan pelayanan.

PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN PROFESI TENAKES TERHADAP FIVE MOMENT JUNI 2017

No Five Moment

Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Dokter Sp Dokter Umum Perawat /Bidan Akper Ahli Gizi Admin CS 1 Sebelum Kontak Px 88% 19% 79% 100% 0% 0% 2 Sebelum Tind. Aseptik 100% 0% 92% 100% 0% 0% 3 Setelah kontak Px 91% 27% 88% 100% 100% 100% 4

tubuh 100% 100% 96% 100% 0% 100%

5 setelah kontak lingk 85% 17% 69% 100% 100% 89% 6 sebelum/sesudah srg tangan 80% 0% 60% 100% 0% 0% 7 Rata-rata Kepatuhan 89% 23% 80% 100% 100% 90% 73% 82% 72% 17% 61% 100% 61% 100% 88% 67% 75% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

(28)

28

Keterangan : Dari tabel diatas kepatuhan tertinggi ada di mahasiswa Akper 100%,

dokter spesialis 89 %,kepatuhan perawat bidan 80 % dan kepatuhan terendah ada di dokter umum hanya 23 %.

Peralatan cuci tangan yang tersedia adalah wastapel, air mengalir lancar, stiker cuci tangan masih tampak baik, pada saat pengamatan tanggal 26 juni- 02 juli 2017 cairan handraf kosong. Tisue untuk cuci tangan tidak tersedia. Sabun cuci tangan tersedia tetapi menurut ruangan tebatas hanya mendapatkan dua isi ulang ukuran 250 CC, sedangkan kebutuhan satu bulan minimal 5 bungkus ukuran 250 cc.

Hasil monitoring cuci tangan triwulan ketiga tahun 2017 pada ruangan rawat inap adalah sebagai berikut No Ruangan Kebersihan Tangan 1 ponek 86% 2 IGD 29% 3 dahlia 71% 4 kenanga 29% 5 perinatologi 71% 6 VK 71% 7 Cempaka 71% 8 Hemodialisa 57% 9 Isolasi 71% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

persentase kepatuhan cuci tangan berdasarkan profesi tenakes

terhadap five moment

Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Dokter Sp

Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Dokter Umum Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Perawat/Bidan Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Akper

Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Ahli Gizi

Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Admin

Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes CS

(29)

29 10 Teratai 57% 11 Mawar 71% 12 ICU 86% 13 VIP 43% 14 Anggrek 14% Keterangan :

Hal yang dinilai adalah : 1. Ketersediaan handrub

2. Ketersediaan sabun cuci tangan 3. Tanggal buka label BHP HH 4. Ketersediaan tissue pengering

5. Tidak ada handuk tergantung di ruangan 6. Semua wastafel berfungsi dengan baik 7. Ketepatan HH petugas.

Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa dari tujuh penilaian kebersihan tangan yang tertinggi di triwulan ke tiga ini ada di ruang ponek dan Icu 86 % dan yang terendah di ruang Anggrek 14 %. 86% 29% 71% 29% 71% 71% 71% 57% 71% 57% 71% 86% 43% 14% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% p o n e k IG D d ah lia ke n an ga p e ri n at o lo gi _VK Ce mp aka H emo d iali sa Is o las i Te rat ai Maw ar ICU VIP A n gg re k 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

(30)

30 Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Tenakes Berdasarkan Kesempatan Cuci Tangan Pada Bulan September 2017

responden Sebelum kontak pasien Sebelum tindakan aseptik setelah kontak pasien setelah kontak cairan tubuh setelah kontak lingkungan sebelum/sesudah memakai sarung tangan Total kepatuhan 55% 76% 71% 95% 70% 38% 67%

Berikut perbandingan kepatuhan cuci tangan staf di RSUD dr.H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

responden Sebelum kontak pasien Sebelum tindakan aseptik setelah kontak pasien setelah kontak cairan tubuh setelah kontak lingkungan sebelum/sesudah memakai sarung tangan Total kepatuhan dokter spesialis 73% 33% 81% 100% 96% 60% 80% dokter umum 10% 0% 10% 0% 0% 0% 7% perawat/ bidan 52% 79% 73% 93% 51% 36% 64% Cs 0% 0% 50% 100% 87% 0% 88% admin 0% 0% 50% 0% 87% 0% 88% 55% 76% 71% 95% 70% 38% 67% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(31)

31 Keterangan :

Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan tenaga kesehatan tertinggi pada dokter spesialis 80 %, perawat/ bidan 64 % dan terendah dokter umum 7 %.

ISKP 6 Pengurangan Resiko Jatuh 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% dokter spesialis dokter umum perawat/ bidan cs admin 20% 26% 28% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Angka

(32)

32

Evaluasi Kejadian Tidak Diharapkan

IADP ISK 0 4 1 36 293 246 0 50 100 150 200 250 300 350

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

YA TIDAK 2 38 9 7 501 459 0 100 200 300 400 500 600

TRIWULAN I TRIWUILAN II TRIWULAN III

Tidak adanya Infeksi Saluran Kemih (ISK)

(33)

33 Kesalahan Ventilator

Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi

0 0 0 15 12 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16

TRIWULAN 1 TRIWULAN II TRIWULAN III

Insiden Kesalahan Setting Ventilator

YA TIDAK 0.27 0.08 0.19 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3

Angka IDO

(34)

34 DECUBITUS

ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL APRIL 2017

NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP

1 ICU 0 0 0 0 0 0 0 2 VIP 0 0 0 0 0 0 0 3 MAWAR 6.1 0 0 0 0 0 0 4 ANGGREK 4.2 0 0 0 0 0 0 5 TERATAI 5.9 0 0 0 0 0 0 6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0 7 CEMPAKA 0 2.5 0 0 0 0 0 8 ISOLASI 41.6 0 0 0 0 0 0 9 KENANGA 10.3 0 0 0 0 0 0 10 DAHLIA 21.5 0 0 0 0 0 0 11 PERINATOLOGI 9 0 0 0 0 0 0 12 HD 0 0 0 0 0 0 0 13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0 14 POLI OBGYN 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 170 627 622 0 100 200 300 400 500 600 700

Kejadian decubitus selama masa perawatan

(35)

35 Keterangan :

Berdasarkan table dan grafik diatas angka phlebitis tertinggi pada bulan april 2017 adalah diruang isolasi dengan angka 41.6 ‰ dan yang terendah diruang Anggrek 4.2‰, sedangkan diruang Icu, vk bersalin, HD,dan ruang Vip, ruang cempaka tidak ada angka kejadian. Untuk angka kejadia infeksi daerah operasi ada diruang cempaka 2.5 % . Untuk angka kejadian Isk, dekubitus,Vap, Hap,dan IADP tidak ditemukan di bulan April 2017.

ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Mei 2017

1 ICU 0 0 0 0 0 0 0 2 VIP 0 0 0 0 0 0 0 3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0 4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0 5 TERATAI 1.7 0 0 0 0 0 0 6 VK BERSALIN 3.2 0 0 0 0 0 0 7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0 8 ISOLASI 0 0 0 0 0 0 0 9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0 10 DAHLIA 48.5 0 0 0 0 0 0 11 PERINATOLOGI 48.7 0 0 0 0 0 0 12 HD 0 0 0 0 0 0 0 13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0 14 POLI OBGYN 0 1 0 0 0 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP

(36)

36 Keterangan :

Berdasarkan table dan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan mei 2017 adalah diruang perinatologi dengan Angka 48.7 ‰ dan terendah di ruang Teratai dengan angka 1.7 ‰, untuk ruang Icu,anggrek, mawar,ruang melati,ruang kenanga, ruang cempaka, dan HD tidak ada angka kejadian plebitis. Untuk angka kejadian Infeksi Daerah Operasi ada dipoli Obgyn dengan angka 1 %.Untuk angka kejadian ISK ,dekubitus, Vap, Hap dan IADP tidak ditemukan pada bulan April 2017.

ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Juni 2017

1 ICU 15.8 0 0 0 0 0 0 2 VIP 0 0 0 0 0 0 0 3 MAWAR 9.2 0 0 0 0 0 0 4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0 5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0 6 VK BERSALIN 7.27 0 0 0 0 0 0 7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0 8 ISOLASI 27.7 0 0 0 0 0 0 9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0 10 DAHLIA 13.7 0 0 0 0 0 0 11 PERINATOLOGI 25 0 0 0 0 0 0 12 HD 0 0 0 0 0 0 0 13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0 14 POLI OBGYN 0 0 0 0 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP

(37)

37 Keterangan :

Berdasarkan table dan grafik diatas angka kejadian plebitis tertinggi pada bulan Juni 2017 diruang isolasi dengan angka 27.7 ‰ dan angka terendah di ruang mawar

dengan angka 9.2 ‰. Untuk ruang melati, ruang cempaka, ruang teratai dan HD, ruang cempaka dan kenanga tidak ada kejadian angka plebitis. Untuk angka kejadian

Dekubitus , Ido, Vap, Hap, Iadp tidak ditemukan pada bulan juni 2017.

Surveilans pada bulan Juli 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut:

1 ICU 0 0 0 0 0 0 0 2 VIP 0 0 0 0 0 0 0 3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0 4 ANGGREK 4.9 0 0 0 0 0 0 5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0 6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0 7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0 8 ISOLASI 19.4 0 0 0 0 0 0 9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0 10 DAHLIA 12 0 0 0 0 0 0 11 PERINATOLOGI 20 0 0 0 0 0 0 12 HD 0 0 0 0 0 0 0 13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0 14 POLI OBGYN 0 2.5 0 0 0 0 0 0 5 10 15 20 25 30 PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP

(38)

38 Keterangan :

Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan Juli 2017 adalah di ruang perinatologi dengan angka 20‰ dan yang terendah adalah ruang anggrek dengan angka 4.9 ‰. Sedangkan Angka IDO ada di poli Obgyn 2.5 %, untuk ISK, Pneumonia , dan IADP tidak ditemukan pada bulan juli 2017.

Surveilans pada bulan Agustus 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut:

1 ICU 0 0 0 0 0 0 0 2 VIP 0 0 0 0 0 0 3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0 4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0 5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0 6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0 7 CEMPAKA 6.4 0 0 0 0 0 0 8 ISOLASI 33 0 0 0 0 0 0 9 KENANGA 15 0 0 0 0 0 0 10 DAHLIA 4.7 0 0 0 0 0 0 11 PERINATOLOGI 39 0 0 0 0 0 0 12 HD 0 0 0 0 0 0 0 13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0 14 POLI OBGYN 0 2.5 0 0 0 0 0 0 5 10 15 20 25 ICU VIP MAW AR ANG G REK TE R AT A I VK B ER SALIN CE MPA KA ISOL ASI KE N AN G A DAHL IA PE RIN AT OLOG I HD POL I BE DA H POL I OB G YN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP

(39)

39 Keterangan :

Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan Agustus 2017 adalah di ruangan Anggrek dengan angka 39 ‰ dan yang terendah adalah ruangan Dahlia dengan angka 4.7 ‰. Sedangkan di ruang Icu, Vip, Mawar, Anggrek dan Teratai tidak ada kejadian phlebitis. Angka IDO ada di poli Obgyn dengan angka 2.5 %, ISK, Pneumonia dan IADP tidak ditemukan pada bulan Agustus 2017.

Surveilans pada bulan September 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut :

1 ICU 0 0 0 0 0 0 0 2 VIP 0 0 0 0 0 0 3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0 4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0 5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0 6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0 7 CEMPAKA 4.3 0 0 0 0 0 0 8 ISOLASI 62.5 0 0 0 0 0 0 9 KENANGA 13 0 0 0 0 0 0 10 DAHLIA 5.6 0 0 0 0 0 0 11 PERINATOLOGI 0 0 0 0 0 0 0 12 HD 0 0 0 0 0 0 0 13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0 14 POLI OBGYN 0 3.1 0 0 0 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ICU VIP MAW AR AN G G RE K TE R AT A I VK B ER SALIN CE MPA KA ISOL ASI KE N AN G A DAHL IA PE RIN AT OLOG I HD POL I BE DA H POL I OB G YN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP

(40)

40 Keterangan :

Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan September 2017 adalah di ruangan Isolasi dengan angka 62.5 ‰ dan yang terendah adalah ruangan Cempaka dengan angka 4.3 ‰. Diruang Icu, Vip, Mawar, Anggrek,Teratai, Vk dan perinatologi tidak ada phlebitis. Angka IDO ada di poli Obgyn 3.1 %, sedangkan diruangn lain tidak ditemukan infeksi daerah operasi. ISK, Pneumonia dan IADP tidak ditemukan pada bulan Desember 2017

Insiden Keamanan Obat

0 10 20 30 40 50 60 70 ICU VIP MAW AR AN G GRE K TE R ATA I VK B ER SALIN CE MPA KA ISOL ASI KE N AN G A DA H LI A P ERI N AT O LO G I HD POL I BE DA H POL I OB G YN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP 0 50 100 150 200 250 300

Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

(41)

41

VII. KESIMPULAN

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Monitoring evaluasi dan PDSA, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah dr. H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas dapat disusun untuk menjawab tantangan Pembangunan kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang semakin kompleks dan terus berkembang sesuai kemajuan dunia kesehatan.

Monitoring PMKP ini diharapkan digunakan sebagai acuan dalam perencanaan, pelaksanaan dan penilaian upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan keselamatan pasien .Pencapaian indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) ini dilakukan sedemikian rupa sehingga hasil pencapaiannya dapat diukur dan dipergunakan sebagai bahan Evaluasi program ini telah dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit

Kepada semua pihak yang terlibat dalam Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini disampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya. Tentunya Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. ini dapat dilaksanakan dan mencapai tujuannya, bila dilakukan dengan dedikasi yang tinggi dan kerja keras dari segenap unit kerja. Penerapan nilai-nilai yang dianut dan dijunjung tinggi oleh setiap rumah sakit dalam pemenuhan akreditasi yang paripurna diharapkan dapat memacu semangat dan memberikan pelayanan yang terbaik tentunya oleh dukungan pemilik rumah sakit yakni dukungan Pemerintah daerah.

Demikian laporan Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami ucapkan terimakasih

Penyusun KOMITE PMKP