TELUSUR PMKP-LUWI

(1)

KELOMPOK II BAB I

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

PANDUAN PENILAIAN SURVEI

JUDUL :

TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN DAN MDGS

=======================================

===========================

I. PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN SISTEM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. TUJUAN :

1.1. Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang di survei, program, kegiatan strategik dan proses peningkatan mutu

1.2. Agar surveior dapat mengetahui perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1.3. Agar surveior dapat mengetahui proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpulkan, menganalisis, menafsirkan dan menggunakan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien

1.4. Agar surveior dapat mengetahui kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan data untuk mengelola risiko 1.5. Agar membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen

penilaian pada standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1.6. Agar surveior dapat mengetahui pelaksanaan program MDGs 2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi

3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam 4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit.

5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI RUMAH SAKIT

a. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

b. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

c. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS (konsep dan Prinsip) tahun 1994  revisi

d. Indikator Mutu RS tahun 2001 e. Indikator Kinerja RS tahun 2005

f. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)

g. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

h. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety

(2)

i. Pedoman RCA*

6. PERSERTA DARI RUMAH SAKIT • Direksi RS

• Ketua Komite Medik

• Pimpinan Pelayanan Medik

• Pimpinan Pelayanan Penunjang Medik

• Pimpinan keperawatan

• Kepala Bidang Umum dan Keuangan

• Komite Mutu/staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

• Seluruh pokja akreditasi. 7. PRESENTAN : Direktur RS 8. MATERI PRESENTASI

1. Pelayanan RS

2. Program mutu (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)

3. Program Keselamatan Pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)

4. Sasaran Keselamatan pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)

5. Sasaran program MDGs 9. SURVEIOR : Semua surveior

(3)

10. BAHAN DISKUSI :

• Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam program PMKP

• Bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut.

• Bagaimana penetapan skala prioritas dalam program PMKP

• Sejauh mana dukungan Direksi/pemilik rumah sakit dalam hal teknologi dan sumber daya (sumber daya manusia, diklat, anggaran)

• Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam pencapaian sasaran program MDGs, bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut.

II.TELUSUR PMKP SETIAP ELEMEN PENILAIAN



KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

• Standar PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit

berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

• Elemen Penilaian PMKP.1

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN Wawancara

pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program PMKP

Apakah pimpinan RS pernah memimpin rapat perencanaan PMKP

(4)

Apakah Pimpinan RS sesalu hadir dalam rapat perencanaan PMKP

Observasi

Dokumen pelaksanaan Bukti kegiatan perencaan program PMKP  Notulen rapat dan daftar hadir  agar dilihat, apakah pimpinan RS terlibat dalam rapat perencanaan program PMKP

KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP

Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan

SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan

Program Program PMKP

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

pasien/keluarga Wawancara

staf/pimpinan Apakah ada minitoring pelaksanaan program PMKPApakah untuk melaksanakan monitoring disusun pedoman monitoring termasuk instrumen/alat/sistem untuk melaksanakan monitoring.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil pelaksanaan monitoring program PMKP KETENTUAN/REGULASI

2. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(5)

Wawancara

staf/pimpinan Apakah ada mekanisme pengawasan program PMKP ? Apakah mekanisme pengawasan program PMKP ditetapkan oleh pimpinan rumah Sakit. ?

Observasi

Dokumen pelaksanaan Proses pengawasan dan hasil pengawasan KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP (lihat EP 1)

Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi tata laksana perencanaan program, tata laksana monitoring pelaksanaan program PMKP, tata laksana pengawasan dan tata laksana pelaporan (lihat EP 1) SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan,

pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan

3. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan pengelola (governance)

staf/pimpinan Apakah ada pelaporan program PMKP ke pemilik rumah sakit Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil laporan program PMKP KETENTUAN/REGULASI

 Standar PMKP.1.1.

Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

pasien/keluarga

(6)

staf/pimpinan melaksanakan program PMKP ?

Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan program PMKP ? (TKP 3.4 EP 2)

Apakah ada evaluasi pratik profesional terhadap peingkatan mutu dan keselamatan pasien dari staf medis (KPS 11 EP 1)

Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam program PMKP (KPS 14 EP 1)

Apakah staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam program PMKP

Observasi

Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP KETENTUAN/REGULASI

2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit

staf/pimpinan Apakah program PMKP berlaku di seluruh RS ? Observasi

Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP dari unit-unit kerja

Kebijakan SK pemberlakuan program untuk seluruh RS Pedoman

SPO

3. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan

Apakah program PMKP menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP Observasi

(7)

Kebijakan Kebijakan rancang sistem dan rancang ulang. Pedoman

SPO

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)

staf/pimpinan Apakah program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian

Observasi

Dokumen pelaksanaan Rapat koordinasi program PMKP KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan koordinasi dalam kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian.

Pedoman SPO

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Apakah program menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ? Observasi

Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penerapan pendekatan sistematik dalam PMKP Pedoman SPO Program Program PMKP  Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.

(8)

Apakah pimpinan menetapkan prioritas RS dalam kegiatan evaluasi

Observasi

Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas

Kebijakan Ketetapan prioritas kegiatan evaluasi Pedoman

SPO SPO evaluasi

Program

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

staf/pimpinan Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien Observasi

Kebijakan Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP Pedoman

SPO Program

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas BUKTI PELAKSANAAN

Wawancara pasien/keluarga Wawancara

staf/pimpinan Apakah penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas ? Observasi

Kebijakan Kebijakan penetapan sasaran keselamatan pasien sebagai priritas PMKP

Pedoman SPO

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

(9)

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi

staf/pimpinan Apakah pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi

Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil evaluasi

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasi Pedoman

SPO SPO analisa hasil evaluasi

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan

menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit

staf/pimpinan Apakah pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit

Apakah ada anggaran untuk penyediaan teknologi dan dukungan lainnya

Observasi

Dokumen pelaksanaan Analisa hasil evaluasi dengan bantuan teknologi

Anggaran untuk penyedian teknologi tercantum di rencana anggaran rumah sakit.

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasi Pedoman

SPO SPO analisa hasil evaluasi

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.  Elemen Penilaian PMKP.1.4.

1. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

pasien/keluarga

(10)

staf/pimpinan Apakah staf mengetahui program PMKP Observasi

Dokumen pelaksanaan Pertemuan sosialisasi program PMKP (undangan, absensi dan materi sosialisasi)

Kebijakan Kebijakan informasi program PMKP Pedoman

SPO SPO informasi program PMKP

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

staf/pimpinan Apakah ada wadah untuk melakukan komunikasi antara pimpinan dan staf yang membahas program PMKP

Observasi

Dokumen pelaksanaan Pertemuan pembahasan program PMKP KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan pembahasan program PMKP Pedoman

SPO

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien

staf/pimpinan Apakah ada komunikasi antara pimpinan dan staf dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien. Observasi

Dokumen pelaksanaan Pertemuan berkala yang membahas kemajuan penerapan sasaran keselamatan pasien.

Kebijakan Kebijakan pembahasan penerapan sasaran keselamatan pasien.

Pedoman Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien

SPO SPO pelaksanaan sasaran keselamatan pasien Program Program Sasaran Keselamatan Pasien.

Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

(11)

1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

staf/pimpinan Apakah ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Observasi

Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan program pelatihan PMKP, sertifikat pelatihan, materi pelatihan.

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan

Pedoman SPO

Program Program pelatihan PMKP

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan BUKTI PELAKSANAAN

staf/pimpinan Apakah narasumber pelatihan PMKP adalah seorang individu yang berpengetahuan luas. Apakah narasumber pelatihan, sebelumnya sudah pernah mengikuti pelatihan PMKP

Observasi

Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan PMKP, sertifikat narasumber KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan Narasumber Pelatihan Program PMKP di RS.

Pedoman SPO

Program Program pelatihan PMKP

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka BUKTI PELAKSANAAN

staf/pimpinan Apakah pelatihan yang diikuti staf sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka Apakah materi pelatihan sesuai dengan uraian tugas peserta pelatihan

Observasi

Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan, materi pelatihan sesuai uraian tugas peserta.

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan mater pelatihan. Pedoman

SPO

(12)



RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

• Standar PMKP.2.

Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

• Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

staf/pimpinan Apakah prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

Observasi

Dokumen pelaksanaan Rancangan baru atau modifikasi yang menerapkan prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program.

Indikator mutu untuk rancangan baru atau modifikasi

Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nya

SPO

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

staf/pimpinan Apakah rancangan baru atau yang dmodifikasi telah memenuhi rancangan proses yang baik sebagai berikut :

a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;

b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;

c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis; d. sesuai dengan praktek business yang sehat; e. mempertimbangkan informasi dari manajemen

risiko yang relevan;

f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;

(13)

g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain;

h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;

i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Dokumen rancangan baru atau modifikasi. KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan

SPO

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

staf/pimpinan Apakah sudah dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Indikator mutu

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan indikator mutu

SPO

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

staf/pimpinan Apakah data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan Observasi

Dokumen pelaksanaan Data dari indikator mutu KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator mutu Pedoman

SPO SPO pencatatan, pengumpulan an analisa data indikator mutu.

(14)

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit

Apakah panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Daftar list 5 area prioritas, dokumen pedoman klinis, clinical pathway/protokol klinis.

Kebijakan Kebijakan penetapan 5 area prioritas

Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis SPO

Program

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan

staf/pimpinan Apakah RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis melaksanakan proses sebagai berikut :

a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien rumah sakit (bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);

b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien

c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional

d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;

e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;

(15)

konsisten dan efektif;

g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;

h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

Observasi

Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis

Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis

Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau

protokol klinis Program

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan

staf/pimpinan Apakah rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan ?

Observasi

Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis

Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas KETENTUAN/REGULASI

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

staf/pimpinan Apakah pimpinan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical klinis dapat menunjukkan pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

(16)

Dokumen pelaksanaan Hasil audit medis dan hasil evaluasi penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis t



PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.

staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan Observasi

Dokumen pelaksanaan Area sasaran

Kebijakan Kebijakan penetapan area sasaran Pedoman

SPO Program

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

staf/pimpinan Apakah penilaian yang dilaksanakan merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian

Kebijakan Kebijakan penetapan penilaian yang ditargetkan. Pedoman Pedoman penetapan penilaian di masing-masing area

(17)

• proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;

• ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti” (evidence) untuk mendukung penilaian;

• bagaimana penilaian dilakukan;

• bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien;

• frekuensi dari penilaian.

SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data yang yang di targetkan dalam penilaian

Program

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan

dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

staf/pimpinan Apakah Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan Apakah secara berkala hasil penilaian disampaikan kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian dan bukti penyampaian hasil penilaian ke pemilik RS, pimpinan rumah sakit, pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lainnya.

Kebijakan Kebijakan mekanisme pengawasan dan penyampaian hasil penilaian

Pedoman SPO Program

 Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang penting meliputi : 1. asesmen pasien;

(18)

2. pelayanan laboratorium;

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah;

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

7. penggunaan anestesi dan sedasi; 8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

10.pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;

11.riset klinis; Observasi

Dokumen pelaksanaan Indikator struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi :

- 5 indikator klinis yang dipilih

- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator.

- Mekanisme penilainnya

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya. SPO

Program

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara

staf/pimpinan Apakah sudah dipilih 5 dari 11 indikator klinis Observasi

Dokumen pelaksanaan Daftar list Indikator klinis KETENTUAN/REGULASI

- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

- Mekanisme penilaiannya

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya.

SPO Program

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

(19)

staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Evidence based dari setiap indikator yang dipilih. KETENTUAN/REGULASI

Mekanisme penilaiannya

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya SPO

Program

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) BUKTI PELAKSANAAN

staf/pimpinan Apakah penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian yang mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

- Mekanisme penilaian

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya SPO

Program

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator BUKTI PELAKSANAAN

staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Observasi

Dokumen pelaksanaan Ada cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

(20)

hasil setiap upaya klinis yang meliputi : - 5 indikator klinis yang dipilih

- Mekanisme penilaian

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya SPO

Program

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

staf/pimpinan Apakah data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

Observasi

Dokumen pelaksanaan Data dan evaluasinya KETENTUAN/REGULASI

Pedoman Pedoman penilaian indikator klinis

SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator klinis

Program

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

staf/pimpinan Apakah pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang meliputi : a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat

penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;

c. manajemen risiko;

d. manejemen penggunaan sumber daya; e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

(21)

f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Indikator manajemen dan proses pemilihan. KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi

• struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator

• Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

• Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilainnya. SPO

Program

2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

staf/pimpinan Apakah pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

Observasi

Dokumen pelaksanaan Bukti landasan pemilihan indikator. KETENTUAN/REGULASI

• Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya. SPO

Program

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara

staf/pimpinan Apakah penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) Observasi

(22)

Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian KETENTUAN/REGULASI

Program

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian BUKTI PELAKSANAAN

staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian Observasi

Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian

Program

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

staf/pimpinan Apakah data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

Observasi

Dokumen pelaksanaan Data penilaian dan hasil evaluasi KETENTUAN/REGULASI

(23)

untuk setiap indikator

• Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya. SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa

data indikator manajemen Program

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien

 Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap

Sasaran Keselamatan Pasien.

Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi :

1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko pasien jatuh Observasi

Dokumen pelaksanaan Indikator sasaran keselamatan pasien KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran

keselamatan pasien SPO

Program

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

(24)

Keselamatan Pasien I sampai VI Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian

keselamatan pasien SPO

Program

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan BUKTI PELAKSANAAN

staf/pimpinan Apakah data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan Observasi

Dokumen pelaksanaan Data, analisa dan dipergunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan.

keselamatan pasien

SPO SPO pencatatan, pengumpulan, analisa dan validasi data indikator keselamatan pasien.

Program



VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi BUKTI PELAKSANAAN

staf/pimpinan Apakah ada pengumpulan data dan analisa data sehingga data menjadi informasi ? Observasi

Dokumen pelaksanaan Data dan analisanya KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi : - Bagaimana melakukan pencatatan,

pengumpulan, validasi dan analisa data

- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

(25)

- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Bagaimana sistem pelaporannya.

Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi : - Pedoman melakukan pencatatan,

- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Sistem pelaporannya.

SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

Program

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

staf/pimpinan Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses validasi dan analisa data.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Bukti bahwa analisa data dilakukan oleh orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, mempunyai pengetahuan dan ketrampilan.

Program

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.

(26)

staf/pimpinan Apakah metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses. Observasi

Dokumen pelaksanaan Bukti penggunaan metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa

Program

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

staf/pimpinan Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut Observasi

Dokumen pelaksanaan Laporan hasil analisa KETENTUAN/REGULASI

(27)

Program

 Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji

staf/pimpinan Apakah frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji Observasi

Dokumen pelaksanaan Frekuensi analisa data KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa data Pedoman

SPO Program

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit BUKTI PELAKSANAAN

staf/pimpinan Apakah frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit Observasi

Dokumen pelaksanaan

Kebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa data Pedoman

SPO Program

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.

(28)

staf/pimpinan Apakah dilakukan perbandingan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil analisa diperbandingkan dari waktu ke waktu di dalam RS

Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara :

1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.

2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)

3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

Program

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Analisa data dengan perbandingan rumah sakit lain sejenis.

(29)

akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.

Program

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan BUKTI PELAKSANAAN

staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan standar Observasi

Dokumen pelaksanaan Analisa data dan hasil perbandingan dengan standar KETENTUAN/REGULASI

Program

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik BUKTI PELAKSANAAN Wawancara

staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik Observasi

(30)

Program

Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

staf/pimpinan Apakah rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil validasi data

Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi :

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90

(31)

% adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

SPO Program

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

staf/pimpinan Apakah rumah sakit mempunyai proses validasi data yang meliputi : a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Bukti proses validasi data KETENTUAN/REGULASI Kebijakan

(32)

SPO Program

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

staf/pimpinan Apakah proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

Observasi

Dokumen pelaksanaan Proses validasi data minimal yang diharuskan di PMKP 3.1

(33)

koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

SPO Program

Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).

staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).

Siapa yang bertanggung jawab terhadap data yang disampaikan kepada publik.

Observasi

Dokumen pelaksanaan

Kebijakan Kebijakan penyampaian data ke publik Pedoman

SPO SOP penyampaian data ke publik Program

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan

reliabilitasnya.

staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya Observasi

Dokumen pelaksanaan Evaluasi data yang disampaikan ke publik. KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penyampaian data ke publik Pedoman

SPO SOP penyampaian data ke publik Program

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

(34)

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

Observasi

-Dokumen pelaksanaan

Kebijakan Kebijakan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

Pedoman SPO Program

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang

(35)

ditetapkan pimpinan rumah sakit Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil analisa kejadian sentinel KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinel

Pedoman Pedoman RCA

SPO Program

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

staf/pimpinan Apakah bila terjadi kejadian sentinel dianalisis Observasi

Dokumen pelaksanaan Bukti analisis kejadian sentinel KETENTUAN/REGULASI

Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut) SPO

Program

4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA BUKTI PELAKSANAAN

staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA Observasi

Dokumen pelaksanaan Dokumen rekomendasi dan tindak lanjut dari hasil RCA

Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut) SPO

Program

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut

(36)

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

staf/pimpinan Apakah analisis dilakukan secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

Observasi

Dokumen pelaksanaan Dokumen hasil analisis KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi

sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi

e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :

1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi

5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPO Program

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis BUKTI PELAKSANAAN

Wawancara pasien/keluarga

(37)

Wawancara

staf/pimpinan Apakah semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi transfusi KETENTUAN/REGULASI

a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

b. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

d. Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi

e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPO Program

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

staf/pimpinan Apakah semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis

(38)

Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi obat. KETENTUAN/REGULASI

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

SPO Program

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

staf/pimpinan Apakah semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) Observasi

(39)

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

SPO Program

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

staf/pimpinan Apakah semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis Observasi

Dokumen pelaksanaan Hasil analisis ketidakcocokan antara diagnose pra dan paska operasi