pedoman pmkp bab pendahuluan sampai penutup

(1)

1

PEDOMAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AWAL BROS PEKANBARU

2022

(2)

2 DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN ……….. .. 3

BAB II LATAR BELAKANG ……….. 4

DASAR HUKUM ………. 4

BAB III TUJUAN ………. 5

BAB IV PENGERTIAN ………... 6

BAB V KEBIJAKAN ……… 8

BAB VI PENGORGANISASIAN………... 11

BAB VII KEGIATAN DAN METODE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ………. 27

BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN ……….. 73

BAB IX MONITORING DAN EVALUASI ……….. 76

BAB X PENUTUP ……… 77

BAB XI DAFTAR PUSTAKA ……… 78

HALAMAN PENGESAHAN ………. 79

CONTROLLED COPY

(3)

3 BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah “Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.”

Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut:

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untukmeningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisis dan tindak lanjut adanya penyimpangandari standar yang ditentukan.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang dilaksanakan di RS Awal Bros Pekanbaru berorientasi pada visi RS yaitu “Menjadi Rumah Sakit Unggulan dan Terpercaya di Sumatera” yang selalu mengutamakan keselamatan pasien.

(4)

4 BAB II

LATAR BELAKANG

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.

Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output).

Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan.

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat atau konsumen terhadap pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif.

Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang

(5)

5 Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

BAB III TUJUAN

A. Tujuan umum

Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit melalui program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

B. Tujuan khusus

1. Mengubah budaya rumah sakit menjadi berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien;

2. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan dengan pendekatan sistem;

3. Terlaksananya kegiatan pemantauan terhadap indikator klinis yang meliputi keefektifan klinis, pelayanan berfokus pada pasien dan keamanan pasien;

4. Terlaksananya kegiatan pendidikan dan pelatihan;

5. Terlaksananya kegiatan survei kepuasaan pasien;

6. Terciptanya budaya kerja yang aman untuk staf.

(6)

6 BAB IV

PENGERTIAN

1. Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna (Pedoman PMKP Depkes, 1994).

2. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

3. Budaya keselamatan pasien pada suatu organisasi menurut Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, 2004) merupakan nilai dari sikap, persepsi, kompetensi, dan perilaku dari individu dan kelompok yang menimbulkan komitmen dan pola dari suatu manajemen kesehatan mengenai keselamatan pasien. Karakteristik sebuah organisasi dengan budaya keselamatan pasien yang positif mempunyai komunikasi saling terbuka dan percaya, serta persepsi yang sama akan pentingnya keselamatan pasien dan kenyamanan dalam pengukuran guna pencegahan. Budaya Keselamatan Pasien merupakan suatukewajiban dan tanggung jawab dari seluruhpegawai terhadap keselamatan diri mereka sendiri, pasiendan pengunjung.

Fokus budaya keselamatan yang baru adalah pembelajaranyang dilakukan setiap saat terhadap kesalahan yang terjadi. Mengubah budaya keselamatan pasien dari saling menyalahkan menjadi budaya keselamatan merupakan kunci dalam peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

4. Tugas utama Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam upaya perbaikan Budaya Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah meningkatkan kontribusi karyawan RS terhadap inisiatif perbaikan kualitas secara departemental dan hospitalwide melalui penilaian serta analisis secara operasional terhadap seluruh proses perbaikan mutu.

5. Clinical pathway

Clinical Pathway (Alur Klinis) adalah suatu konsep bekerjasama dalam memberikan pendapat, pengelolaan, dan pelayanan yang terkoordinir sehubungan dengan diagnosis pasien, terapi, asuhan, rehabilitasi, dan promosi kesehatan.

(7)

7 6. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah ukuran atau cara mengukur kegiatan keselamatan pasien sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator sasaran keselamatan pasien merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan budaya asuhan pasien yang aman.

7. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.

8. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalah suatu Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misal:

Amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommission), bukan disebabkan underlying disease atau kondisi pasien.

10. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera (mis. Darah tranfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul cedera atau gejala inkompatibilitas. Obat salah pasien terlanjur diberikan, tetapi tidak timbul cedera).

11. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan.

12. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah suatu kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden (mis. ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang atau understaff, penempatan defibrilator standby di UGD ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak).

13. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah suatu metode analisis terstruktur untuk mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama.

14. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif dalam mengelola peristiwa yang mempunyai pengaruh terhadap kemampuan seseorang atau lembaga untuk mencapai tujuannya.

15. Failure Mood Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan proaktif dalam melihat dan mengelola potensi kegagalan dari sistem yang ada.

BAB V

(8)

8 KEBIJAKAN

A. Peran Serta Pimpinan RS dalam Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pimpinan RS terbagi menjadi dua, yaitu : 1. Pemilik RS

2. Direktur Badan Tatakelola (Governing Body) 3. Direktur RS

Peran serta Pemilik dan Direktur Badan Tatakelola adalah berpartisipasi dan menyetujui perencanaan, penetapan, dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Peran serta Direktur RS adalah :

1. Berpartisipasi dalam perencanaan program PMKP;

2. Berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP;

3. Monitoring pelaksanaan program;

4. Menetapkan prioritas evaluasi;

5. Melaporkan kegiatan ke Pemilik dan Direktur Badan Tatakelola;

6. Memahami dan menyediakan teknologi untuk analisis data.

B. Penetapan Prioritas PMKP

Program PMKP yang harus konsisten dijalankan adalah sebagai berikut :

1. Prioritas proses kegiatan yang dievaluasi, termasuk departemental quality 2. Kegiatan PMKP di area prioritas

3. Penetapan standar keselamatan pasien di area prioritas

4. Area prioritas (diagnosis, prosedur, penyakit) berdasarkan PPK dan Clinical Pathway 5. Indikator prioritas di sasaran keselamatan pasien, bad performance (high cost, high

risk, high volume),infection control, medication error, fasilitas, proses edukasi 6. Indikator kunci di 11 area klinis :

a. Asesmen pasien

b. Pelayanan laboratorium

c. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik d. Prosedur bedah

e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya f. Kesalahan medis (medication error) dan KNC g. Anestesi dan penggunaan sedasi

h. Penggunaan darah dan produk darah

(9)

9 i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

j. Pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

k. Riset klinik ( di Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru tidak ada kegiatan riset klinik) 7. Indikator kunci 9 area manajemen :

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundangan

c. Manajemen risiko

d. Manejemen penggunaan sumber daya e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f. Harapan dan kepuasan staf

g. Demografi pasien dan diagnosis klinik h. Manajemen keuangan

i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

8. Indikator 6 sasaran keselamatan Pasien : a. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar b. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

c. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai d. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur

e. Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar f. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan g. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh 9. Indikator dari International Library of Measure

C. Ruang Lingkup Program PMKP

Untuk melaksanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, perlu dibuat suatu struktur organisasi yang berfokus pada peningkatan kualitas pelayanan kesehatan yang berkesinambungan dan terencana, dengan wilayah kerja yang mencakup sebagai berikut :

1. Penerapan Standar Mutu Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien;

2. Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko, Survei Budaya Keselamatan Pasien;

3. Pengendalian Dokumen Rumah Sakit;

4. Peningkatan Mutu Pelayanan Secara Berkesinambungan;

5. Pemantauan Mutu Pelayanan Medik, PPK,dan Clinical pathway;

6. Pemantauan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;

7. Pemantauan Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja;

8. Pemantauan Program Panitia Rekam Medis;

(10)

10 9. Pemantauan Program Pendidikan dan Pelatihan dan Penilaian Kinerja Individu;

10. Pemantauan Program Komite Farmasi dan Terapi;

11. Pemantauan Kontrak Kerja Pihak Ketiga;

12. Pemantauan Program Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba;

13. Program Sistem Komunikasi PMKP.

Ruang lingkup kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengacu kepada pengukuran resiko dari program yang sudah berjalan di tahun sebelumnya sehingga terjadi peningkatan terhadap tujuan yang akan dicapai, serta prioritas pelaksanaan program di tahun 2017.

D. Penerapan

Pedoman Mutu ini merupakan dokumen yang menjelaskan proses penerapan Sistem Manajemen Mutu Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru secara keseluruhan di bidang Pelayanan Kesehatan.

E. Acuan Normatif 1. Snars Edisi 1 2. JCI edisi VI

3. ISO 9001 : 2015, Sistem Manajemen Mutu - Persyaratan.

(11)

11 BAB VI

PENGORGANISASIAN

A. Struktur Organisasi Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien

Lean Management Lean Management

CONTROLLED COPY

(12)

12 B. Uraian Jabatan:

1. Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien

Pengertian : Seorang profesional yang diberi tanggung jawab dan wewenang dalam mengelola, mengembangkan dan menyusun kebijakan serta melakukan monitoring terhadap pelaksanaan mutu di Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru sehingga didapatkan mutu pelayanan yang sesuai standar dan berkesinambungan.

Persyaratan Jabatan : 1. Pendidikan minimal S1 Kedokteran

2. Memiliki pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun di rumah sakit.

3. Memiliki kemampuan memimpin dan berkomunikasi dengan baik.

4. Memahami tentang rumah sakit dan program mutu rumah sakit.

5. Memiliki sertifikat pelatihan yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.

6. Berwibawa, jujur, disiplin dan bertanggung jawab.

7. Sehat jasmani dan rohani.

Tanggung Jawab :

1. Atasan Langsung : Direktur

2. Bawahan Langsung : Wakil Ketua Komite Mutu & KPRS

3. Bawahan Tidak Langsung : Sekretaris Mutu & KPRS, Sekretaris Akreditasi, Sekretaris Manajemen Risiko, Anggota Mutu (Pengendali Dokumen), Link Mutu, Anggota KPRS

Uraian Tugas :

1. Menyusun Kebijakan dan Prosedur Pengendalian/Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang yang akan menjadi pedoman bagi setiap unit di Rumah Sakit dalam melaksanakan kegiatannya.

2. Menyusun ketentuan dan Pedoman dalam penyusunan organisasi mutu rumah sakit termasuk mekanisme dan tata kerjanya.

3. Mengkoordinir pengelolaan dokumen rumah sakit agar sesuai standar dan tersimpan dengan baik.

4. Mengupayakan, merencanakan dan merealisasikan agar masing-masing departemen di rumah sakit memiliki Program Pengendalian/Peningkatan Mutu yang mencakup seluruh aspek patient safety dan telah dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan serta senantiasa dievaluasi secara berkala.

(13)

13

5. Membuat rencana kerja tahunan departemen mutu dan melakukan penilaian berkala terhadap laporan departemen mutu dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) serta memastikan langkah-langkah perbaikan / identifikasi strategi perbaikan terkait analisis dari laporan tersebut.

6. Mengkoordinir agar terlaksana pelaporan berkala yang tepat waktu untuk setiap kegiatan pengendalian/peningkatan mutu di Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru.

7. Berkoordinasi dengan Direktur RS dan seluruh manager/ketua komite terkait untuk setiap penyelesaian masalah dan perbaikan mutu.

8. Memastikan pelaporan komplain pasien terselesaikan dengan baik.

9. Memastikan konsistensi dan peningkatan penggunaan sistem pelaporan independen melalui No Kontak Insiden Keselamatan Pasien & Etik serta Kotak Suara Awal Bros untuk meningkatkan budaya keselamatan pasien di RS.

10. Melakukan inisiatif mutu, audit dan manajemen risiko sebagai akibat dalam hubungannya dengan mutu dan keselamatan pasien.

11. Menjaga akuntabilitas untuk kegiatan pengembangan diri yang berkelanjutan, terutama terkait penerapan kegiatan peningkatan mutu.

12. Memastikan mutu layanan non-klinis yang baik terkait pencegahan infeksi, preventive maintenance serta penggunaan jasa outsourcing.

13. Memantau hasil audit mutu dan memberikan pembinaan terkait dengan hasil audit yang belum memenuhi standar mutu.

14. Membantu rumah sakit menciptakan lingkungan yang mendukung terhadap peningkatan budaya keselataman pasien di rumah sakit.

Wewenang :

1. Memberikan pengarahan, motivasi, menegur dan memberi penghargaan serta sanksi kepada petugas dibawah koordinasinya.

2. Memberi saran, pertimbangan dan informasi kepada Direktur tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

3. Menilai dan mengevaluasi kinerja bawahannya yang berada dibawah koordinasinya, yang menjalankan masa percobaan, masa kontrak atau untuk DP3.

2. Wakil Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien

Pengertian : Seorang profesional yang diberi tanggung jawab dan wewenang dalam membantu Ketua Komite Mutu & KPRS dalam mengelola, mengembangkan dan menyusun kebijakan serta melakukan monitoring terhadap pelaksanaan mutu di Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru sehingga didapatkan mutu pelayanan yang sesuai standar dan berkesinambungan

Persyaratan Jabatan :

(14)

14 1. Pendidikan minimal S1 Kedokteran atau Keperawatan.

2. Memiliki pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun di rumah sakit 3. Memiliki kemampuan memimpin dan berkomunikasi dengan baik.

5. Berwibawa, jujur, disiplin dan bertanggung jawab.

6. Sehat jasmani dan rohani

Tanggung Jawab :

1. Atasan Langsung : Ketua Komite Mutu & KPRS

2. Bawahan Langsung : Sekretaris Mutu & KPRS, Sekretaris Akreditasi, Sekretaris Manajemen Risiko, Anggota Mutu (Pengendali Dokumen), Link Mutu

3. Bawahan Tidak Langsung : Anggota KPRS

Uraian Tugas :

1. Menyiapkan kebijakan dan prosedur tentang penerapan mutu rumah sakit.

2. Menyiapkan instrumen akreditasi dan perangkat untuk pelaksanaan program mutu sesuai standar rumah sakit.

3. Membantu Ketua Komite Mutu dalam hal perencanaan dan pengawasan program mutu RS dan Mengembangkan program mutu sesuai standar di rumah sakit.

4. Menjalankan peran dan melakukan motivator, edukator, konsultasi, monitoring dan evaluasi implementasi program mutu rumah sakit.

5. Bersama-sama dengan bagian Diklat Rumah Sakit melakukan pelatihan internal tentang mutu rumah sakit.

6. Membantu Sekretaris Mutu & Keselamatan Pasien untuk melakukan evaluasi dan analisis pencapaian mutu rumah sakit serta mempersiapkan laporan program mutu ataupun laporan capaian mutu.

7. Mengadakan hubungan kerja, koordinasi dan kerja sama dengan seluruh Komite, Kepala Unit, Kepala Ruangan dan seluruh unsur di lingkungan rumah sakit.

8. Mengkoordinir pengelolaan dokumen rumah sakit agar sesuai standar dan tersimpan dengan baik.

9. Mempersiapkan jadwal Link Mutu dan Materi program kerja Link Mutu serta berkordinasi dengan Link Mutu terkait program kerja.

10. Mempersiapkan materi Leader Lead tracer (LLT) Direksi dan menyimpulkan hasil dari LLT tersebut.

11. Berkordinasi dengan CRO dan Customer care terkait penyelesaian kasus komplain pasien.

12. Berkordinasi dengan Tim Clinical Pathway terkait hasil dari Audit Clinical Pathway.

(15)

15 13. Menjaga kerahasiaan file, dokumen dan laporan terkait mutu.

14. Melakukan penyimpanan file dengan rapi.

15. Menjaga kebersihan alat-alat dan ruangan dan turut memelihara semua peralatan yang digunakan

Wewenang :

1. Memberikan pengarahan, motivasi, menegur dan memberi penghargaan serta sanksi kepada petugas dibawah koordinasinya.

2. Memberi saran, pertimbangan dan informasi kepada Ketua Komite tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

3. Sekretaris Mutu & Keselamatan Pasien

Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberi tanggung jawab dan wewenang dalam membantu penyelenggaraan kegiatan administrasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru.

1. Pendidikan minimal S1 Kedokteran atau Keperawatan.

4. Memiliki kemampuan pengumpulan, pengolahan dan analisa data yang baik.

5. Menguasai program komputer dengan baik.

6. Jujur, disiplin dan bertanggungjawab.

Tanggung Jawab :

1. Atasan Langsung : Wakil Ketua Komite Mutu & KPRS 2. Atasan Tidak Langsung : Ketua Komite Mutu & KPRS

Uraian Tugas :

1. Menyiapkan instrumen dan perangkat untuk pengolahan data mutu & Keselamaan Pasien rumah sakit.

2. Membantu Ketua Komite Mutu & KPRS dalam hal perencanaan dan pengawasan, pengumpulan, pengolahan dan analisa data mutu & KPRS rumah sakit.

3. Berkordinasi dengan tim KPRS untuk pembuatan RCA dari hasil tindak lanjut temuan insiden di rapat KPRS

(16)

16

4. Menjalankan peran dan melakukan peran sebagai edukator, konsultasi, monitoring dan evaluasi pengolahan data mutu rumah sakit meliputi pengumpulan, pengolahan dan analisa data mutu rumah sakit.

5. Membantu ketua komite mutu dalam upaya menyiapkan laporan mutu.

6. Membantu mengumpulkan referensi yang berhubungan dengan mutu.

7. Melakukan koordinasi dengan unit/departemen lain yang ada di rumah sakit dalam rangka menyiapkan laporan komite mutu.

8. Melakukan proses validasi data bersama Ketua dan Wakil Ketua Komite Mutu dan Tim Mutu Ruangan, Link MUtu .

9. Membuat pengelompokan database Laporan Indikator dan Insiden di SIRS ataupun Blog RS.

10. Memberikan arahan (termasuk pelatihan jika diperlukan) untuk Mutu &

Keselamatan Pasien.

11. Mengingatkan ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien akan pertemuan rutin komite mutu dan pertemuan KPRS.

12. Mengumpulkan dan mengetik hasil notulen rapat/pertemuan Mutu dan pertemuan KPRS serta dokumentasinya dan mendistribusikan kepada peserta rapat/pertemuan.

13. Menjaga kerahasiaan file, dokumen dan laporan terkait mutu.

15. Menjaga kebersihan alat-alat dan ruangan dan turut memelihara semua peralatan yang digunakan.

Wewenang :

1. Memberi saran, pertimbangan dan informasi kepada Ketua dan Wakil Ketua Komite tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4. Sekretaris Manajemen Risiko

Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberi tanggung jawab dan wewenang dalam membantu penyelenggaraan kegiatan administrasi Manajemen Risiko Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru.

1. Pendidikan minimal S1 Kedokteran atau Keperawatan.

(17)

17 7. Sehat jasmani dan rohani

Tanggung Jawab :

Uraian Tugas :

1. Menyiapkan dan mengolah serta menganalisa manajemen risiko di Rumah Sakit.

2. Bersama dengan Ketua Komite Mutu & KPRS terkait pembuatan FMEA dari hasil manajemen Risiko.Menjaga kerahasiaan file, dokumen dan laporan terkait mutu.

Wewenang :

5. Sekretaris Akreditasi

Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberi tanggung jawab dan wewenang dalam membantu penyelenggaraan kegiatan Akreditasi Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru.

Persyaratan Jabatan : 1. Pendidikan minimal D3

Tanggung Jawab :

1. Atasan Langsung : Wakil Ketua Komite Mutu & KPRS

(18)

18 2. Atasan Tidak Langsung : Ketua Komite Mutu & KPRS

Uraian Tugas :

1. Menyiapkan instrumen dan perangkat akreditasi ISO

2. Memberikan arahan (termasuk pelatihan jika diperlukan) mengenai pelatihan ISO.

3. Menindaklanjuti tindakan perbaikan ataupun pencegahan yang telah ditetapkan dalam hasil Audit Link Mutu untuk CAR/PAR yang berkaitan dengan bagiannya.

4. Memastikan bahwa seluruh dokumen yang disyaratkan ISO telah dibuat dan dilaksanakan

5. Memastikan staf di bagiannya melakukan tindak lanjut atas hasil audit bagiannya, baik audit yang dilakukan oleh Link Mutu maupun oleh Badan Sertifikasi ISO.

6. Mendata dan memberikan no dokumen baik berupa kebijakan, SPO, Formulir, IM, Brosur.

7. Membuat Internal Memo dari Komite Mutu & KPRS

8. Berkordinasi dengan seluruh Unit Rumah Sakit atau Tim Chapter Akreditasi terkait formulir yang baru dibuat, formulir yang akan direvisi ataupun formulir yang diobsoletekan.

9. Berkordinasi dengan percetakan mengenai formulir yang berlaku.

10. Berkordinasi dengan bagian logistik umum terkait formulir yang beredar di Rumah Sakit.

11. Berkordinasi dengan seluruh Unit Rumah Sakit atau Tim Chapter Akreditasi terkait brosur edukasi yang akan dibuat baru ataupun direvisi.

12. Berkordinasi dengan Bagian Pengembangan dan Pemasaran terkait dengan brosur yang akan dibuat.

13. Berkordinasi dengan bagian customer care terkait brosur yang beredar di Rumah Sakit.

14. Melaporkan ke bagian terkait apabila terjadi kerusakan peralatan di unit kerja 15. Mengingatkan ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien akan pertemuan rutin

Link Mutu

16. Mengumpulkan dan mengetik hasil notulen rapat/pertemuan Link Mutu dan Pertemuan Chapter akreditasi serta dokumentasinya dan mendistribusikan kepada peserta rapat/pertemuan.

Wewenang :

(19)

19 6. Anggota Mutu (Pengendali Dokumen)

Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberi tanggung jawab dan wewenang dalam membantu penyelenggaraan kegiatan administrasi Mutu dan dokumen Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru.

2. Memiliki kemampuan penyimpanan dan pengaturan dokumen.

Tanggung Jawab :

Uraian Tugas :

1. Memeriksa data dokumen, menambahkan dokumen dokumen – dokumen berupa Kebijakan, Standar Prosedur Operasional (SPO), Uraian Tugas (UT) dan Standar Kompetensi sesuai master baru atau dokumen yang telah disetujui oleh Direktur ke dalam master data dokumen

2. Menarik dokumen lama yang asli dengan memberi stempel “Document Obsolete”, dan mengganti dokumen baru atau dokumen revisi sesuai dengan bagian terkait 3. Memperbanyak dokumen baru atau dokumen revisi sesuai unit terkait.

4. Mendistribusikan dokumen baru atau dokumen revisi dengan memberi stempel

“Controlled Document” serta menarik dokumen lama pada bagian terkait.

5. Menyimpan dokumen “obsolete” dan dokumen yang baru baik hardcopy maupun softcopy selama masa penyimpanan yang berlaku.

6. Memasukkan dokumen baru dan menarik dokumen lama bentuk softcopy yang ada dalam sistem informasi rumah sakit yang sudah diperiksa oleh Ketua atau Wakil Ketua Mutu & Keselamatan Pasien.

7. Menyiapkan dan merekap laporan kinerja Rumah Sakit, kinerja Triwulan, Semester, Triwulan III dan Tahunan.

8. Menyiapkan revisi struktur organisasi bila ada perubahan/mutasi dari masing – masing bagian, hal ini dilakukan berdasarkan SK mutasi/SK dari Unit SDM.

9. Bersama-sama dengan sekretaris Akreditasi membuat pengelompokan database akreditasi.

10. Menyiapkan ruangan dan keperluan rapat tim komite mutu & KPRS.

11. Menyiapkan buku notulen rapat beserta absensi pada rapat komite mutu & KPRS.

(20)

20 12. Rekap absen.

13. Mengumpulkan dan mengetik hasil notulen rapat/pertemuan (diluar dari pertemuan rutin Mutu, pertemuan Rutin KPRS dan pertemuan rutin Link Mutu) dan mendistribusikan kepada peserta rapat/pertemuan.

14. Membuat rencana pengadaan alat-alat tulis/perkantoran dan menyerahkan ke bagian logistik umum.

15. Menjaga kerahasiaan file, dokumen dan laporan insiden terkait mutu.

Wewenang :

7. Link Mutu

Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberi tanggung jawab dan wewenang dalam membantu penyelenggaraan kegiatan Mutu Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru.

2. Memiliki kemampuan berkomunikasi dengan baik.

Tanggung Jawab :

1. Atasan Langsung : Manager Bagian

2. Atasan Tidak Langsung : Ketua Komite Mutu & KPRS, Wakil Ketua Komite Mutu & KPRS

Uraian Tugas :

1. Menyiapkan instrumen dan perangkat untuk pengolahan data mutu rumah sakit.

2. Menjalankan peran dan melakukan peran sebagai monitoring dan evaluasi implementasi program mutu rumah sakit.

3. Membantu Ketua Komite Mutu dalam upaya menyiapkan laporan mutu.

CONTROLLED COPY

(21)

21 4. Membantu mengumpulkan referensi yang berhubungan dengan mutu.

5. Membantu persiapan Akreditasi Internasional dan Nasional.

6. Melakukan koordinasi dengan unit/departemen lain yang ada di rumah sakit dalam rangka menyiapkan laporan komite mutu.

7. Melakukan proses validasi data bersama anggota Komite Mutu dan Tim Mutu Ruangan.

9. Mengikuti program perkembangan mutu baik secara formal atau informal.

10. Bersama-sama dengan bagian Diklat Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru melakukan pelatihan tentang mutu rumah sakit

Wewenang :

B. Tata Hubungan Kerja Komite Mutu & KPRS di Rumah Sakit

Komite mutu &

Dept. pelayanan

Komite Medik Dept.

Komite Dept.

Dept. Umum Dept. Logistik

Dept. Humas dan Dept. Pengembangan &

Komite Etik &

Komite Pencegahan

Departemen Panitia Rekam

Komite Farmasi

Komite Pengendalian

Komite K3RS

(22)

22 Komite/

Departemen

Analisis dari Program Komite/Departemen

Waktu Pengumpulan Pelayanan Medik • OPPE

• Clinical Pathway

• Audit Medik terkait insiden keselamatan pasien

• Pelaksanaan Program Mutu Medik (pengukuran dan analisa Key Performance Indicator)

• Melaporkan kasus-kasus yang terkait dengan perbedaan besar antar diagnosis pra dan pasca operasi (QPS 8)

• Melaporkan kasus-kasus yang terkait dengan efek samping sedasi sedang, sedasi dalam, dan anestesi

Setiap bulan

Komite Medik Hasil Kredensial dan Clinical Privilledge

Setiap bulan

Departemen Keperawatan

• Audit Keperawatan terkait insiden keselamatan pasien

• Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu Keperawatan (pengukuran dan analisa Key Performance Indicator) termasuk Pencegahan Phlebitis dan Dekubitus

Setiap bulan

Komite Keperawatan

• Hasil Kredensial dan Clinical Privilledge

Setiap bulan

(23)

23 Departemen

Penunjang Medik

• Pelaksanaan Program Mutu Penunjang Medik (pengukuran dan analisa Key Performance Indicator)

• Program proteksi radiasi di radiologi, pengendalian mutu radiologi berupa akurasi ketepatan hasil, surveilans harian dari hasil pencitraan yang dilakukan staf radiografer, tindakan koreksi yang cepat bila ada kerusakan alat, kehabisan film, ada ketidaksesuaian hasil

• Program pengendalian mutu laboratorium berupa manajemen fasilitas dan pencegahan infeksi di laboratorium, tindakan koreksi yang cepat bila ada kerusakan alat, kurang reagen, ada ketidaksesuaian hasil, reaksi transfusi darah dan produk darah (QPS 8)

• Penilaian mutu rujukan pihak ketiga

• Pengadaan, penyimpanan, dan pendistribusian obat (supply chain management)

• Ketepatan penulisan resep dan instruksi obat

• Ketepatan peracikan, penyiapan, dan penyerahan

• Ketepatan pemberian obat

• Monitoring efek samping obat

Sesuai jadwal masing-masing

(24)

24 Departemen

Umum & SDM

• Pelaksanaan program mutu SDM dan Diklat yaitu :

• Analisis ketenagaan

• Program rekrutmen

• Program pendidikan dan pelatihan sesuai kebutuhan kompetensi

• Kepuasan karyawan

• Evaluasi penilaian karyawan

• Retensi karyawan

• Pelaksanaan Program Umum

• Program preventif alat umum

• Penggunaan hak akses karyawan oleh EDP (IT)

• Pemeliharaan SIRS

• Memastikan integritas data RS

Setiap bulan

Departemen Logistik

• Preventif alat-alat medis Setiap bulan

Departemen

Humas dan

Customer Care

• Analisis survei kepuasan dan komplain pelanggan

• Monitoring penanganan komplain pelanggan

Setiap bulan

Pengembangan dan Pemasaran

• Kerjasama dengan komunitas dan instansi keagamaan

• Kesesuaian pelaksanaan program edukasi dan informasi dengan kebutuhan komunitas

Setiap bulan

Komite Etik dan Kepatuhan

• Hasil pembahasan dan tindak lanjut kasus etik di RS

Setiap bulan

(25)

25 Komite Farmasi

dan Terapi

• Pelaksanaan program KFT yaitu :

• Kesesuaian penggunaan obat formularium RS

• Monitoring prosedur penggunaan obat di luar formularium

• Monitoring insiden keselamatan pasien terkait medication error

• Review isi formularium

Setiap bulan

Komite

Pengendalian dan Pencegahan Infeksi

• Surveilans HAI’s

• Infeksi daerah operasi (IDO)

• Infeksi Saluran Kemih (ISK)

• Pneumonia (VAP/HAP)

• Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

• Kebersihan tangan

• Alat Pelindung Diri

• Manajemen Limbah

• Manajemen Linen

• Kejadian tertusuk benda tajam (NSI)

• CSSD (Quality Control)

• Kebersihan area perawatan

• Pendidikan dan pelatihan PPI

• Kejadian Luar Biasa

• Water instrussion

• Emerging disease dan new emerging disease

• Infeksi nosokomial terkait adverse event

Setiap bulan

Komite PRA • Pelaksanaan program antibiotika rasional yaitu :

(26)

26

• Pemberian antibiotika rasional di unit intensif (ICU dan HCU)

• Pemberian antibiotika lini tiga (permintaan secara tertulis dari DPJP ke PRA)

Komite K3 • Program utilisasi (air, listrik, pemeliharaan gedung)

• Program keamanan dan keselamatan (pengunjung, pasien, karyawan)→termasuk Kesehatan karyawan, Fasilitas

• Program keamanan kebakaran

• Program B3

• Program disaster Panitia Rekam

Medik

• Pelaksanaan program audit rekam medik

Setiap 3 bulan

BAB VII

KEGIATAN DAN METODE

(27)

27 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

A. Penerapan Standar Mutu Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien 1. Langkah-langkah pemilihan area prioritas

Unit/Departemen/Komite melakukan mapping masalah-masalah di tempatnya yang berisiko tinggi terutama terhadap keselamatan pasien, pengunjung, dan staf terkait pelayanan yang diberikan. Mendata permasalahan apa saja yang terjadi di rumah sakit setelah itu dilakukan penilaian untuk menetapkan prioritas permasalahan yang ditetapkan sebagai indikator prioritas rumah sakit. Indikator yang harus dibuat setiap tahunnya adalah indikator yang berkaitan dengan :

a. Sasaran Keselamatan pasien

b. Bad Performance (High risk, High Volume dan High Cost) c. Infection Control

d. Medication Error e. Fasilitas

f. Proses Edukasi

(28)

28 2. Dibuat prioritisasi indikator menggunakan tabel berikut:

Indikator dengan skor tertinggi dianggap menggambarkan kualitas layanan unit/departemen/komite dan dilakukan pengukuran, dianalisis, dan dievaluasi setiap periode tertentu.

3. Pembuatan kamus indikator

Pembuatan kamus indikator untuk menentukan bagaimana indikator tersebut akan dilakukan pengumpulan data dan bagaimana data dianalisis (dari pengumpulan data dan analis). Pembuatan kamus indikator dan pembuatan formulir audit yang akan dilakukan. Untuk membuat pengukuran indikator yang akurat, seragam, dan objektif, maka dibuat Quality Indicator Measurement (QIM) sebagai pegangan cara pengumpulan data dari setiap petugas pengambil data pengukuran indikator.

(29)

29 Adapun format isi dari kamus indikator terlampir:

QUALITY IMPROVEMENT MEASUREMENT Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru Judul Indikator

Nama indikator : Definisi Operasional :

(Pengertian dari indikator yang akan dilakukan penilaian sehingga mempunyai batasan yang jelas)

Numerator:

(Pembilang) Denominator:

(Penyebut )

Sumber indikator :

Jenis indikator, pilih satu : Structure

Process Outcome

Process and Outcome

Waktu pelaporan data : ( 1minggu/ 1 bulan/ 3 bulan)

Frekuensi pengumpulan data :

Daily Weekly Monthly Other Metode pengumpulan data :

Retrospective Concurrent

Sampel target dan jumlah : ( Pengambilan sampel) Area penilaian : Target pencapaian:

(bisa dalam bentuk %, ‰, ataupun yang lainnya) Penjelasan cara pengolahan data :

Lampiran :

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

( Karu/Kanit/Wakil/Ketua ) ( Kabag/Manager/Ketua )

CONTROLLED COPY

(30)

30 3. Pengumpulan Data

Secara umum, sampel yang baik adalah yang dapat mewakili sebanyak mungkin karakteristik populasi. Dalam bahasa pengukuran, artinya sampel harus valid, yaitu bisa mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Pertama, akurasi atau ketepatan, yaitu tingkat ketidakadaan “bias”

(kekeliruan) dalam sampel. Dengan kata lain, makin sedikit tingkat kekeliruan yang ada dalam sampel, makin akurat sampel tersebut.

Kedua, presisi. Kriteria kedua dari sampel yang baik adalah memiliki tingkat presisi estimasi.

Presisi mengacu pada persoalan sedekat mana estimasi kita dengan karakteristik populasi.

Contoh: dari 300 perawat yang bekerja di RS Awal Bros Pekanbaru, diambil sampel 50 orang.

Setelah dilakukan pengamatan terhadap sampel tersebut, ternyata dari 50 perawat, 45 orang (90%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Namun berdasarkan laporan harian, dari 300 perawat, 255 orang (85%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Artinya di antara laporan harian yang dihitung berdasarkan populasi dengan hasil pengamatan yang dihasilkan dari sampel, terdapat perbedaan 5%. Makin kecil tingkat perbedaan di antara rata-rata populasi dengan rata-rata sampel, maka makin tinggi tingkat presisi sampel tersebut.

Tujuan dari proses ini adalah untuk mendapatkan gambaran prioritas masalah sehingga dapat dibuat tindakan perbaikannya sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru

Proses pengumpulan data :

1. Penetapan Petugas pengumpul data 2. Sosialisasi kamus indikator (QIM)

3. Pengumpulan data dilakukan sesuai dengan panduan kamus indikator

4. Pengumpulan data dilakukan secara konsiten melibatkan pihak dan unit terkait.

5. Frekuensi pengumpulan data dapat bervariasi tergantung indikator masing-masing (misalnya harian atau mingguan), analisis data dilakukan minimal setiap 1 bulan sekali di awal bulan, dari hasil pengumpulan data.

6. Teknik pengambilan sampel bisa berupa:

6.1 Teknik Sampling

Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel. Dalam pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling dan nonprobability sampling. Probability sampling adalah teknik sampling yang memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. Sedangkan nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel.

(31)

31 6.1.1 Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random sampling, systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster sampling.

a. Simple random sampling adalah proses memilih satuan sampling sedemikian rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih dalam sampel.

b. Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana hanya anggota sampel pertama yang dipilih secara random, sedangkan anggota sampel berikutnya dipilih secara sistematis menurut pola tertentu. Contoh, populasi (N) = 1000 dan sampel (n) = 300.

Maka 1000/300=3.33≈3, artinya pengambilan data pada tiap kelipatan 3. Seperti dari pengambilan data sampel ke-3…ke-6…ke-9…dan seterusnya hingga 300 sampel c. Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di mana populasi

distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan kriteria tertentu. Kriteria dimaksud dapat berupa variable diukur, bisa juga variable yang dekat dengan variable yang diukur.

d. Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi dilakukan terhadap kelompok, bukan anggota populasi.

6.1.2 Teknik sampling dengan nonprobability sampling antara lain snow ball sampling, purposive sampling, dan sampling jenuh.

a. Snow ball sampling adalah cara pengambilan sampel yang pada awalnya menggunakan responden terbatas, kemudian terus meningkat berdasarkan informasi dari responden sebelumnya.

b. Purposive sampling adalah cara pengambilan sampel yang didasarkan atas pertimbangan tertentu, terutama pertimbangan yang diberikan oleh sekelompok pakar.

c. Sampling jenuh adalah cara pengambilan sampel bila semua anggota populasi digunakan sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif kecil, kurang dari 30 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi dengan kesalahan yang sangat kecil.

Istilah lain sampel jenuh adalah sensus

7. Yang perlu diperhatikan dalam Penentuan Ukuran Sampel

a. Ada dua hal yang menjadi pertimbangan dalam menentukan ukuran sample.

Pertama ketelitian dan kedua adalah keyakinan (confidence).

b. Ketelitian mengacu pada seberapa dekat taksiran sampel dengan karakteristik populasi. Keyakinan adaah fungsi dari kisaran variabilitas dalam distribusi pengambilan sampel dari rata-rata sampel.

c. Semakin dekat kita menginginkan hasil sampel yang dapat mewakili karakteristik populasi, maka semakin tinggi ketelitian yang kita perlukan. Semakin tinggi ketelitian, maka semakin besar ukuran sampel yang diperlukan, terutama jika

(32)

32 variabilitas dalam populasi tersebut besar. Sedangkan keyakinan menunjukkan seberapa yakin bahwa taksiran kita benar-benar berlaku bagi populasi. Tingkat keyakinan dapat membentang dari 0 – 100%. Keyakinan 95% adalah tingkat lazim yang digunakan pada penelitian sosial / bisnis. Makna dari keyakinan 95%

(alpha 0.05) ini adalah “setidaknya ada 95 dari 100, taksiran sampel akan mencerminkan populasi yang sebenarnya”.

4. Analisis Data

Pengolahan data mentah yang terkumpul dari hasil monitoring per periode yang sudah ditentukan di awal, dilakukan dengan menggunakan metode penghitungan sederhana dengan kalkulator, excel, sampai yang advance dengan software tertentu.

Tujuan analisis data adalah untuk membuat perbandingan RS dengan :

1. Rumah Sakit sendiri dari waktu ke waktu, yaitu dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun;

2. Rumah Sakit sejenis, seperti melalui database referensi;

3. Standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau profesional atau yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan;

4. Praktik-praktik yang diinginkan menurut literaratur digolongkan sebagai best practice atau better practice atau practice guidelines (pedoman praktik).

Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.Data dianalisis setiap tiga bulan oleh Ketua Komite Mutu dan KPRS berkoordinasi dengan Manajer dan PIC Mutu unit terkait dalam rapat koordinasi mutu.

5. Validasi Data

Validitas merupakan derajat ketepatan antara data yang terjadi pada obyek yang diukur dengan data yang dapat dilaporkan oleh pengumpul data. Dengan demikian, data yang valid adalah data “yang tidak berbeda” antar data yang dilaporkan oleh pengumpul data dengan data yang sesungguhnya terjadi pada obyek yang diukur.

Menurut Azwar (1986) validitas berasal dari kata validity yang mempunyai arti sejauh mana ketepatan dan kecermatan suatu alat ukur dalam melakukan fungsi ukurnya. Bailey (98;1987) mengatakan:

(33)

33

“The validity of measuring instrument may be defined as the extent to which difference in scores on it reflects true differences among individuals on the characteristic that we seek to measure, rather than constant or random errors”

Berdasarkan pengertian menurut Bailey di atas, validasi mengandung dua unsur, yaitu: (1) bahwa instrumen pengukuran adalah mengukur secara aktual konsep dalam pertanyaan, dan bukan berupa konsep lain; dan (2) bahwa konsep dapat diukur secara akurat.

Dengan demikian, data yang valid dapat diperoleh melalui alat ukur yang valid (alat ukur yang betul-betul dapat mengukur objek yang diukur) dan proses pengumpulan data yang benar (menggunakan teknik pengukuran yang sama oleh dua orang yang berbeda, yaitu pengumpul data dan validator).

Pengujian kredibilitas data atau kepercayaan terhadap data hasil indikator dapat dilakukan dengan cara perpanjangan pengamatan, peningkatan ketekunan dalam penelitian, triangulasi, analisis kasus negatif, menggunakan bahan referensi, dan member check.

a. Perpajangan pengamatan

Perpanjangan pengamatan artinya validator kembali ke lapangan, melakukan pengamatan, melakukan wawancara dengan sumber data, baik yang pernah ditemui maupun yang baru ditemui.

b. Meningkatkan ketekunan

Maksudnya adalah melakukan pengamatan secara lebih cermat dan berkesinambungan

c. Triangulasi

Dalam pengujian kredibilitas, triangulasi diartikan sebagai pengecekan data dari berbagai sumber dengan bermacam cara dan beragam waktu. Dengan demikian, triangulasi terdiri atas triangulasi sumber, triangulasi teknik pengumpulan data, dan triangulasi waktu.

Triangulasi sumber dilakukan dengan cara mengecek data yang diperoleh melalui beberapa sumber. Data yang diperoleh dari beberapa sumber tersebut dideskripsikan, dikategorikan, dan akhirnya diminta kesepakatan (member check) untuk mendapatkan kesimpulan. Triangulasi teknik dilakukan dengan cara mengecek data pada sumber yang sama dengan teknik yang berbeda. Triangulasi waktu berkaitan dengan keefektifan waktu. Data yang dikumpulkan dengan teknik wawancara di pagi hari pada saat nara sumber masih segar dan belum banyak masalah akan memberikan data yang valid, sehingga lebih kredibel.

d. Analisis kasus negatif

(34)

34 Kasus negatif adalah kasus yang tidak sesuai atau berbeda dengan hasil indikator hingga pada saat tertentu. Bila tidak ada lagi data yang berbeda atau bertentangan dengan temuan, berarti data yang ditemukan sudah dapat dipercaya.

e. Menggunakan bahan referensi

Yang dimaksud dengan bahan referensi adalah adanya pendukung untuk membuktikan data yang telah ditemukan oleh validator. Bahan referensi ini dapat berupa foto-foto, rekaman, dan dokumen otentik.

f. Member check

Member check adalah proses pengecekan data yang berasal dari pemberi data. Member check bertujuan untuk mengetahui seberapa jauh data yang diperoleh sesuai dengan apa yang diberikan oleh pemberi data. Apabila data yang ditemukan disepakati oleh pemberi data, berarti data tersebut valid, sehingga kian kredibel. Namun, jika data yang diperoleh validator tidak disepakati oleh pemberi data, validator perlu melakukan diskusi dengan pemberi data. Pelaksanaan member check dapat dilakukan setelah satu periode pengumpulan data selesai atau setelah mendapatkan suatu temuan atau kesimpulan.

Proses validasi data diperlukan apabila :

1. Suatu ukuran baru ditetapkan (khususnya ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting).

2. Jumlah sampel untuk validasi berdasarkan Spesification Manual for The Joint Commission International Library of Measures Verssion 2.0, effective for January 2013 discharges (1^st Quarter 2013) :

a. ≥ 180 data, paling sedikit 5% atau maksimum 50 sampel b. < 180 data, paling sedikit 9 sampel

3. Data akan ditampilkan kepada publik lewat web rumah sakit atau cara lain.

4. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran yang ada, seperti jika alat pengumpulan data telah diubah atau proses abstraksi data telah diubah.

5. Data yang dihasilkan dari ukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang jelas.

6. Sumber data berubah, misalnya ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik atau kertas.

7. Subyek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.

Alur Validasi Data Internal

(35)

35 langkah-langkah validasi data internal sebagai dapat dijelaskan berikut :

1. Kebutuhan dalam persiapan validasi data papan kerja, format pemantauan, alat tulis, alat dokumentasi foto atau rekaman video

2. Perlu ada penetapan yang menjadi orang pertama dalam pengambilan data dengan orang kedua yang tidak ada hubungan dengan orang pertama, dengan kata lain tidak ada pengaruh atau tidak terlibat data orang kedua dengan pertama. Misalkan orang pertama mengambil sumber data, maka orang kedua mengambil dari sumber data pula, bukan mengambil data dari orang pertama, walaupun orang pertama mengambil data bisa secara keseluruhan.

Dalam proses pengambilan data dapat dengan upaya lain agar tidak terjadi bias, tergantung dari kondisi di lapangan.

3. Profil indikator merupakan panduan untuk melakukan pengumpulan data. Validasi tahap awal adalah dengan memastikan bahwa pengumpulan data sudah sesuai dengan profil indikator, yaitu dimulai dari definisi operasional, kemudian numerator dan denumerator serta frekuensi pengambilan data.

4. Menentukan ukuran sampel untuk validasi data. Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di evaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.

5. Penentuan sampel untuk pengambilan data :

Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil atau sampel kurang dari 50. Seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam menentukan sampel. contoh : dalam minggu ke-1 data orisinil ada 70, minggu ke-2 ada 50, minggu ke-3 ada 80 dan minggu ke-4 ada 70. Selanjutnya menentukan ukuran sampel menurut Gay dan Dehl (1996) yaitu minimal 10% sampel dari populasi, maka minggu ke- 1 “70*10%=7”, minggu ke-2 “50*10%=5”, minggu ke-3 “80*10%=8” dan minggu ke-4 “70*10%=7”. Jadi total minimal sampel adalah 7+5+8+7=27. Contoh lain menggunakan rumus Slovin. Jika dalam 1 bulan ada 300 data (populasi), maka dengan rumus Slovin diperoleh ukuran sampel minimalnya sebesar 171 sampel.

Ketentuan Contoh

Jika Populasi < 50 Diambil semua populasi Populasi 40 : Sampel 40 Jika Populasi > 50 Sampel diambil minimal 50 atau

10% populasi (mana yang jumlahnya > )

Populasi 50 : Sampel 50 Populasi 80 : Sampel 50

Populasi 600 : Sampel (10% x 600) = 60

(36)

36 6. Berdasarkan butir 2 di atas, melakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama dan cara ukur yang sama. Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat bagaimana data dikumpulkan dan dicatat

7. Menghitung keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data keakuratan yang diterima adalah ≥ 90%.

Jumlah kesamaan data yang ditemukan

--- x 100 Jumlah total data

8. Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus didokumentasikan

9. Mengidentifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis pengukuran yang telah dilaksanakan

10. Menganalisis data setelah divalidasi dengan perhitungan menggunakan metoda statistik.

Sehingga dapat menghasilkan sebuah gambaran dalam pengambilan keputusan.

Elemen penting dalam proses validasi data :

1. Pengumpulan ulang data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil.

2. Penggunaan sampel rekor, kasus, dan data lainnya yang secara valid / sah secara statistik.

Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil.

3. Pembandingan antara data orisinil dengan data dari pengumpulan ulang.

4. Perhitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama dengan jumlah total elemen data dan mengalikan total tersebut dengan 100. Tingkat keakuratannya 90%

merupakan tolak ukur yang baik.

5. Apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus dilakukan.

6. Pengumpulan sampel baru setelah semua tindakan korektif dilaksanakan untuk menjamin bahwa tindakan tersebut menghasilkan keakuratan yang diinginkan.

Bentuk Laporan Validasi Data

(37)

37 VALIDASI DATA INDIKATOR

Judul Indikator

Numerator

Denominator

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Pencapaian Indikator

Jumlah Data

Justifikasi Perlu Validasi

Metode Validasi

Hasil Validasi

Hasil Analisa

Kesimpulan

Rencana Tindak Lanjut 6. Penyajian Data

Untuk penyajian data hasil pencapaian indikator unit dibuat dalam bentuk grafik garis, sedangkan untuk membandingkan data pencapaian indikator yang sama antar unit digunakan grafik batang.

7. Pemilihan Indikator Baru/ Revisi Indikator

Apabila suatu indikator sudah tercapai selama enam bulan berturut-turut, maka unit/komite harus memilih indikator baru atau menaikkan target yang diharapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan. Indikator yang sudah tercapai harus tetap diukur oleh unit/komite, meski pun tidak dilaporkan, sampai disepakati bersama dengan Komite Mutu & KPRS untuk dihentikan.

Pelaporan dapat dilakukan kembali bila terjadi penurunan indikator tersebut.

Implementasi Standar Mutu di RS Awal Bros Pekanbaru dilakukan secara terus menerus dan berkesinambunagan sehingga ada audit secara eksternal yang dilakukan oleh badan akreditasi yang sudah kompeten yaitu :

a. Joint Commission International (JCI)

b. Akreditasi Nasional tahun 2012 (KARS) c. ISO Mutu

Survei Kepuasan Pelanggan

Survei kepuasan pelanggan dilakukan oleh customer care kepada pasien rawat inap dan rawat jalan. Penilaian survei kepuasan rawat jalan dan rawat inap dilakukan dengan kriteria kepuasan terhadap pelayanan dokter, perawat, pendaftaran, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi, Apotik, Kasir, Customer Care, Kebersihan dan Kenyamanan Ruangan, Pelayanan

(38)

38 keseluruhan dan adanya vektor atau tidak di ruangan yang dikunjungi. Terdapat juga kolom yang dapat diisi apakah ada petugas yang disukai atau yang tidak disukai. Dan ada kolom saran yang bisa diisi sesuai masukan pelanggan.. Tingkat kepuasan yang dipakai adalah sangat baik, baik, cukup, kurang. Hasil dari kuesioner akan direkapitulasi setiap bulan, dilakukan analisis dan dilaporkan setiap bulannya dalam rapat presentasi.

B. Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Ketika merencanakan Sistem Manajemen Mutu, Rumah Sakit Awal Bros mempertimbangkan masalah yang dibahas dalam persyaratan standar Snars Edisi 1, JCI Edisi VI dan ISO 9001:2015 klausul 4.1 dan klausul 4.2.

Hal ini juga sejalan dengan aspek yang dijelaskan dalam Manual Mutu ini klausul 4.1 Memahami konteks perusahaan dimana masalah internal dan eksternal harus ditangani.

Oleh karena itu, penetapan risiko dan peluang dibutuhkan untuk:

1. memberi jaminan bahwa sistem manajemen mutu dapat mencapai hasil yang diinginkan;

2. meningkatkan efek yang diinginkan;

3. mencegah, atau mengurangi, efek yang tidak diinginkan;

4. mencapai peningkatan.

Budaya keselamatan adalah dimana staf dalam suatu organisasi memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yg potensial menimbulkan kesalahan. Baik staf maupun organisasi harus mampu membicarakan kesalahan (speak up) tanpa menyalahkan (blamming), kemudian belajar dari kesalahan yang telah dilakukan serta mengambil tindakan perbaikan (corrective action) dan berbagi pengalaman tentang kesalahan itu.

Tingkah laku seseorang saat terjadi sebuah insiden dapat digolongkan sebagai berikut : 1. Kesalahan manusiawi, tidak disengaja :

a. Berbuat sesuatu yang tidak seharusnya dilakukan : keliru, lupa, salah;

CONTROLLED COPY

(39)

39 b. Penanganan dengan melakukan perbaikan : proses, prosedur, pelatihan, desain;

c. Tindak lanjut : Diingatkan.

2. Tingkah laku berisiko :

a. Berbuat sesuatu yang berisiko namun tidak tahu kalau itu berisiko;

b. Penanganan dengan melakukan : menghilangkan insentif untuk perbuatan yang berisiko, menambah insentif untuk yang sebaliknya, meningkatkan kewaspadaan situasi;

c. Tindak lanjut : Bimbingan.

3. Tingkah laku ceroboh :

a. Berbuat sesuatu yang dengan sengaja mengabaikan risiko dan prosedur;

b. Penanganan dengan melakukan : evaluasi ulang;

c. Tindak lanjut : Hukuman.

Budaya no blaming memang harus dijunjung tinggi bila terjadi kesalahan dan insiden di RS, namun tetap harus dilakukan evaluasi secara mendalam dengan hasil rencana tindak lanjut yang berbeda.

Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru melakukan proses perbaikan untuk melakukan perbaikan secara proaktif dan reaktif. Adapun proses tersebut adalah sebagai berikut :

Perencanaan manajemen risiko telah bersangkut-paut pada aspek-aspek berikut;

1. tindakan untuk mengatasi risiko dan peluang;

2. bagaimana:

a) Mengintegrasikan dan menerapkan tindakan tersebut ke dalam Sistem Manajemen Mutunya (sesuai dengan Persyaratan Standar ISO 9001:2015 klausul 4.4), dan

b) Mengevaluasi efektivitas dari tindakan yang diambil (persyaratan ISO 9001:2015 klausul 9.2.1 dan 9.3.1 ).

Tindakan yang diambil untuk mendalami risiko dan peluang harus pula sebanding dengan dampak potensialnya pada kesesuaian produk dan jasa.

Dalam konteks Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru, manajemen risiko harus memperhitungkan pada aspek-aspek berikut:

1. kepatuhan hukum Berlaku 2. lingkungan kerja

Sesuai dengan Sistem Manajemen Mutu klausul 4.4, informasi terdokumentasi (rekaman) manajemen risiko harus ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.