CONTROLLED COPY
L. Pemantauan Program Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba
Program Komite PPRA yaitu pemberian antibiotika rasional di unit intensif (ICU, ICCU, PICU, dan IMC) dan pemberian antibiotika lini ketiga sesuai prosedur.
73 BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Penerapan dokumentasi Sistem Manajemen Mutu PT. DWITAMA MULYA PERSADA agar efektif memenuhi persyaratan Sistem Manajemen Mutu, maka diatur sesuai hirarkhi level dokumentasi Sistem Manajemen Mutu menurut ketentuan dalam tabel sebagai berikut :
TABEL DOKUMENTASI SISTEM MANAJEMEN MUTU Dokumen Perusahaan
Dokumen
Persyaratan Nama Level
Manual Mutu Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Pedoman Mutu
Key Performance Indicator Struktur Organisasi
Program Mutu
1
Prosedur
Akte Pendirian Perusahaan Peraturan Perusahaan
Prosedur yang dipersyaratkan Snars Edisi 1, JCI Edisi VI dan ISO 9001:2015
Dokumen eksternal
Prosedur operasional lainnya
2
Instruksi Kerja
Surat Penugasan
Uraian tugas dan Kewenangan Klinis Prosedur operasional lainnya
3
Rekaman
Gambar / disain
Arsip Surat-menyurat, Berita Acara Daftar absen
Laporan Hasil Uji & Test dan laporan lainnya
4
2. Semua dokumen perusahaan yakni dokumen internal harus ditetapkan levelnya sesuai dengan ketentuan hirarkhi level dokumentasi Sistem Manajemen Mutu.
Tujuannya untuk menjaga agar penggunaan dokumen dapat dikendalikan sesuai Prosedur Pengendalian Dokumen dan Prosedur Pengendalian Rekaman.
3. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien harus mengawasi pelaksanaan prosedur pembuatan dokumen agar semua dokumen sistem manajemen mutu dibuat dan diperbaharui sesuai SPO yang berlaku dan memastikan kesesuaian:
• Identifikasi dan deskripsi (misalnya judul, tanggal, penulis, atau nomor referensi);
• Format (misalnya bahasa, versi perangkat lunak, grafis) dan media (misalnya kertas, elektronik);
74
• Peninjauan dan persetujuan untuk kesesuaian dan kecukupan.
4. Informasi terdokumentasi dibagi atas dua kelompok yaitu :
a. Dokumen terkendali meliputi Manual Mutu, Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Peraturan Perusahaan, Prosedur (SPO), Standard atau Spesifikasi, Uraian Tugas, dan Formulir dimana cara pengendaliannya telah diatur dalam Prosedur Pengendalian Dokumen agar tidak terjadi penggunaan dokumen yang tidak sesuai di setiap unit yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu.
Ketentuan yang ditetapkan dalam pengendalian dokumen tersebut antara lain:
• Aturan persetujuan materi dokumen yang akan diterbitkan.
• Aturan peninjauan atau kaji ulang terhadap kesesuaian penerapan dokumen.
• Tatacara apabila terjadi revisi dokumen dan cara pemberian identifikasinya.
• Tatacara pendistribusian dokumen harus mengikuti prosedur pengendalian dokumen yang dibuat untuk memastikan bahwa dokumen yang terkait dengan suatu bagian harus berada pada bagian yang bersangkutan.
• Dokumen harus mudah dibaca dan mudah diambil apabila diperlukan.
• Tatacara penyimpanan dan kendali pendistribusian dokumen eksternal harus mengikuti prosedur pengendalian dokumen.
• Tatacara perlakuan untuk dokumen kadaluarsa
b. Rekaman meliputi semua bukti pelaksanaan (hardcopy atau digital atau electronik) dari Prosedur (SPO) agar dapat dijadikan alat bukti adanya kesesuaian atau ketidaksesuaian pelaksanaan SOP/IK.
Semua bentuk rekaman yang timbul dari kegiatan Sistem Manajemen Mutu sesuai ketentuan harus ditetapkan, dipelihara dan disimpan dengan baik untuk membuktikan kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu secara efektif.
Ketentuan yang harus ditetapkan dalam pengendalian rekaman tersebut antara lain :
• Tatacara penggunaan rekaman agar selalu dapat dibaca, siap ditunjukkan dan diambil.
• Tatacara identifikasi, penyimpanan, perlindungan dan pengambilan rekaman.
• Aturan masa simpan (retensi) rekaman dan tatacara pemusnahannya.
5. Petugas Tim Mutu di setiap unit, komite, dan departemen melakukan pengumpulan data yang diukur dan dimonitoring, lalu didokumentasikan dalam formulir monitoring indikator mutu yang telah disediakan, menyampaikan hasil monitoringnya kepada manajer atau ketua komite terkait untuk disetujui;
6. Laporan Insiden Keselamatan Pasien dari unit kerja didokumentasikan pada formulir pelaporan insiden oleh orang pertama yang menemukan insiden, kemudian diserahkan
CONTROLLED COPY
75 ke koordinator dan manajer terkait, dilakukan grading, analisis, dan diambil tindak lanjut. Kemudian dilaporkan Komite Mutu & KPRS;
7. Laporan Etik dan Insiden Keselamatan Pasien dapat dilakukan oleh pelanggan baik internal mau pun eksternal RS secara langsung mau pun tidak langsung melalui web RS Awal Bros Pekanbaru;
8. Dokumentasi pencapaian itu kemudian dimasukan ke dalam sistem pelaporan mutu RS melalui Sistem Informasi RS (SIRS);
9. Analisis dan evaluasi dilakukan setiap bulan oleh PIC mutu di unit/departemen/komite, manajer terkait, dan dikoordinasikan, dilakukan validasi oleh Komite Mutu & KPRS;
10. PIC Mutu dari unit, departemen, dan komite mempresentasikan hasil pencapaian dan pemenuhan program-programnya dalam rapat koordinasi bulanan;
11. Komite Mutu & KPRS melakukan analisis hasil pencapaian indikator mutu dan penyelesaian program terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari setiap unit, departemen, komite setiap tiga dan melaporkannya ke Direktur RS Awal Bros Pekanbaru dan Ketua Komite Mutu, Badan Tatakelola RS Awal Bros melalui pelaporan kinerja;
12. Direktur melaporkan hasil pencapaian indikator mutu dan pemenuhan program departemen serta komite kepada Direktur Badan Tatakelola dan Pemilik RS;
13. Feed back disampaikan kembali oleh Direktur RS dan Komite Mutu & KPRS ke seluruh staf baik melalui rapat koordinasi bulanan mau pun SIRS untuk menjadi pembelajaran bersama, dapat diperbaiki secara kontinu untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS Awal Bros Pekanbaru.
76 BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Komite Mutu & Keselamatan Pasien adalah setiap bulannya akan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru. Dan Evaluasi yang dilakukan adalah setiap 3 bulan sekali dalam laporan program Komite Mutu & KPRS.
Adapun waktu melakukan evaluasi dengan departemen atau komite lainnya adalah setiap rapat presentasi setiap bulan.
Sementara untuk tinjauan manajemen dilakukan setiap 6 bulan sekali yaitu pada bulan Januari dan bulan Juli yang dihadiri oleh Direktur utama, Direktur, dan direksi serta coordinator lainnya.
77 BAB X
PENUTUP
Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) adalah kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Buku pedoman PMKP akan di-review secara berkala, paling lambat tiga tahun sekali.