Contoh Dokumen2 PMKP RS, termasuk Program PMKP Maksud dari PMKP 1. ini Pimpinan agar ikut serta dalam :
- Merencanakan Program PMKP
- Melakukan monitoring pelaksanaan program PMKP - Membuat LAPORAN Program PMKP ke pemilik.
DOKUMEN2 yang harus disiapkan :
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan & pelaporan Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan dapat dijadikan satu dengan buku Pedoman PMKP)
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu-RS atau PMKP
Laporan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ke Pemilik ( dari Komite Mutu/ PMKP → Direktur RS → Pemilik atau yang mewakili / Dewan Pengawas ).
PROGRAM PMKP → Format lihat dalam buku Panduan penyusunan Dokumen (KARS) :
Sistematika atau Format Program sebagai berikut : • Pendahuluan
• Latar belakang
• Tujuan umum dan tujuan khusus
• Kegiatan POKOK dan RINCIAN KEGIATAN (***) • Cara melaksanakan Kegiatan
• Sasaran
• Skedul (Jadwal) pelaksanaan Kegiatan
• Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan • Pencatatan, pelaporan dan evaluasi Kegiatan
Program PMKP harus menyeluruh, berlaku di seluruh UNIT KERJA di rumah sakit melalui pendekatan multi disiplin dan melalui pendekatan sistem dalam melaksanakan kegiatan.
Kegiatan POKOK P rogram PMKP yakni : 1. Upaya Peningkatan Mutu
2. Manajemen risiko klinis/Keselamatan pasien
R INCIAN KEGIATAN (***) → lihat Sistematika Program diatas
1. Upaya Peningkatan Mutu
Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi (PMKP 1.2)
Diklat PMKP (PMKP 1.5)
Standarisasi proses asuhan klinis (PMKP 2.1.) : o Memilih Area Prioritas yang akan di
standarisasi (high volume, high risk, high cost),
o Penyusun panduan penyusunan PPK dan CP
o Penyusunan PPK dan CP
o Audit pra implementasi untuk base line data
o Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
o Uji coba implementasi o Finalisasi PPK dan CP o Implementasi PPK dan CP o Audit paska implementasi
Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan dan analisa untuk :
o Indikator area klinis (11 indikator) o Indikator International Library (5
indikator)
o Indikator area manajerial
o Indikator sasaran keselamatan pasien Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan
yang di outsourcing kan(TKP 3.4 EP 2 dan TKP 5.5)
perawat/bidan dan staf klinis lainnya) dan staf non klinis (KPS 11, 14 dan 17)
Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu di laboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis)
2. Manajemen Risiko Klinis/ Keselamatan Pasien : Menerapkan manajemen risiko klinis Melaporkan dan analisis data insiden
keselamatan pasien
Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang
Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu
DOKUMEN yang harus ada :
SK pembentukkan Komite/Tim PMKP dan Siapa yang ditunjuk sebagai PIC / Ketua Komite PMKP.
Catatan untuk RS kelas B dan A disarankan antara Tim mutu dan keselamatan pasien di PISAH, untuk RS kelas C dan D dapat dijadikan SATU.
Bila Tim mutu dan Tim KP tsb pisah maka harus jelas tata hubungan kerjanya/garis koordinasinya.
Komite/Tim Peningkatan mutu agar dilengkapi URAIAN TUGAS dan upayakan minimal ada SATU orang yang FULL TIME.
Pedoman pengorganisasian Komite/Tim Mutu agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan Komite Medik, Komite PPI, Komite Keperawatan, Penanggung Jawab /PIC Penilaian kinerja Staf dan Unit Kerja. ( bagian SDM ?)
Program agar dilengkapi dengan kerangka acuan. Alternatif kerangka acuan :
Jadi satu kerangka acuan PMKP,
1. Kerangka acuan peningkatan mutu sendiri dan kerangka acuan keselamatan pasien/ manajemen risiko klinis sendiri.
2.Kerangka acuan peningkatan mutu agar dilengkapi dengan :
b. Kerangka acuan penilaian/pengukuran Mutu Unit Kerja,
c. Kerangka acuan penilaian Kinerja Staf Klinis dan non Klinis dan
d. Kerangka acuan peningkatan Mutu lainnya (bila ada).
Siapkan SK Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
Pemilihan prioritas berdasarkan daerah yang KRITIS dan cenderung berMASALAH yang merupakan prioritas yang ingin diperbaiki. Lihat juga PMKP 2.1 pemilihan area prioritas untuk STANDARISASI proses Asuhan Klinis.
Lihat juga visi dan misi RS, karena harus konsisten dengan visi dan misi RS
Dalam memilih prioritas dengan melakukan Brain Storming.
Catatan : prioritas kegiatan yang di evaluasi bisa berupa unit kerja atau jenis pelayanan yang ingin di perbaiki.
Setelah prioritas kegiatan yang akan di evaluasi ditetapkan maka tetapkan prioritas kegiatan PMKP nya antara lain :
1. Standarisasi proses
asuhan klinis yaitu implementasi penggunaan PPK dan CP di area prioritas tersebut.
2. Pengukuran mutu
prioritas kegiatan yang di evaluasi lihat PMKP 3.1 dan 3.2
3. Penerapkan SKP lihat
bab SKP dan PMKP 3.3 Contoh :
1) Prioritas yang dilakukan EVALUASI misalnya kamar operasi, maka :
- Harus ada Standarisasi proses Asuhan Klinis di kamar operasi/pelayanan bedah misalnya Apendicitis-Appendectomy - Maka salah satu CP di PMKP 2.1 adalah
Apendicitis-Appendectomy
- konsisten sesuai dengan yang diminta di PMKP 9 EP 2
- Pengukuran MUTU di Kamar Operasi /Pelayanan Bedah lihat PMKP 3.1 & 3.2 ada Indikator-2 di Area Klinis dan Manajerial yang mengukur Mutu kamar Operasi/Pelayanan Bedah, misalnya untuk prosedur bedah, penggunaan antibiotika, pengadaan obat untuk pelayanan bedah dll - Penerapan SKP di kamar operasi dan
monitoring mutunya SKP 1, 4, 5, 6 dan PMKP 3.3 (indikator mutu nya)
2) Prioritas yang dilakukan EVALUASI misalnya pelayanan AMI, maka :
- PPK dan CP untuk AMI di PMKP 2.1
- Indikator Area Klinis untuk AMI, misalnya Asesmen pasien, penggunaan obat, dll - Indikator International Library untuk AMI - Ada I ndikator A rea M anajerial untuk AMI,
misalnya pengadaan obat.
- Penerapan SKP untuk AMI dan monitoring mutunya bab SKP 1, 5, 6 dan PMKP 3.3.
Susun Pedoman PMKP Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien tersebut dapat dijadikan satu bisa sendiri-2 ada pedoman PM dan Pedoman KPRS
Sistematika Pedoman Peningkatan Mutu dapat sbb : Pendahuluan
Latar Belakang Tujuan
Pengertian
Kebijakan bila kebijakan yang ada di PMKP 1 dan PMKP 1.3 sudah dibuat tersendiri dengan SK Direktur maka bab kebijakan di buku pedoman tidak diperlukan
Pengorganisasian sesuaikan dengan kondisi RS Kegiatan
- Area sasaran kegiatan peningkatan mutu - Standarisasi proses asuhan klinis PPK dan CP
- Pengukuran mutu indikator mutu kunci, pengukuran mutu unit kerja dan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis.
- Keselamatan pasien Metode
- Prioritasi kegiatan uraikan bagaimana cara RS memilih prioritas brain storming, atau menggunakan Skore
- Setelah prioritas ditetapkan buat DESIGN peningkatan MUTUnya PDSA
- Untuk Keselamatan Pasien langkah-langkah penerapan budaya Keselamatan Pasien
Pencatatan dan Pelaporan - Indikator
- Kegiatan PMKP - Alur laporan Monitoring dan Evaluasi
- Rapat/pertemuan - Audit
- Telaah kasus Penutup
Catatan : Pedoman Pedoman Mutu bisa dipisah dengan Pedoman KPRS, bisa juga dijadikan SATU
Contoh DESIGN MUTU :
Lihat juga hasil prioritas kegiatan yang di evaluasi di PMKP 1.2 Misalnya : pelayanan kamar operasi yang prioritas di evaluasi
LANGKAH2 :
Identifikasi masalah dikamar operasi misalnya pernah terjadi IKP, ada antrean untuk operasi elektif, prosedur operasi belum standar, sarana, prasarana dan fasilitas belum memenuhi standar, sterilisasi dan PPI nya belum baik
Rencanakan upaya perbaikan/design perbaikannya.(P) Contoh Design perbaikannya
- Standarisasi proses asuhan di kamar operasi bisa dipilih mana yg diprioritaskan, bisa disinkronkan dengan area prioritas di Clinical pathway (PMKP 2.1)
- Penetapan indikator mutu lihat indikator mutu di PMKP 3.1 - Penerapan SKP 1, 4, 5, 6
Pelaksanaan kegiatan dan monitoringnya (D) Analisa hasil monitoring (S)
Buat rencana tindak lanjut (A)
Catatan : yang di buku pedoman hanya metodenya, RS agar memilih area prioritas yang ingin diperbaiki dan membuat Design Mutu nya lihat PMKP 1.2, 2.1, 3.1, 3.2. 3.3
