PANDUAN PMKP

(1)

PANDUAN PENUNTUN SURVEI AKREDITASI UNTUK

BAB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

======================================

==========================

I. STANDAR PMKP

A. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP

1.1. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP

1.2. Pimpinan menetapkan proses yang djadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan

1.3. Pimpinan RS memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP

1.4. PMKP diinformasikan ke staf

1.5. Staf dilatih untuk ikut serta dalam program B. RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

2. RS merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun dari hasil modifikasi berdasarkan prinsip-prinsip peningkatan mutu 2.1. Panduan praktik klinis dan clinical pathway dan atau

protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

C. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci (utama/penting) dalam struktur RS, proses-proses, dan hasil untuk diterapkan di seluruh RS dalam rangka PMKP

3.1. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis

a. Indikator area klinis : 1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah;

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

7. penggunaan anestesi dan sedasi; 8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

(2)

pelaporan; 11.riset klinis;

b. Indikator International Library

1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator 2) Heart Failure (HF)  3 indikator

3) Stroke (STK)  4 indikator

4) Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2 indikator

6) Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator 7) Perinatal Care (PC)  3 indikator

8) Pneumonia (PN)  2 indikator

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator

10) Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator  35 indikator

3.2. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil manajerial

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;

c. manajemen risiko;

d. manejemen penggunaan sumber daya; e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,

keluarga pasien dan staf.

3.3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien

a. Ketetapan identifikasi pasien

b. Peningkatan Komunikasi yang efektif

c. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien

operasi

e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan f. Pengurangan risiko jatuh

D. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

4. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik 4.1. Frekuensi dari analisis data disesuiakan dng proses

yang sedang dikaji sesuai dengan ketentuan RS

(3)

secara internal, membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktik yang baik.

5. RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data 5.1. Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan

data di web site publik, pimpinan RS menjamin reliabilitas data.  SPO publikasi data

6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data tersebut

8. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss

events)

E. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN 9. PMKP tercapai dan dipertahankan.

10.Kegiatan PMKP dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan RS.

11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

II. PRESENTASI DIREKTUR

Tujuannnya adalah :

agar surveior dapat mengetahui profil RS, program PMKP, capaian dari program dan perbaikan yang telah dilakukan oleh RS, sehingga dapat membantu surveior dalam melakukan telusur.

Yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah : - Pengorganisasian Komite/Panitia/Tim PMKP 

 bagaimana melakukan integrasi kegiatan dengan Panitia PPI (PPI 10)

 bagaimana pelaksanaan clinical pathway (PMKP 2.1)

 bagaimana perannya dalam melakukan penilaian kinerja unit kerja (TKP 3.4, TKP 5.5) dan penilaian kinerja individu (staf), dokter, perawat dan tenaga profesi kesehatan yang memberikan pelayanan langsung ke pasien  KPS 11, 14 dan 17)

 Bagaimana hasil analisis indikator mutu dan rencana tindak lanjutnya (PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

 Bagaimana hasil analisis sentinel, KTD dan KNC (PMKP 6, 7, 8)

 Bagimana kegiatan risk manajemen (PMKP 11)

III. TELAAH DOKUMEN

N O.

JENIS DOKUMEN HASIL TELAAH

REKOMENDASI I. DOKUMEN REGULASI

(4)

1. Program PMKP yang rincian kegiatan meliputi : Rincian kegiatan Mutu  Penyusunan design mutu/pedoman PMKP (PMKP 2)  Penetapan prioritas (PMKP 1.2)  Program diklat PMKP (PMKP 1.5)  Clinical Pathway (PMKP 2.1.)  memilih area prioritas (high volume, high risk, high cost), panduan, edukasi, implementasi, evaluasi (audit  untuk mengetahui standariisasinya sudah jalan atau belum)

 Indikator klinis (PMKP 3.1, PMKP 4, PMKP 5)  pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus), pengumpulan, analisa, validasi, rencana tindak lanjut (action plan perbaikannya)

 Indikator International Library (PMKP 3.1)  pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus)

 Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4)  pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus), pengumpulan, analisa, rencana tindak lanjut (action plan perbaikannya)

 Indikator SKP (PMKP 3.3, PMKP 4)  pemilihan, (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus), pengumpulan, analisa, rencana tindak lanjut (action plan perbaikannya)

 Monitoring Penilaian kinerja individu (TKP 5.5.)

 Monitoring Penilaian kinerja unit kerja (TKP 5.5)  setiap unit harus program PMKP

 Monitoring dari evaluasi kontrak/kerja sama (TKP 3.3.1)

(5)

2. Keselamatan Pasien

 IKP (Insiden Keselamatan Pasien)  Definisi Sentinel. KTD, KNC, KPC, KTC; sistem pencatatan dan pelaporan, analisa (risk grading  merah  RCA)

 Risk Manajemen  1 tahun sekali

 FMEA (PMKP 11)

 HVA (MFK dan 4 & MFK 4 )

 Infection Control Risk Assessmen/ICRA (PPI) PPI 6 dan PPI 7 2. Pedoman PMKP 1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan 4. Pengertian 5. Kebijakan 6. Pengorganisasian 7. Kegiatan 8. Metode

9. Pencatatan dan Pelaporan 10.Monitoring dan Evaluasi 11.Penutup

3. Ketentuan/Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, validasi, analisis indikator area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien

4. Ketentuan/Panduan/SPO pencatatan dan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

5. Ketentuan tetang clinical pathway yang meliputi proses pemilihan, penyusunan, pelaksanaan

DOKUMEN IMPLEMENTASI

6. Hasil analis indikator area klinik, area manajemen, sasaran keselamatan pasien dan tindak lanjutnya

7. Hasil audit clinical pathway dan tindak lanjutnya

8. Hasil analis insiden keselamatan pasien  Risk grading dan RCA dan tindak lanjutnya.

(6)

10 .

Hasil FMEA dan tindak lanjutnya 11

.

Notulen rapat Komite mutu antara lain rapat komite mutu dengan PPI, MFK dan pimpinan RS, notulen rapat dan tindak lanjutnya.

IV. GROUP DISKUSI DENGAN KOMITE/PANITIA/TIM

PMKP

Tujuan :

untuk memahami lebih baik proses terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan monitoringnya

Tata laksananya :

 Komite mutu paparan 20 menit, peserta seluruh surveior, bila RS nya kecil kegiatan ini dijadikan satu dng pertemuan ttg PMKP (Direktur Presentasi)  Diskusi bagaimana monitoring indikator-2 yg di pilih RS, analisis dan tindak

lanjutnya (PMKP 3.1, PMKP 3.2, PMKP 3.3)

 Diskusi insiden keselamatan pasien, risk grading, RCA, dan tindak lanjutnya (PMKP 6, 7, 8)

 Diskusi proses pemilihan, penyusunan dan audit clinical pathway (PMKP 2.1)  Diskusi perbaikan yang telah dilakukan (PMKP 9 dan 10)

 Diskusi tentang risk manajemen, FMEA, ICRA, HVA (PMKP 11)  PRINSIP PDCA/PDSA YANG SUDAH DILAKSANAKAN.

V. TELUSUR DATA

 Validasi dari pelaksanaan dan penggunaan strategi peningkatan kinerja secara terpilih di seluruh RS  untuk memastikan bahwa PMKP berjalan efektif dan dilaksanakan secara konsisten di RS juga untuk memastikan bahwa data-data yang disampaikan di group diskusi memang di

kumpulkan dilapangan

 Misalnya, dari sasaran keselamatan pasien atau indikator-indikator yang direncanakan yang terkait dengan kinerja belum mencapai sasaran maka surveior akan melakukan kegiatan telusur terfokus yang dipilh dalam sesi ini dan seterusnya sepanjang survei

(7)

- Melihat dokumen data di unit kerja  Data yang ditelusuri : indikator area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan pasien, data

surveilance, data insiden keselamatan pasien termasuk KTD dan KNC obat.

- Diskusi dengan pimpinan dan staf di unit kerja - Observasi pelayanan di unit kerja