Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
PENGARUH PENGETAHUAN DAN SIKAP KEPALA KELUARGA
TERHADAP PHBS DALAM TATANAN RUMAH TANGGA
DI DESA AEK KORSIK KECAMATAN AEK KUO
KABUPATEN LABUHAN BATU UTARA
TAHUN 2013
Oleh
ISMA SAWITRI
117032142/IKM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa S2 Ilmu Kesehatan
Masyarakat yang sedang Melakukan penelitian yang berjudul
“ Pengaruh
Pengetahuan Dan Sikap Kepala Keluarga Terhadap PHBS Dalam Tatanan
Rumah Tangga di Desa Aek Korsik Kecamatan Aek Kuo Kabupaten Labuhan
Batu Utara Tahun 2013 “.
Saya mengharapkan sekali kesediaan Bapak dan Ibu menjadi responden tanpa
ada keterpaksaan dan pengaruh lain. Identitas dan informasi yang Bapak dan Ibu
berikan akan dijamin kerahasiaannya.
Partisipasi dalam penelitian ini bersifat suka rela, Bapak Ibu bebas menjadi
responden ataupun menolak tanpa adanya sangsi apapun. Jika bapak ibu bersedia
menjadi responden penelitian ini, silahkan bapak ibu menandatangani kolom yang
tersedia di bawah ini. Sebelumnya peneliti mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya atas partisipasi ibu bapak dalam penelitian ini.
Tanda Tangan Responden
Medan,
April 2013
Peneliti
(………...)
(Isma Sawitri)
KUESIONER
PENGARUH PENGETAHUAN DAN SIKAP KEPALA KELUARGA
TERHADAP PHBS DALAM TATANAN RUMAH TANGGA
DI DESA AEK KORSIK KECAMATAN AEK KUO
KABUPATEN LABUHAN BATU UTARA
TAHUN 2013.
No. Responden……….
A.Data Umum Responden
1.
Nama
:
2.Umur
:
3.Pendidikan Terakhir :
4.Pekerjaan
:
5. Informasi
:
B.data Khusus Responden
Petunjuk
1.
Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak atau ibu menjawab
seluruh pertanyaan yang disediakan.
2.
Beri tanda (X) pada jawaban atau tanda (V) pada kolom yang tersedia.
3.
I.Pengetahuan
Pengetahuan tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam tatanan rumah tangga.
A.
Persalinan
1.
Apakah saudara mengerti tanda-tanda persalinan?
1.
Tahu
2.
Tidak tahu
Kalau tahu sebutkan apa yang saudara ketahui?
1.
Ibu mengalami mulas-mulas
2.
Rahim terasa kencang bila di raba
3.
Keluar lender bercampur darah
4.
Keluar cairan ketuban yang bewarna jernih
2.
Dapatkah saudara membedakan tenaga kesehatan yang menolong persalinan?
1.
Dapat
2.
Tidak dapat
Kalau dapat contoh persalinan di tolong oleh tenaga kesehatan?
1.Dokter
2.Bidan
3.Perawat
3. Apakah saudara mengetahui pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
sangat penting artinya :
1.
Tahu
2.
Tidak tahu
Kalau tahu, apa artinya?
1.
Dapat menurunkan angka kematian ibu.
2.
Dapat menurunkan angka kematian bayi
3.
Membantu mengenali kegawatan medis
4.
Membantu keluarga untuk mencari perawatan darurat
5.
Menggunakan peralatan yang aman, bersih, dan steril mencegah
terjadinya infeksi
4
Apakah saudara tahu tanda-tanda bahaya persalinan?
Kalau tahu, apa tanda-tanda persalinan?
1.
Bayi tidak lahir dalam 12 jam sejak terasa mules
2.
Keluar darah dari jalan lahir sebelum melahirkan
3.
Tidak kuat mengejan
4.
Mengalami kejeng-kejang
5.
Setelah bayi lahir, ari-ari tidak keluar
B.
ASI Ekslusif
5 Apakah saudara mengetahui tentang ASI Ekslusif?
1.Tahu
2.Tidak tahu
Kalau tahu sebutkan apa yang anda ketahui ?
1 .ASI yang diberikan kepada bayi usia 0-6 bulan
2.ASI tanpa diberi tambahan makanan padat
3. ASI adalah makana alamiah berupa cairan dengan kandungan gizi cukup
6 Apakah saudara mengetahui manfaat ASI?
1.Tahu
2.Tidak tahu
Kalau tahu sebutkan apa yang saudara ketahui?
1.
Kandungan gizi lengkap sesuai dengan kebutuhan bayi
2.
Bayi tidak sering sakit
3.
Mendekatkan hubungan ibu dan bayi menimbulkan perasan aman bagi
bayi
4.
Hemat karena tidak perlu menyediakan dana untuk membeli susu formula
7 Apakah saudara tahu apa itu ASI?
1.
Tahu
2.
Tidak tahu
Kalau tahu, apa asi itu?
1.
Makanan alami berupa cairan dengan kandungan gizi yang cukup
2.
Mengandung zat kekebalan
3.
Melindungi bayi dari alergi
4.
Aman dan terjamin kebersihannya, kerena langsung disusukan kepada
bayi dalam keadan segar
C.
Menimbang balita setiap bulan
8 Apakah saudara mengetahui tujuan penimbangan?
1. Tahu
2. Tidak tuhu
Kalau tahu sebutkan apa yang saudara ketahui?
1.
Membantu pertumbuhannya setiap bulan
2.
Penimbangan balita setiap bulan mulai dari umur 1 tahun sampai 5 tahun
di posyandu
3.
Kartu menuju rumah sehat akan terlihat berat badannya naik atau tidak
naik.
4.
Pemantauan KMS setiap bulannya di Posyandu sangat bermanfaat untuk
mengetahui apakah balita tumbuh sehat.
9 Dapatkah saudara membedakan anak dengan kekuranaga gizi?
1.
Dapat
2.
Tidak dapat
Kalau dapat berikan contoh tanda-tanda kekurangan gizi
1. Wajah bulat dan sembab
2. Perut buncit
3. Rambut kusam dan mudah di cabut
4. Tampak sangat kurus
5. Cengeng
D. Menggunakan Air Bersih
10 Tahukah anda sumber air bersih dan air minum?
1.
Tahu
2.
Tidak tahu
Bila tahu sebutkan apa saja yang saudara ketahui?
1.
Air hujan
2.
Air sungai dan danau
3.
Mata air
4.
Air sumur atau pompa
5.
Air ledeng atau perusahaan sumber air minum
6.
Air dalam kemasan
11 Apakah saudara mengetahui air bersih secara fisik?
1
Tahu
2
Tidak tahu
Kalau tahu sebutkan apa yang saudara ketahui?
1
Dapat dibedakan melalui indra kita
2
Air harus bersih dan bening
3
Air tidak keruh, harus bebas dari pasir, debu, lumpur,sampah.
4
Air tidak berasa, sain, asam, payau.
5
Air tidak berbau seperti bau amis,anyir,busuk, atau belerang.
12 Apakah saudara mengetahui bagaimana menjaga kebersihan sumber air
bersih?
1.
Tahu
2.
Tidak tahu
Kalau tahu, bagaimana menjaga kebersihannya?
1.
Jarak letak sumber air dengan jamban dan tempat pembuangan sampah
paling sedikit 10 meter.
2.
Sumber mata air harus dilindungi dari bahan pencemaran
3.
Sumur gali, sumur pompa harus dijaga bangunannya, seperti lantai sumur,
bibir sumur harus diplester,dan dan sumur sebaiknya ditutup
4.
Harus dijaga kebersihannya seperti tidakan ada genangan air disekitar
sumber air, tidak ada bercak-bercak kotoran, tidak berlumut pada lantai
dinding sumur.
E. Mencuci tangan
13 Apakah saudara mengetahui manfaat cuci tangan pakai air dan sabun
1.
Tahu
2.
Tidak tahu
Kalau tahu sebutkan apa yang saudara ketahui?
1
Untuk menghilangkan mikroorganisme penyebab penyakit menggunakan
sabun lebih efektif membersihkan kootoran
2
Membersihkan kotoran dan telur cacing yang menempel pada permukaan
kulit, kuku, dan jari-jari pada kedua tangan
3
Mencegah penularan penyakit seperti: diare, kolera disentri.
F. Kebersihan Jamban
14 Dapat saudara membedakan jenis-jenis jamban?
1.
Dapat
2.
Tidak dapat
Kalau dapat berikan contoh itu?
1.
jamban cemplung
2.
jamban leher angsa
15 Dapatkah saudara sebutkan salah satu syarat jamban sehat adalah tidak
mencemari sumber air.
1.
Dapat
2.
Tidak dapat
Kalau dapat,sebutkan syarat jamban yang sehat ?
1.Jarak antara sumber air minum dengan lubang penampungan minimal 10
meter.
2.Tidak berbau
3.Kotoran tidak dijamah oleh serangga dan tikus
4.Tersedia air
G. Memberantas Jentik di Rumah
16 Apakah saudara tahu cara membasmi jentik nyamuk demam berdarah di kenal
sebagai 3M :
1. Tahu
2. Tidak tahu
Kalau tahu sebutkan cara-cara membasmi jentik nyamuk:
1. Minimal 1 minggu sekali, lebih sering lebih baik
2. Kaleng bekas, ban bekas, dan benda-benda lain yang dapat menampung
air hendaknya di buang.
3. Tempayan, gentong, tempat air lainnya hendaknya di tutup rapat
4. Untuk membunuh larva dapat juga di gunakan bubuk abase
17 Tahukah saudara bahwa nyamuk sebagai perantara penularan penyakit
1. Tahu
2. Tidak tahu
Kalau tahu penyakit apa saja yang disebabkan oleh nyamuk?
1. Demam berdarah dengue
2. Malaria
3. Cikungunya
4. Kaki gajah
H. Mengkonsumsi sayur dan buah tiap hari
18. Apakah saudara mengetahui vitamin yang ada di dalam sayur dan buah
1. Tahu
2. Tidak tahu
Kalau tahu sebutkan manfaat vitamin yang ada di dalam sayur dan buah
1. Vitamin A untuk pemeliharaan kesehatan mata
2. Vitamin D untuk kesehatan tulang
3. Vitamin E untuk kesuburan dan awet muda
4. Vitamin K untuk p[embekuan darah
5. Vitamin C meningkatkan daya tahan tubuh terhadap inteksi
6. Vitamin B mencegah penyakit biri – biri
7. Vitamin B12 meningkatkan nafsu makan.
19. Apakah saudara mngetahui apabila dengan teratur sering mengkonsumsi buah
dan sayur akan mengurangi resiko serangan penyakit?
1. Tahu
2. Tidak tahu
Kalau tahu penyakit seperti apa yang dapat terhindar?
1. Diabetes
2. Stroke
3. Kanker
4. Tekanan darah tinggi
20. Apakah saudara mengetahui sayur dan buah seperti apa yang bagus kita
makan?
1.
Tahu
2.
Tidak tahu
Kalau tahu yang bagaimana sayur dan buah-buahan yang kita makan?
1.
Semua sayur bagus untuk di makan terutama sayuran yang bewarna
2.
Semua buah bagus untuk di makan terutama buahan yang bewarna
3.
Pilihlah buah dan sayur yang bebas pestisida zat berbahaya
21 Apakah saudara mengetahui, mengapa kita harus makan sayur dan buah
1.
Tahu
2.
Tidak tahu
Kalau tahu, kenapa?
1.
Karena mengandung vitamin dan mineral
2.
Mengatur pertumbuhan dan perkembangan tubuh
3.
Mengandung serat yang tinggi
I. Melakukan Aktivitas Fisik Setiap Hari
22 Apakah saudara mengetahui keuntungan melakukan aktivitas fisik secara
teratur?
1. Tahu
2. Tidak tahu
Kalau tahu sebutkan apa yang saudara ketahui?
1. Terhindar dari penyakkit jantung
2. Berat badan terkedali
3. Bentuk tubuh menjadi bagus
4. Lebih percaya diri
J. Tidak Merokok
23 Apakah saudara tahu bahaya dari rokok?
1. Tahu
2. Tidak tahu
Kalau tahu sebutkan bahaya dari rokok?
1. Menyebabkan paru-paru kronis
2. Menyebabkan stroke dan serangan jantung
3. Menyebaban kanker
4. Menyebabkan kemandulan dan impotensi
5. Menyebabkan kanker rahim
24 Tahukah anda dimana sebaiknya tempat merokok yang aman?
1.
Tahu
2.
Tidak tahu
Kalau tahu,sebutkan di mana tempatnya?
1. Di luar rumah
2. Di dalam kamar
3. Di mana saja
25 Apakah saudara mengetahui zat kimia yang berbahaya di dalam rokok?
1.
Tahu
2.
Tidak tahu
Kalau tahu zat-zat apa yang berbahaya di dalam rokok?
1.
Nikotin, yang menyebakan ketagihan dan merusak jantung dan aliran
darah
2.
Tar, menyebabkan kerusakan sel paru-paru dan kanker
3.
CO.menyebabkan berkurangnya kemampuan darah membawa oksigen
sehingga sel-sel tubuh akan mati.
II.
Sikap
No
Pernyataan
SS
S
TS
STS
1.
Persalinan dibantu bidan.
2.
Bila ada salah satu tanda persalinan harus tetap
Tenang dan tidak bingung.
3.
Memberikan ASI Ekslusif dilakukan pada usia 0-12
bulan.
4.
Berikan hanya ASI saja hingga bayi berusia 6 bulan.
5.
Mata air merupakan sumber air bersih.
6.
Cuci tangan dengan tidak sabun dan air yang
mengalir.
7.
Air yang tidak bersih banyak mengandung kuman
dan bakteri penyebab penyakit.
8.
Dalam jamban tidak ada kotoran yang terllihat.
9.
Lantai jamban kedap air dan luas ruangan memadai.
10. Bak mandi, vas bunga, sarang burung, menggantung
pakaian di kamar tempat nyamuk bersarang.
11. Jentik nyamuk harus dipelihara dalam penampungan
air.
12. Sayur dan buah yang baik ada tidak ada sedikitpun
lubang bekas di makan ulat.
13. Sayur dan buah-buahan dimakan 2-3 kali sehari.
14. Lakukan aktifitas fisik minimal 30 menit setiap hari.
15. Keluarga tidak perlu melakukan aktifitas fisik setiap
hari.
16. Anggota keluarga sebaiknya merokok.
17. Perokok aktif dan pasif sama bahayanya.
III. Segala Tindakan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam Tatanan Rumah
Tangga Yang Dilaksanakan Kepala Keluarga
No.
Pernyataan
S
KK
TP
1.
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan.
2.
Pemberian ASI ketika bayi berusia 0-6 bulan.
3.
Penimbangan balik ke posyandu setiap bulan.
4.
Menggunakan air bersih sehari-hari.
5.
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun setelah
memegang benda.
6.
Membersihkan jamban secara teratur.
7.
Menguras dan menyikat tempat penampungan air
sekali seminggu.
8.
Mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
9.
Melakukan olah raga secara teratur.
10. Perokok aktif merokok diluar rumah.
N
Pengetahuan Skor Sikap S
k
