LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA
PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Rini Amanda Carolina Saragih. Saat ini saya sedang
menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya
jalani, saya melakukan penelitian dengan judul PERBANDINGAN
HISTOPATOLOGIS KOLAGEN PARUT AKNE DENGAN TERAPI
KOMBINASI MICRONEEDLING DAN SUBSISI ANTARA YANG DISERTAI
PLATELET RICH PLASMA DENGAN DISERTAI LARUTAN SALIN
FISIOLOGIS.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui pengaruh terapi dengan
alat microneedle dan platelet rich plasma terhadap pembentukan kolagen baru
pada jaringan parut bekas jerawat. Microneedle merupakan suatu alat yang terdiri
dari banyak jarum, yang akan digulirkan di kulit sehingga merangsang
pembentukan kolagen baru pada kulit sedangkan platelet-rich plasma (PRP)
menjaga kekenyalan kulit.
Terdapat beberapa penanganan untuk skar akne yaitu dermabrasi, chemical
peeling, laser, subsisi, filler, teknik punch, dermal grafting (autologous fat),
transplantasi lemak, ,
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian
ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, keadaan kesehatan secara umum, dan bila terdapat kecurigaan menderita
penyakit gula, maka akan dilakukan pemeriksaan kadar gula darah. Bila telah
memenuhi persyaratan untuk dilakukan terapi ini, maka dilakukan biopsi plong
pada salah satu skar yang mencekung, yaitu pemotongan kulit bekas jerawat
dengan pisau yang didahului dengan penyuntikan anastesi lokal. Jaringan yang
diperoleh kemudian dibawa ke laboratorium untuk diperiksa gambaran
kolagennya. Adapun tindakan ini diharapkan juga akan membantu memperbaiki
jaringan parut. Untuk mendapatkan PRP, dilakukan pengambilan sampel darah dan microneedling. Teknik medical microneedling telah
dilaporkan meningkatkan pembentukan jaringan baru dengan mengaktifkan
proses penyembuhan luka. Suatu penelitian menunjukkan adanya peningkatan
kolagen dan elastin baru setelah 6 minggu terapi microneedling. Sedangkan PRP
telah dilaporkan dapat menimbulkan kolagen yang lebih tersusun tanpa
penumpukan jaringan ikat yang berlebihan atau pembentukan skar. Kolagen
merupakan serabut pada kulit yang berperanan dalam kekencangan dan elastisitas
kulit. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih memastikan manfaat terapi
dari vena lengan bawah sebanyak 10 cc, kemudian dimasukkan ke dalam tabung
yang mengandung zat pencegah pembekuan. Sampel darah ini kemudian diproses
hingga mendapatkan PRP. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i, pengambilan darah
akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman. Pengambilan darah ini akan
menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat
yang membahayakan jiwa. Kemudian wajah pasien dibersihkan dengan betadine
dan alkohol, lalu dioleskan bahan anastesi, dan ditunggu selama 30 menit.
Selanjutnya roller ukuran 1,5 mm digulirkan di kulit dengan arah berbentuk
seperti bintang sampai tampak bintik-bintik perdarahan. Kemudian dilakukan
subsisi pada jaringan parut yang berupa lubang kecil, adapun pada tindakan ini,
kulit jaringan parut dibebaskan dari jaringan dibawahnya.dengan menggunakan
jarum. Kemudian, pada salah satu pipi, PRP disuntikan di jaringan parut diikuti
dengan pengolesan PRP pada kulit wajah pasien daerah pipi tersebut, sedangkan
pada pipi sebelahnya disuntikkan NaCl 0,9% di jaringan parut, diikuti dengan
pengolesan NaCl 0,9% pada kulit wajah pasien daerah tersebut. Prosedur yang
sama diulangi empat minggu kemudian. Delapan minggu setelah tindakan yang
pertama, kembali dilakukan biopsi plong dengan menggunakan alat punch biopsy
ukuran 1,5 mm pada daerah pipi kiri dan kanan dengan prosedur yang sama
dengan biopsi plong sebelumnya. Jaringan yang diperoleh dibawa ke laboratorium
untuk pemeriksaan histopatologi untuk mendapatkan gambaran jaringan kolagen
setelah tindakan terapi.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam,
bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing
dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 061-76322205 atau
085261382966, atau di alamat : Perumahan Debang Flamboyan Asri Blok B no.
47 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu
menghubungi saya. Setelah terapi microneedling, terkadang dapat dijumpai kulit
kemerahan, sedikit memar, pembengkakan, atau warna kecoklatan, namun
biasanya hal ini bersifat sementara, dan apabila diperlukan,
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan diberikan pengobatan untuk manangani hal
tersebut.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah
bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak
untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini,
mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
LAMPIRAN 2.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya
tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan, 2010
Peserta penelitian
STATUS PASIEN PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nama :
IDENTITAS
Alamat :
Umur :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pekerjaan :
Keluhan utama :
ANAMNESIS
Akne dengan lesi inflamasi : + /
-Keloid : + / -
Riwayat Diabetes Melitus : + / -
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum :
Status dermatologi :
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
Tanggal
Terapi I/ biopsi plong I : / / :
Terapi II : / /
LAMPIRAN 5.
DATA PENELITIAN No. Nama Umur Jenis
Kelamin
Susunan Kolagen Sebelum
Susunan Kolagen Sesudah PRP
Susunan Kolagen Sesudah NaCl
MTS Sebelum Terapi
MTS
Sesudah PRP
MTS Sesudah NaCl
1 KR 35 P 2 1 1 1 1 1
2 ID 31 P 2 1 1 2 1 1
3 J 27 P 2 1 1 1 1 1
4 AT 27 L 2 1 3 2 1 1
5 WW 29 P 2 1 1 1.5 0.5 1
6 M 25 P 2 1 1 0 2 0.5
7 NM 25 P 2 1 1 1 0.5 1
8 I 23 P 1 1 3 1 0 0.5
9 J 25 L 2 1 1 1 0 0
10 I 28 P 2 1 1 1,5 0.5 0.5
11 A 28 P 2 1 1 1.5 1 1
12 A 31 L 2 1 1 0 0 0
13 I 27 P 2 1 1 0 0.5 1.5
14 V 25 P 1 2 1 0 1 1
15 E 23 P 2 1 1 1.5 0.5 0.5
16 EP 33 P 2 1 1 0.5 0.5 1.5
17 W 25 P 2 1 1 1 1 1
ANALISIS STATISTIK
Susunan Kola gen se suda h P RP * Susunan Kola gen sebelum Crosstabulation
1 1 15 17
5.9% 5.9% 88.2% 100.0% 50.0% 100.0% 100.0% 94.4% 5.6% 5.6% 83.3% 94.4%
11.1% 5.6% 83.3% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 11.1% 5.6% 83.3% 100.0% Count
% within S usunan Kolagen sesudah P RP % within S usunan Kolagen sebelum % of Total Count
% within S usunan Kolagen sesudah P RP % within S usunan Kolagen sebelum % of Total Count
% within S usunan Kolagen sesudah P RP % within S usunan Kolagen sebelum % of Total Normal
Sk ar Susunan K olagen sesudah P RP
Total
Normal Campuran Sk ar Susunan K olagen s ebelum
Total
Chi-Square Te sts
. . .a
18 Mc Nemar-B owk er Test
N of Valid Cases
Value df
As ymp. Sig. (2-sided)
Computed only for a Px P table, where P mus t be greater than 1.
a.
NPAR TEST
/SIGN= ska WITH skbprp (PAIRED)
Sign Test
Negative DifferencesaPositive Differencesb
Tiesc
Total Susunan K olagen
sesudah P RP - Susunan Kolagen sebelum
N
Susunan K olagen s esudah PRP < S usunan Kolagen sebelum
a.
Susunan K olagen s esudah PRP > S usunan Kolagen sebelum
b.
Susunan K olagen s esudah PRP = S usunan Kolagen sebelum
c.
Te st S tatisticsb
.000a Ex act Sig. (2-t ailed)
Susunan Kolagen sesudah P RP
- S usunan Kolagen sebelum
Binomial distribution us ed. a.
Sign Test b.
NPAR TEST
/SIGN= skbprp WITH skbna (PAIRED)
/MISSING ANALYSIS.
Frequencies
1 2 15 18 Negative Differencesa
Positive Differencesb
Tiesc
Total Susunan K olagen
sesudah NaCl - Susunan Kolagen sesudah P RP
N
Susunan K olagen s esudah NaCl < S usunan Kolagen sesudah P RP
a.
Susunan K olagen s esudah NaCl > S usunan Kolagen sesudah P RP
b.
Susunan K olagen s esudah NaCl = S usunan Kolagen sesudah P RP
c.
Test Statisticsb
1.000a Exact Sig. (2-tailed)
Susunan
Binomial distribution used. a.
Sign Test b.
CROSSTABS
/TABLES=skbprp BY skbna
/FORMAT= AVALUE TABLES
/STATISTIC=CHISQ MCNEMAR
/CELLS= COUNT ROW COLUMN TOTAL
/COUNT ROUND CELL .
Ca se P rocessing Sum ma ry
18 100.0% 0 .0% 18 100.0%
Susunan K olagen sesudah P RP * Susunan Kolagen sesudah NaCl
N Percent N Percent N Percent
Valid Missing Total
Cases
Susunan Kolagen sesudah PRP * Susunan Kolagen sesudah NaCl Crosstabulation
15 2 17
88.2% 11.8% 100.0%
93.8% 100.0% 94.4%
83.3% 11.1% 94.4%
1 0 1
100.0% .0% 100.0%
6.3% .0% 5.6%
5.6% .0% 5.6%
16 2 18
88.9% 11.1% 100.0%
100.0% 100.0% 100.0%
88.9% 11.1% 100.0%
Count
% within Susunan Kolagen sesudah PRP % within Susunan Kolagen sesudah NaCl % of Total
Count
% within Susunan Kolagen sesudah PRP % within Susunan Kolagen sesudah NaCl % of Total
Count
.132b 1 .716 Continuity Correctiona
Likelihood Ratio Fis her's Exact Test Linear-by-Linear As sociation McNemar Test N of Valid Cases
Value df
Computed only for a 2x2 table a.
3 cells (75.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is . 11.
b.
Both variables must have identical values of categories. c.
NPAR TEST
/SIGN= vasa WITH vasbprp (PAIRED)
/MISSING ANALYSIS.
Chi-Square Te sts
.900b 1 .343 Continuity Correctiona
Lik elihood Ratio Fis her's Ex act Test Linear-by-Linear As soc iation Mc Nemar Test N of Valid Cases
Value df
Computed only for a 2x 2 table a.
2 c ells (50. 0%) have ex pect ed c ount les s than 5. The minimum ex pec ted count is 4 00.
b.
Binomial distribution us ed. c.
NPAR TEST
/MISSING ANALYSIS.
Sign Test
Te st S tatisticsb
.092a Ex act Sig. (2-t ailed)
MTS s ebelum - MTS sebelum
Binomial distribution us ed. a.
Sign Test b.
CROSSTABS
/TABLES=mtsbprp BY mtsa
/FORMAT= AVALUE TABLES
/STATISTIC=CHISQ MCNEMAR
/CELLS= COUNT ROW COLUMN TOTAL
/COUNT ROUND CELL .
Frequencies
10 3 5 18 Negative Differencesa
Positive Differencesb Tiesc
Total MTS sebelum
-MTS sebelum
N
MTS sesudah < MTS sebelum a.
MTS sesudah > MTS sebelum b.
11.888a 12 .455
12.732 12 .389
.000 1 1.000 N of Valid Cases
Value df
As ymp. Sig. (2-sided)
20 cells (100.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .06.
a.
Computed only for a PxP table, where P must be greater than 1.
b.
Statistics
Jenis k elamin
18
18 100.0 100.0
Perempuan Laki-laki Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
DESCRIPTIVES
VARIABLES=umur
/STATISTICS=MEAN STDDEV MIN MAX .
Descriptives
[DataSet0] D:\01 ABDUL JALIL AMRI ARMA 1958\05 DATA PPDS\SpKK
De scri ptive Statistics
18 23 35 27.22 3.474
18 Umur (tahun)
Valid N (lis twis e)
N Minimum Maximum Mean St d. Deviat ion
EXAMINE
VARIABLES=mts BY klp
/PLOT NPPLOT
/STATISTICS DESCRIPTIVES
/CINTERVAL 95
/MISSING LISTWISE
/NOTOTAL.
Explore
[DataSet1] D:\01 ABDUL JALIL AMRI ARMA 1958\05 DATA PPDS\SpKK
Rini\Data Rini SpKK 24-07-13.sav
Kelompok perlakuan
Case Processing Summary
18 100.0% 0 .0% 18 100.0%
18 100.0% 0 .0% 18 100.0%
Kelompok perlakuan Pemberian PRP Pemberian NaCl MTS
N Percent N Percent N Percent
Valid Mis sing Total
.722 .1159
Interval for Mean
5% Trimmed Mean Median
Interval for Mean
5% Trimmed Mean Median
Statistic Std. Error
Tests of Normality
.231 18 .012 .853 18 .010
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Lilliefors Significance Correction a.
NPAR TESTS
/M-W= mts BY klp(1 2)
Mann-Whitney Test
Ranks
18 16.89 304.00
18 20.11 362.00
36 Kelompok perlakuan
Pemberian PRP Pemberian NaCl Total
MTS
N Mean Rank Sum of Ranks
Test Statisticsb
133.000 304.000 -.994 .320
.372a Mann-Whitney U
Wilcoxon W Z
As ymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
MTS
Not corrected for ties. a.
LAMPIRAN 7.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama : dr. Rini Amanda Carolina Saragih
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 13 November 1979
3. Usia : 34 tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status : Menikah
6. Pendidikan : S1 Kedokteran
7. Agama : Kristen Protestan
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat : Perumahan Debang Taman Sari
Grand Orchid, Katlya no 84, Medan
10.Telp. : 085261382966
Pendidikan Formal
1. SD : SD Immanuel 2 Medan
2. SMP : SMP RK St. Xaverius 1 Kabanjahe
3. SMA : SMU Negeri 1 Kabanjahe
