FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM MAGISTER (S2)/ DOKTOR (S3) *) BEASISWA BPPT TAHUN 2018
Foto Berwarna 3x4
1. Data Pribadi
Nama NIP
Tempat/Tgl Lahir Status Perkawinan Alamat tempat tinggal Telp/HP
2. Kontak Emergensi
Nama Hubungan Alamat
Telp/HP/Fax/e-mail
3. Pekerjaan Saat Ini
Unit Kerja
Kedeputian/Setama Alamat Unit Kerja Telepon/Fax
Pangkat/Golongan Jabatan
4. Pengalaman Kerja
Riwayat jabatan di BPPT
Riwayat kegiatan kerekayasaan
5. Kemahiran Berbahasa Inggris
Reading [ ] Kurang mahir [ ] Mahir [ ] Sangat mahir Writing [ ] Kurang mahir [ ] Mahir [ ] Sangat mahir Listening [ ] Kurang mahir [ ] Mahir [ ] Sangat mahir Speaking [ ] Kurang mahir [ ] Mahir [ ] Sangat mahir Pernah mengikuti tes TOEFL/IELTS [ ] Ya [ ] Tidak
Pernah mengikuti tes TPA [ ] Ya [ ] Tidak (Jika Ya, lampirkan salinan hasil tes yang masih berlaku) Skor TOEFL/IELTS: Skor TPA:
6. Riwayat Pendidikan
SMA
S1 Perguruan Tinggi Bidang Studi Tahun Lulus IPK S2 Perguruan Tinggi Bidang Studi Tahun Lulus IPK
7. Bidang Studi Yang Diminati
Jurusan/Bidang Studi Fakultas
Perguruan tinggi
Status Pendaftaran [ ] Kuliah [ ] Sudah diterima/tunda kuliah [ ] Belum diterima
8. Judul Topik Penelitian
(Lampirkan Proposal Thesis/Disertasi sesuai format yang ditentukan)
9. Karya Tulis Ilmiah yang Pernah Dipublikasikan
(Sebutkan secara rinci Judul, Tahun Penerbitan, Penerbit)
10. Pelatihan Yang Pernah Diikuti
(Jelaskan rinci nama pelatihan, lembaga penyelenggara, dan tahun penyelenggaraan)
11. Prestasi/ Penghargaan yang Diterima
(Jelaskan rinci nama penghargaan, pemberi penghargaan, dan tahun pemberian)
12. Rekomendasi
(Lampirkan 2 (dua) surat rekomendasi dari BPPT dan/atau perguruan tinggi )
Dengan ini menyatakan bahwa data-data pribadi yang dituliskan di atas adalah yang sebenar-benarnya.
[Tempat], [tanggal]
[ttd]
