• Tidak ada hasil yang ditemukan

FORMULIR PENDAFTARAN

N/A
N/A
fahmi afa

Academic year: 2024

Membagikan " FORMULIR PENDAFTARAN"

Copied!
8
0
0

Teks penuh

(1)

A. IDENTITAS PESERTA : Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki Laki Tempat Tanggal Lahir :

Alamat Rumah : IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

 NADHOMAN IMRITI

PASURUAN-05-JANUARI-2024

(2)

B. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : SALMAN ALFARISI Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : pasuruan-13-12-2009

Alamat Rumah : Watu Lunyu Rombo Wetan Rembang Pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

 MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI

(3)

C. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : KHOIRUL ANAM Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan-26-06-2010

Alamat Rumah : Dadapan Orobulu Rembang Pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD  PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI

(4)

D. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : M MUKARROM Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan-01-01-2010

Alamat Rumah : Pendem Karangsono Wonorejo Pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI  SHOLAT BERJAMAAH

(5)

E. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : ZAINUL ARIFIN Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : pasuruan-29-03-2009

Alamat Rumah : Dawuan Randu Minggir Winongan Pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI  SHOLAT BERJAMAAH

(6)

F. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : AHMAD GOZALI Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : pasuruan-09-05-2009

Alamat Rumah : candi robo candi binangun sukorejo pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI  SHOLAT BERJAMAAH

(7)

G. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : khoirul hasbi Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : pasuruan-09-05-2

Alamat Rumah : Kedung Banteng Kedung Banteng Rembang Pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK  KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI SHOLAT BERJAMAAH

(8)

H. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : FATHUR ROZI Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : pasuruan-06-11-2009

Alamat Rumah : sidowayah lorokan kejayan pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA  LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI SHOLAT BERJAMAAH

Referensi

Dokumen terkait

Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )3.

Nama Lengkap : Muhammad Ahyal Husna Jenis Kelamin : Laki-Laki. Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 14

Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )..

Menu pasien admin atau user mengisi identitas pasien yang akan berobat seperti no_rm, nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, dokter/perawat, tanggal masuk, alamat,

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Muhammad Insan Akbar Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 01 November 1997 Alamat :

Lahir : Lancok, 01-07-1942 Suku/Bangsa : Aceh / Indonesia Jenis Kelamin : Laki-laki Kawin/Belum Kawin : Kawin Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan Alamat : Gampong Lancok

Adapun data diri saya adalah sebagai berikut: Nama : Dicky Cahya Ananda Putra Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/tgl lahir : Surabaya, 01 Agustus 1999 Alamat : Pradah Kali Kendal RT

Identitas Diri 1 Nama Lengkap dengan gelar 2 Jenis Kelamin 3 Jabatan Fungsional 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 5 NIDN 6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 E-mail 8 Nomor Telepon/HP 9 Alamat