• Tidak ada hasil yang ditemukan

FORMULIR PENDAFTARAN

N/A
N/A
fahmi afa

Academic year: 2024

Membagikan " FORMULIR PENDAFTARAN"

Copied!
8
0
0

Teks penuh

(1)

A. IDENTITAS PESERTA : Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki Laki Tempat Tanggal Lahir :

Alamat Rumah : IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

 NADHOMAN IMRITI

PASURUAN-05-JANUARI-2024

(2)

B. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : SALMAN ALFARISI Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : pasuruan-13-12-2009

Alamat Rumah : Watu Lunyu Rombo Wetan Rembang Pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

 MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI

(3)

C. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : KHOIRUL ANAM Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan-26-06-2010

Alamat Rumah : Dadapan Orobulu Rembang Pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD  PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI

(4)

D. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : M MUKARROM Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan-01-01-2010

Alamat Rumah : Pendem Karangsono Wonorejo Pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI  SHOLAT BERJAMAAH

(5)

E. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : ZAINUL ARIFIN Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : pasuruan-29-03-2009

Alamat Rumah : Dawuan Randu Minggir Winongan Pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI  SHOLAT BERJAMAAH

(6)

F. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : AHMAD GOZALI Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : pasuruan-09-05-2009

Alamat Rumah : candi robo candi binangun sukorejo pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI  SHOLAT BERJAMAAH

(7)

G. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : khoirul hasbi Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : pasuruan-09-05-2

Alamat Rumah : Kedung Banteng Kedung Banteng Rembang Pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK  KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI SHOLAT BERJAMAAH

(8)

H. IDENTITAS PESERTA :

Nama Lengkap : FATHUR ROZI Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat Tanggal Lahir : pasuruan-06-11-2009

Alamat Rumah : sidowayah lorokan kejayan pasuruan IDENTITAS LEMBAGA:

Nama Lembaga : MAMBAUL ULUM BANIN ULA Alamat Lembaga : Krajan

Desa/Kelurahan : Krengih Kecamatan : Rembang Kabupaten : Pasuruan LOMBA YANG DIKUTI:

TAHFIDZ JUZ AMMA MUROTTAL WAL IMLA’

MQK KALIGRAFI

CCD PUISI ISLAMI

PIDATO BHS INDONESIA  LARI SPRINT

PIDATO BHS ARAB BULU TANGKIS

MTQ TENIS MEJA

NADHOMAN IMRITI SHOLAT BERJAMAAH

Referensi

Dokumen terkait

Nomor Nama Siswa L/P Kelas Tempat/Tanggal Lahir Alamat.

Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )3.

Nama Lengkap : Hanhan Subhana Hakiki Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 11 Desember 1989 Jenis Kelamin : Laki-Laki1. Kewarganegaraan : Indonesia Agama

Nama Lengkap : Attabik Zaenur Rohman Jenis Kelamin : Laki - laki..

Formulir ini berisikan identitas pribadi, seperti: (No rekam medis, nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat lengkap, cara penerimaan, cara masuk, tanggal

Telp Rumah Hand Phone Alamat Perusahaan Email Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM/Paspor) Jenis Identitas Pekerjaan/ Nama Perusahaan Jabatan Uraian Pekerjaan Alamat Penagihan/

Hal yang Diinginkan Hasil Pengujian Kesimp ulan 1 Nomor Peserta, NISN, Nama Lengkap Siswa, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Jenis Sekolah, Alamat, E-Mail,

Identitas Diri Nama : Dwi Handayani Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 03 September 1986 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat Tinggal : Jl.. Murdasan III