PENGUMUMAN PEMENANG LELANG

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG

UNIT LAYANAN PENGADAAN DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013

Alamat:

LANTAI 1 KANTOR BUPATI MANGGARAI TIMUR LEHONG-BORONG

Nomor :32/Pokja.PB/ULP.DPPO/XI/2013 Borong, 20 November 2013 Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Pengumuman Pemenang dan Pemenang Cadangan Untuk

Paket Pekerjaan Pengadaan Barang Pada Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahrga Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013

Kepada

Yth. Direktur Utama/Direktur/ Kuasa Direktur/

Wakil Direktur/ Kepala Perwakilan ……….. 1. CV. ANAADA;

2. PT. SINAR SEMPURNA PERKASA; 3. PT. DELTA MULYA UTAMA;

4. PT. MILENIA MULTI PRAKARSA; 5. CV. PESONA CAHAYA CIANJUR; 6. PT. NABILA CAHAYA GEMILANG; 7. CV. NOVIAR SITORUS;

8. CV. PESONA CAHAYA ENDE; 9. CV. BERKAT BERLIMPAH; 10. CV. KURNIA BIMA,

Masing-masing

di

Tempat.

Sehubungan dengan selesainya proses pelelangan sederhana dengan

pascakualifikasi paket pekerjaan Pengadaan Barang pada Dinas Pendidikan,

Pemuda dan Olahraga Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013 dengan

sumber dana APBD/DAK Tahun Anggaran 2013 yang dilaksanakan oleh POKJA

PENGADAAN BARANG UNIT LAYANAN PENGADAAN Dinas Pendidikan, Pemuda dan

(2)

diumumkan Pemenang dan Pemenang Cadangannya (apabila ada) sebagaimana

tercantum pada uraian selanjutnya.

Bersama ini diumumkan juga hasil evaluasi administrasi, teknis, harga, kualifikasi

dan pembuktian kualifikasi sebagaimana terlampir.

Pemenang dan Pemenang Cadangan (apabila ada) tiap paket pekerjaan sebagai

berikut:

1. Nama Paket Pekerjaan: PENGADAAN ALAT PRAKTIK DAN PERAGA SISWA SD.

Nilai total HPS: Rp. 3.989.410.000,00

Pemenang:

Nama Perusahaan : PT. MILENIA MULTI PRAKARSA

Alamat : Jl. Raya Taman Kota Ruko Taman Kota Blok

C-7 No. 35 RT. 014 RW. 05 Kel. Kembangan Utara Kec. Kembangan Jakarta Barat 11610 Nilai Penawaran Terkoreksi : Rp. 3.880.490.000,00 (Tiga miliar delapan

ratus delapan puluh juta empat ratus sembilan puluh ribu rupiah)

NPWP : 31.642.080.1-086.000

Pemenang Cadangan 1 dan 2: TIDAK ADA.

2. Nama Paket Pekerjaan: PENGADAAN PERALATAN PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP).

Pemenang:

Nama Perusahaan : CV. NOVIAR SITORUS

Alamat : Jl. Pitara Raya RT. 005/RW. 007 Kel.

Rangkepanjaya Kec. Pancoran Mas Depok Nilai Penawaran Terkoreksi : Rp. 2.760.353.000,00 (dua miliar tujuh ratus

enam puluh juta tiga ratus lima puluh tiga ribu rupiah)

NPWP : 31.511.023.9.412.000

Pemenang Cadangan 1 dan 2: TIDAK ADA.

3. Nama Paket Pekerjaan: PENGADAAN ALAT LABORATORIM SAINS SMK. Nilai total HPS: Rp. 399.809.000,00

Pemenang:

Nama Perusahaan : CV. KURNIA BIMA

Alamat : Jl. Tendean Kamp. Al-Muhajir RT. 18 RW. 05

Kel. Sadia Kota Bima

Nilai Penawaran Terkoreksi : Rp. 390.915.000,00 (tiga rtus sembilan puluh juta sembilan ratus lima belas ribu rupiah)

NPWP : 03.195.898.6-912.000

(3)

Hasil evaluasi pelelangan untuk seluruh peserta yang dievaluasi terlampir.

Demikian Pengumuman Pemenang dan Pemenang Cadangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelompok Kerja Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013

No. Nama Jabatan Tanda

Tangan

1 AGUSTINUS B. HASAN, ST Ketua Pokja ttd.

2 KASMIR GON, ST, MT Sekretaris/Anggota

Pokja

ttd.

3 WESA WODA IGNASIUS, SST Anggota Pokja ttd.

4 ROBERTUS NARDIN, S.Pd Anggota Pokja ttd.

(4)

Lampiran:

Pengumuman Pemenang dan Pemenang Cadangan Untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang Pada Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahrga Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013 Nomor :32/Pokja.PB/ULP.DPPO/XI/2013 tanggal 20 November 2013

BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DALAM RANGKA PEMILIHAN PENYEDIA BARANG

PADA UNIT KERJA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013

Nomor:25/Pokja.PB/ULP.DPPO/XI/2013

Pada Hari ini Selasa Tanggal Sembilan belas Bulan NOVEMBER Tahun Dua ribu tiga belas, kami yang bertandatangan di bawah ini:

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG UNIT LAYANAN PENGADAAN DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013,

dengan ini menyatakan telah melakukan Evaluasi Administrasi terhadap setiap penawaran peserta pelelangan sederhana dengan pascakualifikasi Penyedia Barang ULP Dinas Pendidikan, Pemuda dn Olahraga Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013.

Hasil Evaluasi Administrasi selengkapnya sebagai berikut:

[image:4.595.67.534.521.685.2]

Tabel 1 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Administrasi No. Nama Penawar Penawaran Pada Saat

Pembukaan Penawaran

Penawaran Hasil Koreksi Aritmatik

Ket.

Nilai, Rp. Urutan Nilai, Rp. Urutan

1. CV. ANAADA 3.715.972.000,00 1 3.656.740.000,00 1 L

2. PT. SINAR SEMPURNA PERKASA

3.742.076.360,00 3 3.892.930.000,00 3 L

3. PT. DELTA MULYA UTAMA

3.756.490.590,00 4 3.908.300.000,00 4 L

4. PT. MILENIA MULTI PRAKARSA

3.729.735.955,00 2 3.880.490.000,00 2 L

Penawaran CV. ANAADA, PT. SINAR SEMPURNA PERKASA dan PT. DELTA MULYA UTAMA dinyatakan tidak memenuhi syarat administrasi karena:

(5)

Pada METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN, tertulis:

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN SELMA 45 (EMPAT PULUH LIMA) HARI KALENDER.

Pada Dokumen Pengadaan telah ditentukan bahwa Jangka waktu Penyelesaian Pekerjaan selama 20 (dua puluh) hari kalender. Ketentuan tersebut tertuang dalam Dokumen Pengadan BAB IV Huruf A angka 5, BAB V Huruf A angka 5, BAB XI Huruf D dan BAB XI Huruf U, yang berbunyi:

BAB IV Huruf A angka 5:

5. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 20 (dua puluh) hari

kalender.

BAB V Huruf A angka 5:

5. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 20 (dua puluh) hari

kalender.

BAB XI Huruf D:

D.Jadwal

Pelaksanaan

Pekerjaan

BB XI Huruf U:

Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan

selama : 20 (DUA PULUH) hari kalender.

U.Waktu

Penyelesaian

Pekerjaan

Jangka

waktu

penyelesaian

pekerjaan

pengadaan barang ini adalah selama: 20

(DUA PULUH) hari kalender.

2. PT. SINAR SEMPURNA PERKASA

Tidak menyerahkan contoh barang pada saat klarifikasi penawaran di sekretariat Pokja ULP di Lantai 1 Kantor Bupati Manggarai Timur Lehong-Borong.

Tentang Contoh Barang ini juga telah ditentukan dalam Dokumen Pengadaan, yang berbunyi:

12. Surat

Pernyataan

dari

Peserta

Lelang

Tentang

Kesanggupan Menyediakan 1 (satu) paket contoh barang

yang ditawarkan pada saat klarifikasi/pembuktian

kualifikasi;

3. PT. DELTA MULYA UTAMA

(6)

Tentang Contoh Barang ini juga telah ditentukan dalam Dokumen Pengadaan, yang berbunyi:

12.

Surat

Pernyataan

dari

Peserta

Lelang

Tentang

yang ditawarkan pada saat klarifikasi/pembuktian

kualifikasi;

Dengan demikian maka hanya PT. MILENIA MULTI PRAKARSA yang dinyatakan memenuhi persyaratan admnistrasi untuk paket pekerjan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap evaluasi teknis.

Tabel 2 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Administrasi

No. Nama Penawar Penawaran Pada Saat Pembukaan Penawaran

Ket.

1. CV. ANAADA 2.764.468.000,00 4 2.764.468.000,00 4 L

2. CV. PESONA CAHAYA CIANJUR

2.574.639.000,00 2 2.761.495.000,00 2 L

3. PT. NABILA CAHAYA GEMILANG

2.630.546.000,00 3 2.763.970.000,00 3 L

4. CV. NOVIAR SITORUS

2.522.856.000,00 1 2.760.353.000,00 1 L

Penawaran CV. ANAADA, CV. PESONA CAHAYA CIANJUR dan PT. NABILA CAHAYA

GEMILANG dinyatakan tidak memenuhi persyaratan administrasi, karena:

1. CV. ANAADA:

Tidak memasukkan METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN KE DALAM DOKUMEN

PENAWARANNYA.

Dalam Dokumen Pengadaan telah dicantumkan dengan jelas bahwa METODE

PELAKSANAN PEKERJAAN itu merupakan bagian dari dokumen penawaran teknis.

Hal tersebut termuat pada BAB VI. B. Angka 6 huruf d, yang berbunyi:

(7)

a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan katalog/brosur asli dari produsen/distributor (perusahaan pendukung) bukan katalog/brosur hasil download;

b. Identitas Barang yang menjelaskan tentang jenis, merk, type barang;

c.

Jadwal waktu pelaksanaan/pengiriman barang;

d.

Metode Pelaksanaan Pekerjaan terintegrasi dengan

jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan secara lengkap

dan terstruktur;

e. Surat dukungan dari perusahaan pendukung (produsen/distributor) barang yang ditawarkan berisi nama barang. Apabila surat dukungan

bukan dari produsen harus dibuktikan dengan surat

penunjukan/dukungan dari produsen kepada distributor terkait (pendukung) bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) ditandatangani direktur/pimpinan dan distempel, berisi Pernyataan Jaminan dari perusahaan pendukung bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) ditandatangani direktur/pimpinan dan distempel yang berisi:

i. Jaminan garansi purna jual selama 12 (dua belas) bulan untuk kerusakan alat yang bukan disebabkan oleh kelalaian pemakaian; ii. Jaminan masa pakai (durability) minimal 3 (tiga) tahun;

iii. Jaminan ketersediaan stock barang/kemampuan penyediaan barang sesuai dengan volume pekerjaan.

f. Sertifikat Pelatihan dari Lembaga Pelatihan atau P4TK alat peraga sesuai bidang untuk tenaga pelatihan/tenaga ahli sebanyak 2 (dua) orang dari perusahaan pendukung untuk setiap barang, berpendidikan minimal S1 dilampiri foto kopi ijazah dan KTP;

g. Hal-hal lain yang dipersyaratkan:

a. Surat Pernyataan Barang dari perusahaan pendukung/produsen bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) ditandatangani direktur/pimpinan dan distempel, yang berisi:

i. setiap alat/barang yang ditawarkan adalah alat/barang baru dan baik;

ii. setiap alat/barang yang ditawarkan tanpa kerusakan atau cacat;

iii. Peralatan aman terhadap pemakai dan peralatan itu sendiri; iv. Memiliki kualitas yang baik.

b. Tutorial … dst.

2. CV. PESONA CAHAYA CIANJUR:

Tidak menyerahkan contoh barang pada saat klarifikasi penawaran.

(8)

Surat

Pernyataan

dari

Peserta

Lelang

Tentang

yang ditawarkan pada saat klarifikasi/verifikasi;

3. PT. NABILA CAHAYA GEMILANG:

Contoh barang ini telah ditentukan dalam Dokumen Pengadaan BAB VI.6 yang berbunyi:

Surat

Pernyataan

dari

Peserta

Lelang

Tentang

Dengan demikian maka hanya CV. NOVIAR SITORUS yang dinyatakan memenuhi persyaratan admnistrasi untuk paket pekerjaan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap evaluasi teknis.

Tabel 3 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Administrasi

Ket.

1. CV. PESONA CAHAYA ENDE

382.023.000,00 2 395.121.000,00 2 L

2. CV. BERKAT BERLIMPAH

375.542.000,00 3 395.307.000,00 3 L

3. CV. KURNIA BIMA 366.757.000,00 1 390.915.000,00 1 L

Penawaran CV. PESONA CAHAYA ENDE dan CV. BERKAT BERLIMPAH dinyatakan

tidak memenuhi syarat administrasi karena:

1. CV. PESONA CAHAYA ENDE:

(9)

2. CV. BERKAT BERLIMPAH:

Surat

Pernyataan

dari

Peserta

Lelang

Tentang

Dengan demikian maka hanya CV. KURNIA BIMA yang dinyatakan memenuhi persyaratan admnistrasi untuk paket pekerjaan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap evaluasi teknis.

Keterangan: L = Lengkap.

BERITA ACARA EVALUASI TEKNIS

DALAM RANGKA PEMILIHAN PENYEDIA BARANG

PADA UNIT KERJA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013

Nomor:26/Pokja.PB/ULP.DPPO/XI/2013

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua puluh Bulan NOVEMBER Tahun Dua ribu tiga belas, kami yang bertandatangan di bawah ini:

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG UNIT LAYANAN PENGADAAN DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013,

dengan ini menyatakan telah melakukan Evaluasi Teknis terhadap penawaran peserta pelelangan sederhana dengan pascakualifikasi Penyedia Barang ULP Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013.

Hasil Evaluasi Teknis selengkapnya sebagai berikut:

Nilai total HPS: Rp. 3.989.410.000,00 Tabel 1 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Teknis

Ket.

1. PT. MILENIA MULTI PRAKARSA

(10)

Penawaran PT. MILENIA MULTI PRAKARSA dinyatakan memenuhi persyaratan teknis untuk paket pekerjan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap evaluasi harga.

Tabel 2 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Teknis

Ket.

1. CV. NOVIAR SITORUS

2.522.856.000,00 1 2.760.353.000,00 1 L

Penawaran CV. NOVIAR SITORUS dinyatakan memenuhi persyaratan teknis untuk paket pekerjaan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap evaluasi harga.

[image:10.595.70.532.176.254.2]

Tabel 3 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Teknis

Ket.

1. CV. KURNIA BIMA 366.757.000,00 1 390.915.000,00 1 L

Penawaran CV. KURNIA BIMA dinyatakan memenuhi persyaratan teknis untuk paket pekerjaan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap evaluasi harga.

Demikian Berita Acara Evaluasi Teknis ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BERITA ACARA EVALUASI HARGA

DALAM RANGKA PEMILIHAN PENYEDIA BARANG

PADA UNIT KERJA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013

Nomor: 27/Pokja.PB/ULP.DPPO/XI/2013

(11)

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG UNIT LAYANAN PENGADAAN DINAS

PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

TAHUN ANGGARAN 2013,

dengan ini menyatakan telah melakukan Evaluasi Harga terhadap penawaran peserta pelelangan sederhana dengan pascakualifikasi Penyedia Barang ULP Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013.

Hasil Evaluasi Harga selengkapnya sebagai berikut:

[image:11.595.66.543.364.547.2]

Tabel 1 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Harga No. Nama

Penawar

Penawaran Pada Saat Pembukaan Penawaran

% Nilai Penawaran

Terkoreksi Terhadap Nilai

HPS Nilai, Rp. Urutan Nilai, Rp. Urutan

1. PT. MILENIA MULTI PRAKARSA

3.729.735.955,00 2 3.880.490.000,00 2 97,27

Penawaran PT. MILENIA MULTI PRAKARSA dinyatakan memenuhi persyaratan harga untuk paket pekerjan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap evaluasi kualifikasi.

Tabel 2 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Harga

No. Nama Penawar

% Nilai Penawaran

1. CV. NOVIAR SITORUS

[image:11.595.63.541.630.734.2]

(12)

Penawaran CV. NOVIAR SITORUS dinyatakan memenuhi persyaratan harga untuk paket pekerjaan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap evaluasi kualifikasi.

[image:12.595.70.542.191.293.2]

Tabel 3 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Harga

No. Nama Penawar

% Nilai Penawaran

1. CV. KURNIA BIMA

366.757.000,00 1 390.915.000,00 1 97,78

Penawaran CV. KURNIA BIMA dinyatakan memenuhi persyaratan harga untuk paket pekerjaan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap evaluasi kualifikasi.

Demikian Berita Acara Evaluasi Harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DALAM RANGKA PEMILIHAN PENYEDIA BARANG

PADA UNIT KERJA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG UNIT LAYANAN PENGADAAN DINAS

PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

TAHUN ANGGARAN 2013,

(13)

Barang ULP Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013.

Hasil Evaluasi Kualifikasi selengkapnya sebagai berikut:

[image:13.595.65.540.514.621.2]

Tabel 1 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Kualifikasi No. Nama

Penawar

% Nilai Penawaran

1. PT. MILENIA MULTI PRAKARSA

3.729.735.955,00 2 3.880.490.000,00 2 97,27

Penawaran PT. MILENIA MULTI PRAKARSA dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi untuk paket pekerjan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap pembuktian kualifikasi.

Tabel 2 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Kualifikasi

No. Nama Penawar

% Nilai Penawaran

1. CV. NOVIAR SITORUS

2.522.856.000,00 1 2.760.353.000,00 1 93,89

Penawaran CV. NOVIAR SITORUS dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi untuk paket pekerjaan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap pembuktian kualifikasi.

(14)

[image:14.595.67.542.56.164.2]

Tabel 3 Daftar Penawar Yang Dilakukan Evaluasi Kualifkasi

No. Nama Penawar

% Nilai Penawaran

1. CV. KURNIA BIMA

366.757.000,00 1 390.915.000,00 1 97,78

Penawaran CV. KURNIA BIMA dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi untuk paket pekerjaan tersebut di atas dan dilanjutkan ke tahap pembuktian kualifikasi.

Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI KUALIFIKASI DALAM RANGKA PEMILIHAN PENYEDIA BARANG

PADA UNIT KERJA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013

1. PT. MILENIA MULTI PRAKARSA, sebagai peserta pembuktian kualifikasi; 2. CV.NOVIAR SITORUS, sebagai peserta pembuktian kualifikasi;

3. CV. KURNIA BIMA, sebagai peserta pembuktian kualifikasi;

4. KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG UNIT LAYANAN PENGADAAN DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013,

dengan ini menyatakan telah melakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap penawaran peserta pelelangan sederhana dengan pascakualifikasi Penyedia Barang ULP Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013.

(15)

I. MATERI PEMBUKTIAN KUALIFIKASI:

Sesuai ketentuan Dokumen Pengadaan, jenis materi yang dilakukan pembuktian kualifikasi meliputi:

A. _{Data Administrasi}

1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status :

3.

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E-Mail : __________

4.

Alamat Kantor Cabang : __________

__________ __________ __________

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

B. _{Landasan Hukum Pendirian Perusahaan}

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang

berbentuk PT)

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

C. _{Pengurus Badan Usaha}

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D. _{Izin Usaha}

1. No. Surat Izin Usaha : _______Tanggal ______

(16)

________

2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin

usaha : __________

E. _{Izin Lainnya}_{[apabila dipersyaratkan]}

1. No. Surat Izin

____________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

F. _{Data Keuangan}

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : ...

b. Bukti Tanda Terima Laporan SPT Tahun 2012

Nomor: ... Tanggal: ...

c. Bukti Tanda Terima Laporan Tiga Bulan Terakhir Bulan Juni, Juli dan Agustus 2013 Bulan Juni 2013: Nomor: ....

Tanggal: ...

Bulan Juli 2013 Nomor: ... Tanggal: ...

(17)

Tanggal: ...

d. Atau Surat

Keterangan Fiskal (SKF) Pajak Tahun

2013 untuk

menggantikan syarat b dan c di atas

: No. ________tanggal ______

G. _{Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)}

[apabila diperlukan]

No Nama

Tgl/bl n/thn lahir Tingkat Pendidikan Jabatan dalam pekerjaa n Pengala man Kerja (tahun) Profesi/ keahlian Tahun Sertifikat / Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

No. Jenis Fasilitas/Peralatan/

Perlengkapan Jumlah

Kapasitas atau

output pada saat ini Merk dan tipe Tahun pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Bukti Status Kepemil ikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

No. Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Lingkup Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Nama Alamat/ Telepon

No/

Tanggal Nilai Kontrak

BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(18)

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 (Sepuluh) Tahun terakhir)

II. METODE PEMBUKTIAN KUALIFIKASI:

Pokja ULP meminta dokumen kualifikasi asli, diperiksa kelengkapannya dan kebenaran isinya dengan menggunakan system gugur.

Foto kopi dokumen kualifikasi TIDAK PERLU LAGI DISERAHKAN OLEH PIHAK PENYEDIA BARANG KEPADA POKJA ULP karena foto kopi data kualifikasi dimaksud telah dimasukkan bersamaan dengan dokumen penawaran.

III. HASIL PEMBUKTIAN KULIFIKASI:

[image:18.595.51.565.63.294.2]

Tabel 1 Daftar Penawar Yang Dilakukan Pembuktian Kualifikasi No. Nama

Penawar

Penawaran Hasil Koreksi Aritmatik % Nilai Penawaran Terkoreksi Terhadap Nilai HPS Nilai, Rp. Urutan Nilai, Rp. Urutan

1. PT. MILENIA MULTI PRAKARSA

3.729.735.955,00 2 3.880.490.000,00 2 97,27

Penawaran PT. MILENIA MULTI PRAKARSA dinyatakan memenuhi persyaratan pembuktian kualifikasi.

Nilai total HPS: Rp. 2.939.926.000,00 No . Nama Paket Pekerjaa n Ringka san Lingku p Pekerj aan Lokas i Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan Nam a Alamat / Telepo n No/ Tangga l Nila i Kontra k BA Serah Terim a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(19)

[image:19.595.66.545.267.424.2]

Tabel 2 Daftar Penawar Yang Dilakukan Pembuktian Kualifikasi

No. Nama Penawar

% Nilai Penawaran

1. CV. NOVIAR SITORUS

2.522.856.000,00 1 2.760.353.000,00 1 93,89

Penawaran CV. NOVIAR SITORUS dinyatakan memenuhi persyaratan pembuktian kualifikasi.

[image:19.595.66.554.504.760.2]

Tabel 3 Daftar Penawar Yang Dilakukan Pembuktian Kualifkasi

No. Nama Penawar

% Nilai Penawaran

1. CV. KURNIA BIMA

366.757.000,00 1 390.915.000,00 1 97,78

Penawaran CV. KURNIA BIMA dinyatakan memenuhi persyaratan pembuktian kualifikasi.

Demikian Berita Acara Evaluasi Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Borong, 20 NOVEMBER 2013

Kelompok Kerja Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2013

No. Nama Jabatan Tanda

Tangan

1 AGUSTINUS B. HASAN, ST Ketua Pokja ttd.

2 KASMIR GON, ST, MT Sekretaris/Anggota

Pokja

ttd.

3 WESA WODA IGNASIUS, SST Anggota Pokja ttd.

4 ROBERTUS NARDIN, S.Pd Anggota Pokja ttd.

(20)

Tembusan, disampaikan kepada Yth.: 1. Bupati Manggarai Timur di Borong;

2. Wakil Bupati Manggarai Timur di Borong;

3. Sekretaris Daerah Kabupaten Manggarai Timur di Borong; 4. Kepala Dinas PPKAD Kab. Manggarai Timur di Borong; 5. Inspektur Daerah Kab. Manggarai Timur di Borong;

6. Kepala Dinas PPO Kab. Manggarai Timur/PA/PPK di Borong; 7. Kepala ULP di Borong.

Salinan Pengumuman Pemenang dan

Pemenang Cadangan Untuk Paket Pekerjaan

Pengadaan Barang Pada Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahrga Kabupaten Manggarai Timur

Tahun Anggaran 2013

Nomor :32/Pokja.PB/ULP.DPPO/XI/2013 tanggal 20 November 2013

dan Lampirannya ini sesuai dengan aslinya.

Borong, 20 NOVEMBER 2013

Sekretaris Kelompok Kerja Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan

Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Manggarai Timur

Tahun Anggaran 2013

ttd.