BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Maloklusi Klas I
Maloklusi dapat didefinisikan sebagai penyimpangan dari bentuk oklusi normal, yang berpotensi mempengaruhi kesehatan fisik dan mental, sehingga perawatan yang tepat penting dilakukan untuk pasien. Pemeriksaan klinis dan penunjang sangat diperlukan dalam mengidentifikasi masalah maloklusi yang terjadi, sehingga diagnosis dapat ditegakkan dan rencana perawatan ortodonti dapat disusun secara tepat.3,5,11,14
Klasifikasi maloklusi adalah penjabaran mengenai deviasi dentofasial dari karakteristik normal. Berbagai klasifikasi telah diperkenalkan oleh para peneliti sebelumnya. Edward Angle tahun 1899, memperkenalkan klasifikasi maloklusi dengan gigi molar pertama permanen sebagai kunci oklusi, yaitu maloklusi Klas I, Klas II, dan Klas III. Salzman (1950) yang pertama sekali mengklasifikasi maloklusi berdasarkan struktur skeletal. Salzman membagi maloklusi skeletal menjadi 3 Klas, yaitu ; Klas I, Klas II, dan Klas III skeletal.5
Maloklusi skeletal terjadi akibat ketidaksesuaian atau ketidakseimbangan pertumbuhan antara maksila dan mandibula. Untuk mendiagnosis adanya ketidaksesuaian skeletal biasanya menggunakan analisis radiografi sefalometri lateral. Maloklusi skeletal dapat disebabkan oleh tidak normalnya maksila, mandibula, atau maksila dan mandibula. 15
terhadap basis kranial,adalah 80º ± 2º. Untuk menentukan hubungan maksila dan mandibula terhadap basis kranial adalah ANB, yaitu selisih antara SNA dengan SNB. Sudut ANB menunjukkan hubungan anteroposterior antara maksila dan mandibula terhadap basis kranial. Nilai rata-rata normal ANB adalah 2º ± 2º (Gambar 1). Maloklusi Klas I ditandai dengan hubungan skeletal yang normal dengan nilai ANB 2º ± 2º, skeletal Klas II diindikasikan dengan sudut ANB yang lebih besar dari 4º, sedangkan skeletal Klas III ditandai dengan sudut ANB yang kecil dari 0º.15,16
Gambar 1.Gambaran skeletal Klas I , (a) Sudut SNA normal, SNA 82˚ (b) Sudut SNB normal, (c) Sudut ANB normal.16
2.1.1. Anomali maloklusi Klas I
Gambar 2. Contoh maloklusi Klas I ; (A danB) bimaksiler protrusi, (C dan D) crowding, (D dan E) proklinasi gigi anterior.17
Penelitian mengenai prevalensi maloklusi telah banyak dilakukan pada berbagai populasi. Sayyin (2009) melakukan penelitian pada 1356 pasien ortodonti di Turki, hasil penelitian menujukkan maloklusi Klas I merupakan maloklusi yang paling sering terjadi yaitu 875 pasien (64%). Alders (2012) meneliti mengenai pola maloklusi skeletal dan dental pada 602 pasien ortodonti di Saudi Arabia, hasilnya menunjukkan pola maloklusi skeletal yang paling umum terjadi adalah maloklusi Klas I skeletal. Lew et al yang meneliti pada anak-anak etnis china melaporkan bahwa dari 1050 sampel 7,1% memiliki oklusi normal dan 58,8% maloklusi klas I, 18,8% Klas II div 1, 2,7% Klas II div 2, dan 12,6% maloklusi Klas III.6,17
(3,1-5 mm = 9,1 %, 5,1-7 mm = 30%) dan crowding berat (> 7 mm = 23,8%). Sedangkan Sayyin dan Tukkahrahman menemukan crowding sedang (crowding 4-6 mm) adalah yang paling bayak dijumpai pada maloklusi Klas I.17,18
2.1.2. Perawatan Maloklusi Klas I
Dalam perawatan ortodonti maloklusi Klas I, terdapat dua pendekatan utama yaitu denganpencabutan dan tanpa pencabutan. Untuk menilai perlu tidaknya dilakukan pencabutan, ada beberapa variabelyang perlu dinilai, diantaranya adalah analisis sefalometri, analisis model, kondisi periodontal, restorasi, ada tidaknya gigi yang impaksi, congenital missing, dan gigi yang sudah dicabut. Salah satu analisis model yang dilakukan adalah analisis Bolton.5,15
Menurut Konstantonis D, dkk (2013) yang melakukan penelitian mengenai keputusan pencabutan dan identifikasi dari prediksi perawatan pada maloklusi Klas I, ada 4 kunci pengukuran yang harus dilperhatikan oleh ortodontis, yaitu derajat crowded maksila, profil wajah, overjet, derajat crowded mandibula.19
2.1.2.1 Perawatan tanpa pencabutan
Perawatan dengan tanpa pencabutan biasanya dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah :
a. Proximal Stripping
Proximal stripping adalah cara untuk mendapatkan ruang dengan mengurangi lebar
Indikasi dilakukan stripping adalah jika dibutuhkan 2,5 – 3 mm, kelebihan materi gigi menurut analisi Bolton < 2,5 mm. Kontraindikasi dilakukan stripping adalah pasien memiliki atau berpotensi memiliki indeks karies tinggi dan oral hygiene buruk.5
Untuk menilai kebutuhan ruangan, ada dua analisis yang dilakukan, yaitu ;
- Analisis Careyʼs ; analisis ini untuk menilai ruangan yang dibutuhkan pada kedua lengkung. Jika kelebihan material gigi kurang dari 2,5 mm/lengkung, maka ideal untuk dilakukan proximal stripping.5
- Analisis Bolton ; analisis ini digunakan untuk menilai ukuran material gigi apakah sesuai atau tidakdan untuk mengetahui regio mana yang tidak sesuai material giginya.5
b. Pelebaran Lengkung
Cara ini umumnya lebih efektif dilakukan pada pasien dalam usia tumbuh kembang. Indikasi dilakukan pelebaran lengkung, diantaranya adalah lengkung maksila dan atau mandibula yang konstriksi dengan proklinasi atau crowding, crosbite anterior atau posterior.5,20
c. Distalisasi Molar
Distalisasi molar menjadi lebih popular,karena pasien terkadang tidak bersedia dilakukan pencabutan pada gigi yang sehat. Distalisasi ini dilakukan sebelum erupsi gigi molar kedua permanen, hal ini karena lebih mudah menggeser satu molar kedistal dibandingkan dengan menggeser dua molar.5
d. Proklinasi Gigi Anterior
2.1.2.2. Perawatan dengan pencabutan
Salah satu metode untuk mendapatkan ruang yang paling umum adalah dengan melakukan pencabutan gigi. Pencabutan dalam ortodonti hingga kini masih merupakan hal yang diperdebatkan, terutama pada kasus borderline.Pencabutan umumnya dilakukan pada kasus
crowding sedang sampai berat juga untuk mengurangi protrusif gigi. Pada tahun 1950-an
terdapat 10% perawatan ortodonti dilakukan dengan pencabutan, kemudian tahun 1980-an meningkat hingga 50%. Penelitian oleh Sari et al melaporkan bahwa dari 1602 pasien di Turkey 34,5% dirawat dengan pencabutan dan 34,5% dirawat dengan tanpa pencabutan5,17,19,21
Menurut Calvin Case, pencabutan gigi perlu dilakukan dengan alasan bahwa pertumbuhan rahang tidak tergantung dari fungsi dan jika rahang terlalu kecil untuk menampung semua gigi maka diperlukan pencabutan untuk menghilangkan ketidakteraturan gigi. Pada akhir tahun 1940, pencabutan kembali diperkenalkan pada para orthodontis oleh Charles Tweed yang menemukan bahwa oklusi lebih stabil pada pasien ortodonti yang dirawat dengan pencabutan gigi. Pada awal tahun 1960-an, lebih dari setengah pasien ortodonti dilakukan pencabutan dalam rencana perawatannya.5,21
Pemilihan gigi yang akan dicabut berdasarkan pada faktor lokal, yaitu ; profil pasien, usia pasien, diskrepansi ukuran gigi dengan lengkung rahang, dan kondisi gigi secara keseluruhan termasuk karies. Gigi yang akan dicabut dapat berupa gigi insisivus, kaninus, premolar pertama, premolar kedua, atau bahkan gigi molar.5,20,21
Pencabutan gigi premolar pertama merupakan pencabutan yang paling sering dilakukan terutama pada kasus crowding. Indikasi pencabutan gigi ini adalah ; untuk menghilangkan
Gigi premolar kedua diindikasikan untuk dicabut, jika gigi tersebut secara keseluruhan berada diluar lengkung, pada kasus crowding anterior ringan, untuk mempertahankan profil jaringan lunak dan estetis, impaksi dan tidak dapat dilakukan traksi, karies dan compromise
periodontal, serta pada kasus open bite.5,19,20
Pertimbangan untuk melakukan pencabutan gigi merupakan hal yang harus dipertimbangkan dengan cermat.Rasio Bolton keseluruhan akan berubah setelah pencabutan gigi premolar, dimana Bolton menemukan bahwa nilai rasio keseluruhan rata-rata adalah 91,3% dengan SD 1,91% pada pasien tanpa diskrepansi ukuran gigi. Setelah dilakukan pencabutan empat premolar, nilai rasio tersebut berubah menjadi 78-89% dengan rata-rata 88%. Bolton dan Yang (2002), mengatakan bahwa rasio Bolton keseluruhan menurun setelah pencabutan empat gigi premolar pertama dan premolar kedua. Sedangkan Saatchi mengatakan bahwa rasio Bolton keseluruhan meningkat setelah pencabutan semua premolar pertama maksila, pencabutan premolar pertama maksila dan premolar kedua mandibula, tetapi rasio menurun setelah pencabutan semua premolar kedua maksila dan mandibula, premolar kedua maksila dan premolar pertama mandibula.3,5,12,14
2.2. AnalisisModel
Pada tahun 1902, G.V.Black untuk pertama sekali mengukur lebar mesiodistal gigi secara formal. Black mengukur lebar gigi pasien dalam jumlah besar, dan membuat tabel rata-rata ukuran gigi tersebut yang masih tetap dipakai sebagai referensi hingga kini.10
Beberapa peneliti mengikuti langkah Black meneliti lebar gigi dan hubungannya dengan oklusi. Bolton 1958, merupakan peneliti yang paling dikenalmeneliti disharmoni ukuran gigi dan hubungannya dengan perawatan maloklusi. Bolton, mengevaluasi 55 pasien dengan oklusi yang sempurna dan menemukan dua rasio untuk mengestimasi diskrepansi ukuran gigi dengan mengukur jumlah lebar mesiodistal gigi mandibula dan gigi maksila.10
2.2.1. Analisis Bolton
Rasio Bolton adalah formula matematika yang memberikan gambaran ketidaksesuaian diantara rahang. Agar gigi – geligi pada maksila berada pada posisi yang tepat dengan gigi – geligi mandibula untuk estetis, oklusi yang stabil dan fungsi yang harmoni. Menurut Bolton ukuran lebar gigi berperan penting untuk mendapatkan rasio Bolton yang seimbang. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Bolton (1952), maka didapatlah rasio ideal ukuran gigi pada maksila dan mandibula (Tabel 1).2,10,11,22
Kaninus 6,93 mm 0,37 110 Premolar 1 7,15 mm 0,38 110 Premolar 2 7,27 mm 0,39 110
Molar 1 11,14 mm 0,62 110
Ukuran gigi merupakan faktor penting yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis dan rencana perawatan ortodonti. Menurut Bolton, terdapat suatu rasio antara lebar mesiodistal gigi-gigi maksila dan mandibula. Terdapat dua rasio perhitungan untuk memprediksi diskrepansi ukuran gigi, yaitu rasio anterior dan rasio keseluruhan. Bolton menganjurkan penting untuk memperhatikan koordinasi gigi maksila dan mandibula yang tepat, dimana rasio anterior adalah 77,2 ±1,65% dan rasio keseluruhan adalah 91,3 ±1,91%.Analisis Bolton membantu dalam menentukan disproporsi ukuran gigi-geligi maksila dan mandibula.3,4,10,11,12
Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa pengukuran yang normal untuk satu kelompok tidak sesuai dengan kelompok ras dan etnik yang lain. Ras yang berbeda harus disesuaikan dengan karakteristik kelompoknya. Penelitian oleh Ashikin dan Othman (2012) yang mengenai perbandingan diskrepansi ukuran gigi pada etnik-etnik di Malaysia, hasilnya overall
Bolton ratio Melayu adalah 92,51 %, Chinese 90,93%, dan India 91,37%. Rahman et al (2014)
menemukan rata-rata overall Bolton ratio pada pasien ortodonti di dhaka, Bangladesh adalah 92,24% ±2,59.11,23,24
2.2.2. Cara pengukuran analisis Bolton4,5,10,11,15
Analisis Bolton dilakukan dengan melakukan pengukuran lebar mesiodistal gigi. Lebar mesiodistal yang digunakan adalah titik kontak interproksimal pada setiap gigi. Pengukuran lebar mesiodistal gigi dilakukan pada tiap-tiap gigi kemudian dijumlahkan. Pengukuran tersebut dilakukan pada model studi maksila dan mandibula dengan menggunakan kaliper (Gambar 3).4,5,10,15
Gambar 3. Cara mengkur lebar mesiodistal gigi dengan kaliper digital.
• Overall Bolton Ratio
Untuk menentukan overall Bolton ratio, jumlah seluruh lebar mesiodistal 12 gigi mandibula dan 12 gigi maksila dimasukkan ke dalam rumus (Gambar 4).
Rumus = jumlah mandibula 12 jumlah maksila 12
x100 %
Overall Bolton ratio normal adalah 91,3% dengan standar deviasi 1,91%., yaitu 89,3 – 93,21%. Overall Bolton ratiodikatakan kecil jika nilainya < 89,39%, dan dikatakan besar jika > 93,21%
Jika overall Bolton ratio lebih besar dari 91,3%, ± SD maka terdapat kelebihan materi gigi pada mandibula. Besarnya jumlah kelebihan materi gigi tersebut dapat dihitung menggunakan rumus berikut 5
Kelebihan materi mandibula = total mandibula 12 –
{
100
total maksila 12 x91,3
}
Sedangkan, overall Bolton ratio lebih kecil dari 91,3%, ± SD maka terdapat kelebihan material gigi pada maksila. Besarnya jumlah kelebihan materi gigi tersebut dapat dihitung menggunakan rumus berikut 5;
Kelebihan materi maksila = total maksila 12 –
{
91,3
total mandibula 12 x 100
}
• Rasio Bolton Anterior
Untuk menentukan rasio Bolton anterior, maka jumlah seluruh lebar mesiodistal 6 gigi mandibula dan 6 gigi maksila dimasukkan ke dalam rumus (Gambar 5)
Rasio anterior = jumlah lebar mesiodistal 6 gigi anterior mandibula Jumlah lebar mesiodistal 6 gigi anterior maksila
x 100%
Nilai normal rasio anterior adalah 77,2% ± 1,65. Jika rasio yang diperoleh adalah lebih besar dari 77,2%, maka terdapat kelebihan ukuran materi gigi pada mandibula. Dan jika rasio lebih kecil dari 77,2%, maka terdapat kelebihan ukuran materi gigi pada maksila.
Menurut beberapa penelitian, rasio Bolton juga berbeda pada tipe maloklusi yang berbeda (Klas I, Klas II, Klas III). Wedrychowska-Szulc et al, Arujo dan Souki yang meneliti mengenai diskrepansi rasio Bolton dengan berbagai tipe maloklusi (Klas I, Klas II, dan Klas III) pada populasi Brazilia, mengatakan, bahwa terdapat perbedaan yang signifikan dari diskrepansi ukuran gigi di antara maloklusi Klas I dan Klas III. Sperry et al juga melakukan penelitian mengenai analisi Bolton pada maloklusi Klas I, II, dan III, hasilnya adalah pasien Klas III memiliki ukuran gigi mandibula yang lebih besar dibanding Klas I dan klas II.4,24,25
2.3. Kerangka Teori
Pemeriksaan Klinis
Maloklusi
Dental
Skeletal
Klas III
Klas II
Klas I
Pemeriksaan Lanjutan
Analisis Model Studi
Analisis Radiografi
Analisis Bolton
Bolton
Overall
Bolton Anterior
Hasil Analisis Bolton :
Bolton kecil, normal, atau besar
Pencabutan
Tanpa Pencabutan
Pencabutan
ke-4 P1
Pengaruh Pencabutan terhadap Rasio Bolton
Kombinasi P1
RA & P2 RB
Kombinasi P2
RA & P1 RB
Pencabutan
2.4. Kerangka Konsep Penelitian
Hypothetical extraction Gigi Premolar
Pasien Klinik Ortodonsi FKG USU yang belum pernah dirawat
Pemilihan Model Studi : hubungan molar kanan-kiri Klas I
Model RB
Model RA
Pengukuran Lebar Mesiodistal Gigi
Hitung
Overall Bolton Ratio
Sebelum Pencabutan
Analisis sefalometri lateral : diambil Klas I skeletal (ANB 2±2
˚
)
Bolton besar Bolton normal Bolton kecil
