LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Alasan Pasien Memilih Terapi Pijat dalam Perawatan Stroke di Kecamatan
Gunungsitoli
Oleh
Kalvin Waasaro Lombu
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui alasan pasien memilih terapi pijat
dalam perawatan stroke di Kecamatan Gunungsitoli.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Partisipasi
Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi peserta penelitian
atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi dan semua informasi
yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk
keperluan penelitian. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini,
silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir ini.
Gunungsitoli, Januari 2014
Peneliti Responden
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
TAKSASI DANA
Keterangan dana yang telah dipakai dan diperlukan untuk pembiayaan
kegiatan mulai dari proses pembuatan proposal sampai dengan pembuatan skripsi.
1. Pembuatan Proposal
Dana yang telah terpakai :
a. Photocopy bahan : Rp. 100.000,-
b. Kertas A4 80 gram : Rp. 30.000,-
c. Perbanyak Proposal : Rp. 50.000,-
d. Konsumsi Dosen Penguji dan Pembimbing : Rp. 200.000,-
2. Pembuatan Skripsi
Dana yang diperlukan :
a. Perbaikan proposal : Rp. 50.000,-
b. Peralatan instrumen penelitian : Rp. 200.000,-
c. Kertas A4 80 gram : Rp. 30.000,-
d. Konsumsi Dosen Penguji dan Pembimbing : Rp. 200.000,-
e. Dana tak terduga : Rp. 100.000,-
+
Tanggal : Kode :
1. Data Demografi
Petunjuk pengisian :
Di bawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas responden
penelitian. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu yang
sebenarnya, dengan memberi tanda check list (√ ) pada kotak yang telah
disediakan.
1. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
2. Umur : tahun
3. Agama : Islam Kristen
Katolik Buddha
4. Suku Bangsa : Nias Batak Lainnya
5. Pendidikan : SD SMP SMA
Akademi S1 Lainnya
6. Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Wiraswasta
Petani/Buruh Karyawan Swasta
Lainnya
7. Penghasilan : < Rp. 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s/d Rp 1.500.000,- Rp. 1.500.000,- s/d Rp 2.000.000, > Rp. 2.000.000,-
2. Kuesioner Alasan Pasien Memilih Terapi Pijat dalam Perawatan Stroke
Petunjuk pengisian :
Seluruh pernyataan di bawah ini berkaitan dengan hal-hal yang melatarbelakangi
Bapak/Ibu dalam memilih terapi pijat dalam perawatan stroke. Pilihlah jawaban
yang paling sesuai menurut Bapak/Ibu, kemudian berilah tanda check list (√ )
pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban Bapak/Ibu.
No. Pernyataan Ya Tidak
1. Saya memilih terapi pijat karena sudah merupakan
kebiasaan di masyarakat.
2. Saya memilih terapi pijat karena dianjurkan oleh
keluarga.
3. Terapi pijat tidak sesuai dengan nilai-nilai budaya yang diakui banyak orang.
4. Terapi pijat tidak bertentangan dengan norma-norma
dalam masyarakat.
5. Saya rasa terapi pijat sesuai untuk semua kalangan
masyarakat.
6. Saya tidak merasa nyaman ketika mengikuti terapi pijat. 7. Saya yakin dapat sembuh dengan mengikuti terapi pijat. 8. Saya tidak merasa kuatir mengikuti terapi pijat ini.
9. Saya merasa senang dengan sikap tukang pijat yang
peduli pada kondisi kesehatan saya.
10. Saya merasa lebih tenang saat mengikuti terapi pijat. 11. Saya memilih terapi pijat karena biayanya murah. 12. Biaya terapi pijat tidak terlalu membebani saya.
13. Penghasilan saya cukup untuk membiayai terapi pijat yang saya jalani.
14. Biaya terapi pijat cukup mahal bagi saya.
15. Tukang pijat tidak menetapkan harga tertentu sebagai biaya terapi pijat.
16. Saya merasa lebih sehat setelah saya dipijat.
17. Keluhan penyakit saya jarang kambuh setelah mengikuti terapi pijat.
18. Saya tidak merasakan manfaat dari proses pemijatan.
19. Terapi pijat dapat membantu menyeimbangkan kondisi
kesehatan saya.
20. Saya memilih terapi pijat karena mendengar tentang
yang saya derita.
22. Saya merasa terapi pijat tidak baik untuk memelihara kesehatan saya.
23. Saya rasa terapi pijat mencegah gejala penyakit saya kambuh.
24. Saya rasa terapi pijat tidak merugikan kesehatan saya. 25. Saya rasa terapi pijat tidak bertentangan dengan
Tanggal : Kode :
1. Data Demografi
Lala Halόwό :
Ba da’a so data demografi nifake dania ba identitas responden ba penelitian da’a.
Ama/Ina tola mamo’όsi fefu nisofu ba data da’a, ba mi be’e tanda checklist ( √ )
ba kotak ni ziso ba da’ό.
8. Jenis Kelamin : Ndramatua Ndra’alawe
9. Ndrόfi : fakhe
10.Agama : Islam Kristen
Katolik Buddha
11.Niha : Ono Niha Batak Tanό bό’ό
12.Sikola : SD SMP SMA
Akademi S1 Tanό bό’ό
13.Halόwό : PNS TNI/POLRI Wiraswasta
Mohalόwό ba danό
Karyawan Swasta
Tanό bό’ό
14.Zinόndra : < Rp. 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s/d Rp 1.500.000,- Rp. 1.500.000,- s/d Rp 2.000.000, > Rp. 2.000.000,-
2. Kuesioner Hana Wa Niha la Fili Wolomό ba Wondrorogό Niha Sofόkhό Stroke andrό
Lala Halόwό :
Fefu niwa’ό andre fakhai ba wa hana Ama/Ina mamili wolomό ba wondrorogό
zofόkhό stroke andrό. Mifili hadia zinangea ba kondisi Ama/Ina, ba mi be’e tanda
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Kalvin Waasaro Lombu
Tempat Tanggal Lahir : Dahana, 20 April 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Vanili 13 No. 16 Perumnas Simalingkar Medan
Riwayat Pendidikan :
1. TKK Cenderawasih Gunungsitoli Tahun 1995-1997
2. SD RK Mutiara Gunungsitoli Tahun 1997-2004
3. SMP Swasta Bunga Mawar Gunungsitoli Tahun 2004-2007
4. SMA Negeri 3 Gunungsitoli Tahun 2007-2010
Frequency Table Data Demografi
JenisKelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
LAKI-LAKI 19 59.4 59.4 59.4
PEREMPUAN 13 40.6 40.6 100.0
Total 32 100.0 100.0
Umur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
20-29 tahun 2 6.3 6.3 6.3
30-39 tahun 3 9.4 9.4 15.6
40-49 tahun 11 34.4 34.4 50.0
50-59 tahun 8 25.0 25.0 75.0
60-69 tahun 8 25.0 25.0 100.0
Total 32 100.0 100.0
Agama
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
ISLAM 6 18.8 18.8 18.8
KRISTEN 20 62.5 62.5 81.3
KATOLIK 6 18.8 18.8 100.0
Total 32 100.0 100.0
Suku
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
SD 5 15.6 15.6 15.6
SMP 2 6.3 6.3 21.9
SMA 17 53.1 53.1 75.0
AKADEMI 4 12.5 12.5 87.5
S1 3 9.4 9.4 96.9
LAINNYA 1 3.1 3.1 100.0
Total 32 100.0 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
PNS 12 37.5 37.5 37.5
TNI/POLRI 1 3.1 3.1 40.6
WIRASWASTA 11 34.4 34.4 75.0
PETANI/BURUH 4 12.5 12.5 87.5
KARYAWAN SWASTA 3 9.4 9.4 96.9
LAINNYA 1 3.1 3.1 100.0
Total 32 100.0 100.0
Penghasilan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Rp.1.000.000 s/d
Rp.1.500.000 10 31.3 31.3 31.3
Rp.1.500.000 s/d
Rp.2.000.000 15 46.9 46.9 78.1
>Rp.2.000.000 7 21.9 21.9 100.0
Lama
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
< 1 tahun 10 31.3 31.3 31.3
1 s/d 5 tahun 19 59.4 59.4 90.6
> 5 tahun 3 9.4 9.4 100.0