7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Hepatitis A1. Definisi
Hepatitis A (hepatitis infeksi) adalah pikornavirus RNA rantai tunggal dari keluarga enterovirus yang diekskresi dalam tinja pada akhir masa inkubasi dan menghilang saat berkembangnya penyakit. Imunoglobulin M (IgM) antivirus hepatitis A muncul pada onset penyakit, dan menunjukkan infeksi baru terjadi. Hepatitis A adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus Hepatiti A. Penyakit ini endemik namun bisa terjadi epidemic kecil disekolah atau institusi. Penyebaranya biasanya terjadi melalui rute fekal-oral akibat produk makanan seperti kerang. Hepatitis A sering mengenai orang berusia muda.2,12
2. Etiologi dan Epidemiologi
Penyebab penyakit adalah virus hepatitis A (HAV), picornavirus berukuran 27-nm (yaitu virus dengan positive strain RNA). Virus tersebut dikelompokan kedalam Hepatovirus, anggota famili Picornaviridae. 12
Penularan virus ini melalui rute fecal oral dan repliksai virus terjadi dalam hati. HAV ini kemudian diekskresikan kedalam empedu. Konsentrasi yang tertinggi berada didalam feses, khususnya selama dua minggu sebelum ikterus muncul. Pada anak-anak dan orang dewasa dapat diasumsikan non infeksius satu minggu setelah ikterus muncul. 13
Karakteristik epidemiologi pada HAV salah satunya variasi musim dan geografi. Didaerah dengan empat musim, infeksi HAV terjadi secara epidemi musiman yang puncaknya terjadi pada akhir musim semi dan awal musim dingin. Dalam hal ini variasi musiman sudah tidak meningkat lagi,hanya terjadi pada kelompok sosial tertentu yaitu pada turis yang sering berpergian, terlihat adanya penurunan kejadian HAV di berbagai daerah. Dinegara berkembang, dimana kondisi higyene dan sanitasi sangat rendah, paparan universal HAV menunjukkan prevalensi yang sangat
8 tinggi. Perbaikan sosial dan ekonomi serta perilaku memberi dampak positif bagi penurunan HAV diberbagai negara. 14
HAV adalah anggota terpisah dari famili picorna virus. HAV merupakan partikel bulat 27-32 nm dengan simetri kubus, didalamnya mengandung genom RNA untai tunggal yang lurus berukuran 7.5 kb. Walaupun pertama diklarifikasi sementara sebagai enterovirus 72, nukleotida dan deretan asam amino HAV cukupberbeda untuk menetapkan pada genus baru picornavirus, hepatovirus. Hanya satu serotip yang diketahui. Tidak ada reaktifitas silang antigenik dengan HBV atau dengan virus hepatitis lainnya. Resistensi relatif HAV terhadap prosedur disinfeksi menegaskan pentingnya tindakan pencegahan ekstra dalam hubungan dengan pasien hepatitis dan produk-produknya.15
3. Masa inkubasi dan transmisi
Masa inkubasi pada HAV ini sangat bervariasi yaitu 15 sampai dengan 50 hari, rata-rata 28-30 hari. 14 Penularan HAV yang paling dominan adalah melalui fecal oral. Umumnya penularan terjadi dari orang keorang. Maksud dari penularan hepatitis secara fecal oral yaitu melalui makanan dan minuman yang tercemar oleh HAV, sering ditemukannya kerang sebagai pembawa virus hepatitis. Pada kelompok umur anak dan dewasa muda adalah kelompok yang masih rentan terhadap infeksi HAV. Tentu hal ini tidak merata karena setiap daerah memiliki angka yang berbeda tergantung pada tingkat sosial ekonomi dan perilaku serta lingkungannya. Perlu adanya pengkajian dengan makin baiknya tingkat sosial ekonomi, lingkungan, dan personal higyene akan menurunkan risiko penularan HAV.14
4. Prognosis Hepatitis A
Gejala hepatitis A biasanya tidak begitu berat dan akan hilang sendiri, walau pun dapat memakan waktu sampai 9 bulan dan gejala bisa hilang timbul dalam beberapa tahun. Walau pun jarang dapat menyebabkan kerusakan hati. Kematian karena hepatitis A sangan jarang.12
9 Hampir semua orang yang mendapat hepatitis A akan sembuh sempurna dalam beberapa minggu ke bulan. Sejumlah kecil orang bisa mendapatkan penyakit yang berat. Dalam kasus yang sangat jarang (kurang dari sepersepuluh dari 1% dari pasien), penyakit ini dapat menyebabkan gagal hati, yang dapat mengakibatkan kematian jika transplantasi hati tidak bisa diatur. 16
5. Gejala Klinis Hepatitis A
Hepatitis A merupakan penyakit yang terutama menyerang pada anak-anak dan dewasa. Pada fase akut HAV umumnya 90% asimtomatik atau dalam bentuk yang ringan dan hanya 1% yang timbul ikterus. Hepatitis A dapat dibedakan menjadi empat stadium yaitu :
a. Masa Tunas
Lamanya Viremia pada Hepatitis A 2-4 minggu. b. Fase Pre Ikterik.
Keluhan biasanya tidak spesifik, berlangsung 2-7 hari, namun selanjutnya disertai gejala yang klasik seperti :
1. Kuning 40% - 80%.
2. Urine berwarna gelap 68% - 94%. 3. Lelah / Lemas 52% - 91%. 4. Hilang nafsu makan 42% - 90%.
5. Nyeri dan rasa tidak enak di perut 37% - 68%. 6. Tinja berwarna pucat 52% - 58%.
7. Mual dan muntah 32% - 73% 8. Sakit kepala 26% - 73%. 9. Nyeri sendi 11% - 40%. 10. Pegal otot 15% - 52%
11. Demam dan menggigil 28% - 73% 12. Diare 16% - 25%.
10 Pada stadium pra ikterik berlangsung selama 4-7 hari pasien mengeluh sakit kepala, lemah, anoreksia, mual muntah, demam, nyeri otot, dan nyeri perut sebelah kanan atas , urin berubah menjadi berwarna lebih coklat.16 c. Fase Ikterik.
Pada fase ini setelah demam turun maka urine akan berwarna kuning pekat seperti air teh serta skleramata dan kulitnya berwarna kekuning-kuningan dan warna kuningnya meningkat, menetap serta menurun secara berlahan-lahan berlangsung sekitar 10 – 14 hari.17 Fase ikterik dapat berlangsug selama 3-6 minggu, ikterus terlihat pada sklera. Pada kulit seluruh tubuh akan berkurang tetapi pasien masih merasakan lemah, anoraksia dan muntah, tinja berwarna kuning muda dan hati membesar serta nyeri tekan.16
d. Fase Penyembuhan.
Biasanya fase ini dimulai dengan hilangnya sisa gejala ikterus dan penderita merasa segar walaupun masih cepat lelah dan secara umum penyembuhan secara klinis dan biokimia berlangsung 6 bulan. 17 6. Cara Penularan
a. Penularan orang ke orang
Dari orang ke orang melalui rute fekal-oral. Virus ditemukan pada tinja, mencapai puncak 1-2 minggu sebelum timbulnya gejala dan berkurang secara cepat setelah gejala disfungsi hati muncul bersamaan dengan munculnya sirkulasi antibodi HAV dalam darah.15
Penularan terjadi karena kontak social antara penderita dengan orang lain yang berada dalam satu lingkungan rumah. Karena kebanyakan anak-anak yang menderita hepatitis A tidak menimbulkan gejala (asimptomatik) maka mereka menjadi sumber penularan tersembunyi bagi anggota keluarga lainya.2
b. Makanan atau Minuman Terkontaminasi Virus Hepatitis A
Pola penularan melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi virus hepatitis A dapat mengakibatkan ledakan luar biasa atau wabah penyakit. Pada umumnya, kejadian luar biasa
11 hepatitis A terjadi karena virus hepatitis A yang berada dalam di tinja mencemari makanan dan minuman. Makanan tercemar virus hepatitis A meliputi makanan yang tidak dimasak, makanan yang dimasak namun teknik pemasakan yang diterapkan tidak sampai membunuh virus, atau makanan yang telah dimasak yang kemudian terkontaminasi virus.2
Pada beberapa kasus dikaitkan dengan air yang tercemar, makanan yang tercemar oleh penjamah makanan, termasuk makanan yang tidak dimasak atau makanan matang yang tidak dikelola dengan baik sebelum dihidangkan; karena mengkonsumsi kerang (cumi) mentah atau tidak matang dari air yang tercemar dan karena mengkonsumsi produk yang tercemar seperti sla (lettuce) dan strawberi.2
Proses penyedian dan pengolahan serta penyajian makanan yang tidak memperhatikan aspek kebersihan berpotensi menjadi tempat persinggahan virus hepatitis A. dilaporkan bahwa jenis makanan seperti sayur, sandwich, dan buah-buahan yang disajikan dalam keadaan segar (hanya dicuci) dapat menjadi media bagi virus hepatitis A dan menyebabkan kejadian luar biasa di beberapa Negara bagian Amerika Serikat.16
Beberapa KLB di Amerika Serikat dan Eropa dikaitkan dengan penggunaan obat terlarang dengan jarum suntik maupun tanpa jarum suntik dikalangan para pecandu. Meskipun jarang, pernah dilaporkan terjadi penularan melalui transfunsi darah.15
7. Diagnosis
Diagnosa ditegakkan berdasarkan dengan gejala klinis, riwayat penularan, dan ditunjang dari hasil pemeriksaan laboratorium. Sebagai langkah awal penemuan kasus untuk hepatitis A yaitu pemeriksaan kadar SGOT dan SGPT kadang disertai adanya peningkatan GGT dalam serum pasien. Untuk pasien dengan kadar SGOT dan SGPT yang tinggi lalu diperiksa tes serologi yaitu pemeriksaa anti HAV didalam darah. Zat anti
12 IgM HAV ada didalam darah setelah 5 hari terinfeksi oleh virus hepatitis A. Diagnosa bisa juga dilakukan dengan memeriksa sepasang spesimen yang diambil dalam jarak 1 minggu dengan menilai adanya peningkatan titer zat anti hepatitis A. Apabila pemeriksaan laboratorium tidak memungkinkan untuk dilakukan, maka bukti-bukti epidemiologis sudah dapat mendukung diagnosis. 18,19
8. Diagnosa banding a. Ikterus obstruktif
Ikterus obstruktif baik pada fase kolestatik awal, atau pada kasus yang jarang dimana icterus kolestatik menetap setelah tanda klinis dan biokimiawi lain dari kerusakan sel hati telah mereda. Diagnosis hepatitis infektif pada pasien berusia diatas 40 tahun berbahaya. b. Ikterus akibat obat
c. Demam kelenjar d. Demam kuning
e. Hepatitis alkoholik akut
Hepatitis alkoholik akut bisa timbul denga pembesaran dan nyeri tekan pada hati dan, kadang-kadang icterus onstruktif dan ditandai alkoholisme lain.
f. Penyakit wilson12 9. Diagnosa Laboratorium
Diagnosis hepatitis A dibuat atas pengamatan klinis dan laboratorium. Penderita lesu, anoreksia, demam dan mual. Aminotransferase dan bilirubinemia hampir selalu ada; fosfatase alkali dan bilirubin direk sering tinggi. Diagnosis pasti ditegakkan dengan uji serologis. 21
IgM anti-HAV bermanfaat untuk mendiagnosis infeksi sedang terjadi. IgM anti-HAV muncul pada awal infeksi dan menghilang dalam 2 sampai 3 bulan. IgG anti-HAV timbul pada masa pasca infeksi atau pemulihan (>4 minggu), dan biasanya menetap sumur hidup. Pemeriksaan untuk anti-HAV total sebaiknya digunakan untuk menyaring infeksi lama
13 dan pembuktian adanya imunitas pada orang yang mengunjungi daerah berisiko tinggi atau melakukan pekerjaan berisiko tinggi.16
Antibodi terhadap hepatitis A dapat ditemukan dengan tehnik immunoassay, seperti enzyme immunoassay (EIA), enzyme linked immunoassay (ELISA), enzyme linked fluorescent assay (ELFA), atau radioimmunoassay (RIA). Membuktikan adanya viremia tidak mungkin, sedangkan untuk menyatakan virus dalam tinja diperlukan pemeriksaan mikroskop electron. 19
10. Faktor Risiko yang Berhubungan Dengan Kejadian Penyakit Hepatitis A
a. Faktor Host
1) Faktor Perilaku.
Faktor perilaku dalam hal ini yaitu personal hygiene dari masyarakat. Personal hygiene adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikologis. Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan. Seperti mencuci tangan setelah dari kakus, dan mencuci tangan pada saat akan makan dan minum.8
Penderita hepatitis A, terutama yang memiliki perilaku hidup bersih dan sehat yang masih rendah, berpotensi tinggi menjadi sumber penularan terhadap orang lain. Virus hepatitis A relatif stabil dan dapat bertahan selama beberapa jam pada ujung jari dan tangan dan sampai dua bulan pada permukaan kering. Peralatan makan dan minum yang tekontaminasi oleh virus hepatitis A, dari virus yang menempel pada tangan dan jari penderita kemudian dipakai bersama dengan orang lain maka dapat menjadi media penularan penyakit hepatitis A. Hal tersebut sangat mungkin terjadi mengingat penularan hepatitis A melalui fecal-oral.12
14 Kebiasaan tidak selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dapat menjadi perilaku berisiko yang menyebabkan terjadinya penularan hepatitis A. Hal ini dapat terjadi apabila seseorang menyentuh benda atau tangan orang yang terkontaminasi dan kemudian tidak mencuci tangannya dengan sabun sebelum mengonsumsi makanan maka tangan tersebut dapat menjadi media penularan hepatitis A. Sedangkan kebiasaan tidak selalu mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar dapat juga menjadi perilaku berisiko yang menyebabkan terjadinya penularan hepatitis A. Hal ini dapat terjadi apabila penderita hepatitis A tidak mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar kemudian mengkontaminasi makanan/minuman atau peralatan makan dan minum yang digunakan oleh orang lain. 20
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Siti Rahmah dan Citra Indriani analisis bivariat varibel tidak mencuci tangan dengan sabun terdapat hubungan bermakna antara mencuci tangan dengan sabun dengan kejadian penyakit Hepatitis A dengan p value 0,02. Penelitian yang dilakukan Afudin di peroleh hasil analisis bivariat bahwa terdapat hubungan bermakna variabel cuci tangan setelah buang air besar mempunyai nilai p<0,05 dengan kejadian infeksi HAV.20
2) Berbagai Faktor Yang Mempengaruhi Tingkat Ketahanan Tubuh Manusia.
Faktor yang mempengaruhi tingkat ketahanan tubuh manusia adalah :
a) Faktor DNA seseorang.
Di dalam tubuh manusia terdiri dari berbagai unsur seperti DNA dan ini akan menentukan berbagai jenis pada manusia seperti keturunan, serta kerentanan tubuh seseorang terhadap penyakit tertentu sehingga kondisi kesehatan masing-masing orang akan berbeda.21
15 b) Faktor Immunisasi.
Tubuh manusia terdiri dari antibodi tertentu sehingga bila ada agent yang mengeluarkan antigen di dalam tubuh maka tubuh manusia akan mengeluarkan antibodi, sehingga terjadi reaksi antara antigen dan antibodi, bila antibodi dalam tubuh manusia lemah maka manusia akan sakit.22
c) Faktor Kelelahan fisik / umur.
Istilah dalam pengaturan kondisi fisik sangat menentukan terhadap kondisi tubuh manusia dimana organ-oran tubuh semakin lelah semakin rendah daya tahan tubuhnya sehingga diperlukan rata-rata istirahat ± 8 jam setiap hari dan juga faktor umur. Kalau seseorang umurnya semakin tua atau umur manusia masih relative muda maka tubuh tersebut rentan juga terhadap penyakit.21
d) Faktor Gizi.
Institusi Akademi Gizi (AKG) telah membuat suatu standar bahwa masing-masing orang memerlukan gizi yang seimbang sebagai suatu zat yang diperlukan oleh tubuh manusia untuk tumbuh dan berkembang dan bila angka kecukupan seseorang kurang atau melebihi maka tubuh manusia akan mudah juga terjadi gangguan.23
b. Faktor Agent
Berbagai kuman yang bisa ditularkan melalui air dan makanan terutama air yang tercemar/air limbah adalah Typhus, Disentri, Cholera dan Hepatitis A.18,24
Cara masuknya agen penyebab melalui mulut ke dalam tubuh penjamu dengan perantara air bersih untuk minum yang telah tercemar penderita dan biasanya diakibatkan adanya kebiasan minum air mentah (tanpa di masak terlebih dahulu). Kemungkinan lain masuknya HAV kedalam tubuh reservoir manusia dapat secara tidak
16 segaja terminum dari sumber air utama, air untuk mandi atau air untuk mencuci peralatan/dapur yang tercemar oleh HAV tersebut.2,25
Ada berbagai jenis penyakit yang berhubungan dengan air, hal tersebut dapat dipengaruhi oleh perubahan penyediaan air, biasanya penyakit tersebut di klasifikasikan menurut mikroba penyebabnya yaitu penyakit Virus, Bakteri, Protozoa dan Cacing. 18
c. Faktor Lingkungan
Faktor itu diantaranya lingkungan ; lingkungan fisik,lingkungan biologis dan lingkungan sosial budaya.
a. Lingkungan fisik
Berbagai macam lingkungan fisik antara lain : 1) Jamban.
Jenis jamban terdiri dari beraneka ragam sesuai selera dan kebutuhan yang diperlukan serta berdasarkan kemampuan perekonomian dan rancangan jamban yang baik adalah jamban berbentuk leher angsa, oleh karena pada bagian septik tank yang akan terhalang oleh air sehingga bau dan udara tidak mencemari kamar WC, juga bagian lantai harus kedap air dan terbuat dari semen atau keramik di rancang tidak licin begitu juga dinding jamban/WC terbuat tertutup, sehingga aman dari luar juga harus kedap air sehingga tidak menggangu estetika maupun kenyamanan untuk ke belakang. 7
Penularan Hepatitis A terjadi secara fecal-oral. Ini artinya virus Hepatitis A keluar dari orang yang terinfeksi melalui kotoran manusia dan masuk ke tubuh orang lain melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi kotoran manusia. Oleh karena upaya yang paling baik adalah dengan menyediakan sarana pembuangan kotoran manusia yang betul-betul saniter agar tidak terjadi pencemaran air di sekitarnya. Konsisi pembuangan kotoran yang tidak saniter menyebabkan lalat berkerumun dan pada gilirannya akan memindahkan kuman pathogen ke makanan atau minuman.2
17 Penularan HAV diperparah dengan kebiasaan buang air kecil atau besar sembarangan, misalnya di selokan atau sungai. Sisa-sisa kotoran manusia yang sudah terjangkit HAV itu bisa menyebar melalui air sungai. Selain itu juga kebiasaan tidak mencuci tangan usai buang hajat, juga bisa menyebarkan virus HAV.18
Upaya yang ditempuh agar tinja yang mengandung virus hepatitis A tideak mencemari lingkungan adalah melalui hygiene perorangan dan menjaga sanitasi lingkungan yang bersih. Peran penderita, anggota keluarga, pengolahan dan penyaji serta pedagang makanan berperan penting dalam memutus memutus rantai penularan virus. Penderita hepatitis A harus menjaga kebersihan diri dengan membuang hajat di toilet dan menyiramnya hingga bersih agar kotoran masuk ke dalam lubang WC, serta mencuci tangan menggunakan sabun agar kuman tidak mengkontaminasi peralatan makanan.2
Penelitian Afudin pada variabel sarana buang air besar terdapat hubungan antara jenis sarana buang air besar yang digunakan responden dengan nilai p=0.000 dan nilai OR yang diperoleh dari analisis bivariate sebesar 21,089. Angka ini menunjukkan bahwa responden yang menggunakan jamban tanpa dilengkapi septik tank berisiko terkena infeksi HAV 21,089 kali dibandingkan responden menggunakan jamban dilengkapi septik tank.25
2) Sanitasi Makanan dan Minuman.
a) Makanan yang baik untuk dikonsumsi mempunyai berbagai kriteria yang harus memenuhi persyaratan misalnya tidak mengandung kuman dan bakteri, tidak mengandung bahan berbahaya seperti : borax, formalin, zat pewarna dan lain-lain juga telah diolah dengan benar sehingga bentuk dan zat gizinya tidak rusak terutama dalam pengolahan dan penyimpanan
18 kemudian tidak bertentangan dengan agama dan keyakinan masyarakat.2
b) Cara penanganan makanan yang baik.
Pemilihan bahan baku makanan juga sangat penting misalnya makanan tersebut harus bersih dan segar. Kemudian juga disimpan pada suatu tempat yang aman dan tertutup, disamping juga pengguanaan alat-alat dapur yang bersih selanjutnya mencuci sayuran atau makanan sebelum diolah dan tidak lupa juga menyimpan makanan yang telah matang di lemari atau di tutup dengan tutup saji sesuai alat penyajian.7
Pengolah, penyaji dan pedagang makanan atau minuman mempunyai peran penting dalam rantai penularan virus hepatitis A. Oleh sebab itu, jawab mereka mempunyai tanggung jawab mengolah, menyiapkan, dan menyajikan makanan harus memperhatikan kebersihan dan keamanan pangan (food safety).2
Virus hepatitis A dapat dideteksi pada kotoran orang yang telah terinfeksi. Melalui kotoran inilah virus Hepatitis A menyebar ke lingkungan yang tidak terpelihara kebersihanya. Lalu terbang masuk ke dalam makanan dan minuman yang tidak tertutup. Jika makanan dan minuman dikonsumsi seseorang, ia akan terjangkit Hepatitis A.20
HAV masih dapat menyebar dari makanan yang dimasak jika terkontaminasi setelah memasak.2 Mengonsumsi makanan yang tidak dimasak merupakan salah satu faktor risiko perilaku yang berhubungan dengan kejadian hepatitis A di penelitian ini. Makanan yang tidak dimasak dapat menjadi media penularan apabila air yang digunakan untuk mencuci makanan terkontaminasi oleh virus hepatitis A. Virus hepatitis A dapat dimatikan dengan memasak (pemanasan 850C) makanan terlebih dahulu sebelum dikonsumsi.20 Selain
19 terkontaminasi melalui air dapat terjadi apabila alat makan di hinggapi oleh lalat yang sudah terkontaminasi kuman pathogen sehingga memindahkan kuman pathogen ke alat makan/ makanan minuman.20
Meskipun makanan dan minuman sudah dimasak terlebih dahulu, tetapi HAV masih dapat menyebar melalui makanan tersebut jika kontaminasi terjadi setelah dimasak. Virus hepatitis A relatif stabil dan dapat bertahan selama beberapa jam pada ujung jari, dengan masa penularan tertinggi 1-2 minggu sebelum timbulnya gejala sampai beberapa hari setelah timbulnya gejala. Kondisi ini diperparah dengan adanya perilaku penderita yang tidak selalu mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar. Hal tersebut sangat memungkinkan terjadinya kontaminasi makanan yang telah dimasak, melalui penjamah makanan yang menderita hepatitis A.20,25
Hasi penelitian yang dilakukan oleh Siti Rahmah dan Citra Indriani variabel sering mengonsumsi sayur atau makan mentah (tidak dimasak) mempunyai peluang 3,83 kali menderita penyakit Hepatitis A dibandingkan responden yang tidak mengkonsumsi sayur atau makan mentah (tidak dimasak). Variebel sering makan makanan siap saji mempunyai peluang 1,23 kali menderita penyakit Hepatitis A dibandingkan responden yang tidak sering makan makanan siap saji. Variabel sering makan makanan yang dijamah oleh penjual mempunyai peluang 1,14 kali menderita penyakit Hepatitis A dibandingkan responden yang tidak sering makan makanan yang dijamah oleh penjual dan variabel sering makan di warung yang hanya mencuci dengan 1 ember mempunyai peluang 2,22 kali menderita penyakit Hepatitis A dibandingkan responden yang
20 tidak sering makan di warung yang hanya mencuci dengan 1 ember.20
c) Kebersihan Air Minum.
Air minum yang sehat mempunyai berbagai syarat seperti : jernih, tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa dan bebas dari kuman, oleh karena air juga merupakan tempat pembiakan kuman tertentu.25 Oleh karena itu sangat penting di perhatikan sanitasi tentang air minum. Adapun aturan dalam menkonsumsi air minum misalnya : air minum dimasak sampai mendidih agar kuman-kumannya mati, kemudian minumlah minimal 6-8 gelas setiap hari dan bila minuman air dari kemasan harus diproses sesuai ketentuan pemerintah.3,5,7
d) Sumber Mata Air.
Sektor kesehatan bertanggung jawab dalam pembinaan teknis konstruksi sarana air bersih dan juga sektor yang lain yang terkait. Di samping itu juga sektor kesehatan punya peran sebagai penyuluh dan pembanding demi untuk pembinaan kualitas air yang baik. Adapun yang dimaksud dengan penyehatan air adalah pengamanan dan penetapan kualitas air untuk berbagai kebutuhan dan kehidupan manusia, dalam kaitannya dengan hal tersebut selayaknya air bersih yang digunakan selain memenuhi syarat kualitas untuk kebutuhan kesehatan misalnya minum, mandi, cuci dan kakus juga harus memenuhi syarat kualitas.7
HAV diperkirakan menyebar melalui subtansi yang masuk ke dalam pencernaan terutama air. Studi yang dilakukan Shapiro (1994), menunjukkan penularan infeksi HAV disebabkan adanya kontaminasi air dalam sistem perpipaan oleh saluran pembuangan tinja dan limbahnya. Disamping itu juga berhubungan dengan kelangkaan air bersih, hidran umum dan sambungan rumah. Untuk menurunkan jumlah kasus, maka
21 kampanye pada masyarakat untuk memasak air sebelum diminum memeberikan hasil yang signifikan dalam menurunkan kasus.25
Air yang terkontaminasi agent HAV dapat secara langsung masuk kedalam host baru, dapat juga melalui proses penyiapan makanan dan peralatan makanan/minuman yang terkontaminasi oleh agent HAV yang dikeluarkan oleh penderita melalui urin atau tinjanya. Air yang terkontaminasi oleh tinja yang mengandung virus HAV, dapat masuk ke dalam tubuh manusia melalui beberapa cara antara lain air minum yang tidak dimasak, tertelan waktu mandi/gosok gigi, alat makan dan alat masak yang langsung digunakan setelah dicuci, makanan jajanan yang kurang higienis dalam proses pengolahan maupun proses penyajiannya, perilaku cici tangan tanpa menggunakan sabun ketika hendak makan dan atau setelah buang air besar serta kondisi sarana jamban tempat melakukan buang air bersih.13
e) Kualitas air bersih
Air merupakan kebutuhan utama bagi manusia untuk kelangsungan hidupnya, namun air dapat juga menjadi malapetaka bilamana tidak tersedia dalam kondisi yang benar baik kuantitas maupun kualitas. 17,26
Idealnya sumber-sumber air harus dilindungi dari kontaminasi/pencemaran yang bersifat tradisional hazard maupun modern hazard. Oleh karenanya air yang dikonsumsi hendaknya selain mencukupi kuantitasnya juga kualitasnya harus memenuhi persyaratan kesehatan air yang dikonsumsi oleh masyarakat tersebut tertuang dalam Peraturan Mentri Kesehatan nomer 492 tahun 2010 tentang syarat-syarat dan pengawasan kualitas air.27
22 (1) Aspek fisik
Aspek fisik dari air yang harus dipenuhi adalah tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa, suhu sebaiknya sejuk atau tidak panas. Bila terjadi penyimpangan, menunjukkan telah terjadi kontaminasi oleh bahan lain yang mungkin berbahaya bagi kesehatan. 14
(2) Aspek biologi
Sedapat mungkin sumber-sumber air harus dilindungi dari kontaminasi kotoran/tinja manusia maupun hewan yang mungkin mengndung bermacam-macam bakteri, virus, protozoa dan parasit pathogen. 26
Pengkajian hubungan antara risiko penyakit dengan berbagai macam kuman sangat sulit dan masih kontroversial, karena kurang memadainya bukti epidemiologi dan banyak factor yang terkait serta tidak stabilnya hubungan antara faktor-faktor tersebut. Untuk mengindentifikasi adanya kuman yang berasal dari tinja manusia atau hewan pada air digunakan konsep fail safe yang maksudnya bila air positif tercemar tinja, maka diasumsikan bahwa dalam air tersebut juga mengandung kuman pathogen, demekian juga sebaliknya parameter bakteriologi yang dapat digunakan adalah E.coli dan total Coliform.29,30
Berdasarkan aspek parameter biologis, diketahui parameter yang mempunyai dampak langsung terhadap kesehatan adalah adanya kandungan bakteri dan mikroba. Kelompok protozoa dalam air seperti cacing dan tungau merupakan jenis kuman parasitik yang berdampak terhadap kesehatan seperti kecacingan, scabies, sedangkan air yang terkontaminasi dengan bakteri dan virus juga dapat menyebabkan masalah kesehatan bagi penggunanya.
23 Bakteri penyebab bawaan air terbanyak adalah salmonella thypi/parathypi, shigella, dan vibrio cholera, sedangkan penyakit bersumber virus seperti Rotavirus, Virus Hepatitis A, Poliomylitis, dan Virus trachoma.
Total Coliform merupakan indikator bakteri pertama yang digunakan untuk menentukan aman atau tidaknya air yang dikonsumsi. Bila Coliform dalam air ditemukan dalam jumlah yang tinggi maka kemungkinan adanya bakteri
patogenik seperti Giardia dan Cryptosporidium
didalamnya.28 (3) Aspek Kimia
Risiko terhadap kesehatan yang berhubungan dengan air yang terkontaminasi oleh bahan kimia yang berbahaya berbeda sifatnya dengan air yang tercemar secara bakteriologis. Dalam jumlah yang kecil dalam air tidak akan menimbulkan masalah kesehatan yang akut, kecuali bila mengkontaminasi air dalam jumlah yang banyak, pengalaman menunjukan bahwa bila hal tersebut terjadi , air biasanya tidak akan diminum karena adanya perubahan rasa, warna dan bau. Oleh karenanya standar air minum dari aspek kimia menjadi pertimbangan kedua setelah aspek bakteriologis.26
Tujuan penyehatan air adalah untuk mendapatkan kualitas air yang baik serta terhindar dari pencemaran yang menyebabkan kadar air berubah serta dapat menimbulkan gangguan pada penggunaan air tersebut. Dalam hal ini kesadaran, kemauan serta kemampuan masyarakat untuk melaksanakan berbagai kriteria air bersih bisa dilaksanakan dengan baik dan rutin berdasarkan dan rutin peruntukan air tersebut ,disamping itu juga diperolehnya sarana air bersih yang memenuhi syarat kesehatan, dengan demikian
24 masyarakat akan memperoleh hidup bersih dan sehat serta bebas dari gangguan penyakit bisa terjangkau.
Adapun diantaranya mata air diharapkan bebas dari pencemaran sekitarnya dan tidak dicemari oleh resapan air dari luar serta aman dari bangunan yang dapat mencemari air tersebut :
(1) Tempat Penampungan Air.
Berbagai jenis penambangan dan alat angkut air diantaranya bak besar, bak kecil dan sebagainya.
(2) Sarana Pengolahan dan Penyimpanan Makanan.
Tempat ini biasanya dibangun sesuai kebutuhan dan dibuat sedemikian rupa tergantung jenis bahan bakar yang dipakai, namun secara umum dapur harus memiliki ventilasi atas / cerobong asap, begitu juga lantai dan dinding harus kedap air serta bebas dari kehidupan makhluk jenis sektor kuman seperti tikus, lalat dan kecoak, dapur juga harus dilengkapi dengan jenis peralatan penyimpanan makanan seperti rak atau almari juga saluran pembuangan air limbah dan juga cukup tersedia air untuk kepentingan cuci mencuci sebelum dan sesudah memasak.7
Penelitian yang dilakukan Afudin di peroleh hasil analisis bivariat bahwa terdapat hubungan bermakna antara beberapa faktor risiko yaitu: kualitas bakteriologis air, tempat/sarana buang air besar., cuci tangan setelah buang air besar dan kebiasaan makan jajan (masing-masing mempunyai nilai p<0,05) dengan kejadian infeksi HAV dan nilai OR diperoleh dari analisis sebesar 3,822. Hal ini menunjukkan bahwa responden yang mengkonsumsi air bersih yang tidak memenuhi syarat kualitas bakteriologis mempunyai risiko tentang infeksi HAV 3,822 kali
25 dibandingkan responden yang mengkonsumsi air bersih yang memenuhi syarat kualitas bakteriologis. 25
f) Hepatitis A dan kualitas air
Air merupakan bagian dari lingkungan yang tidak dapat terpisahkan dari kehidupan manusia. Dalam penggunaannya, air dapat menjadi penyebab terjadinya penyakit. Air sebagai penyebab terjadinya penyakit dibagi ke dalam 4 (empat) cara yaitu :28
(1) Air Sebagai Penyebar Mikroba Patogen (Water Borne Disease)
Penyakit disebarkan secara langsung oleh air dan hanya dapat menyebar apabila mikroba penyebab terjadinya penyakit masuk ke dalam sumber air yang digunakan masyarakat untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Jenis mikroba yang ada di dalam air yaitu virus, bakteri, protozoa dan metazoa. Penyakit yang disebabkan karena mikroba patogen ini seperti cholera, thypus abdominalis, hepatitis A, poliomyelitis, dysentry. Keluhan yang dapat muncul seperti menceret dan kotoran berlendir.
(2) Air Sebagai Sarang Vektor Penyakit (Water Related Insecta Vector)
Air dapat berperan sebagai sarang insekta yang menyebarkan penyakit pada masyarakat. Insekta sedemikian disebut sebagai vektor penyakit. Vektor penyakit yang sedemikian dapat mengandung penyebab penyakit. Penyebab penyakit dalam tubuh vektor dapat berubah bentuk, berubah vase pertumbuhan atau pun bertambah banyak atau tidak mengalami perubahan apa-apa. Penyakit yang dapat muncul seperti filariasis, demam berdarah, malaria.
26 (3) Kurangnya Penyediaan Air Bersih (Water Washed Disease) Kurang tersedianya air bersih untuk menjaga kebersihan diri, dapat menimbulkan berbagai penyakit kulit dan mata. Hal ini terjadai karena bakteri yang ada pada kulit dan mata mempunyai kesempatan untuk berkembang. Keluhan yang dapat muncul seperti kulit merah, gatal-gatal dan mata merah, gatal dan berair.
(4) Air Sebagai Sarang Hospes Sementara (Water Based Disease)
Penyakit ini memiliki host perantara yang hidup di dalam air. Penyakit yang dapat muncul adalah schistosomiasis dan dracontiasis.
Menurut World Health Organization kuman pathogen yang berasal dari manusia dapat ditularkan melalui air minum, dapat dikelompokkan menjadi 4 kelompok:
(1) Kelompok Kelompok bakteri meliputi: campylobacter jejuni, coliform, E coli, salmonella thypi, shigella spp, vibrio cholera, Yersinia enterocolitica, pseudomonas aeruginosa, dan aeromonas spp.
(2) Kelompok virus terdiri dari: adenovirus, enterovirus, hepatitis A, enteric NANB hepatitis E, virus norvalk, rota virus dan virus kecil berbentuk bulat
(3) Termasuk dalam kelompok protozoa antara lain: entamuba histolytica, giardia intestinalis dan cryptosporidium parvum.
(4) helminthes adalah drancuculus medinensis
Menurut corwin (1998), Khlorinasi air bersih tidak dapat membunuh virus, namun percobaan yang dilakukan WHO, air dapat bebas dari virus bila sisa khlor bebas minimal 0,5 mg/l dengan kontak 30 menit pada pH < 8,0 serta kekeruha 1 NTU atau Nephelometrik Turbidity Unit.28
27 g) Pemeriksaan bakteriologis
Koliform tidak termasuk dalam taksonomi bakteri namun hanya istilah untuk menyebutkan kelompok mikroorganisme yang berada di air. Ciri-ciri bakteri koliform adalah gram negatif, berbentuk batang, merupakan anaerob fakultatif yangdapat memfermentasikan laktosa dengan pembentukkan asam dan gas pada suhu 35 °C selama 24-48 jam. Memiliki enzim tambahan yaitu sitokrom oksidase dan beta-galaktosidase. Koliform dapat ditemukan di saluran pencemaran hewan, tanah, atau secara alami pada sampel lingkungan.23
Pada keadaan normal, koliform terdapat di air dalam jumlah standar dan dapat diukur, namun bila terjadi pencemaran air, jumlah koliform akan menjadi banyak dan dapat melebihi jumlah bakteri patogen lain. Oleh karena itu, koliform dapat digunakan sebagai indikator pencemaran air. Jika terdapat bakteri koliform dalam air, belum tentu bakteri patogen juga ada di air tersebut, namun jika bakteri koliform terdapat dalam jumlah besar maka perlu diperiksa kembali keberadaan bakteri patogen lain.23
Untuk katagori ini biasanya ditemukan dengan hasil pemeriksaan laboratorium dimana kadar kandungan air bisa dideteksi secara keilmuan misalnya : kadar Coliform, serta mikroorganisme seperti bakteri dan virus khsusunya golongan virus penyebab penyakit Hepatitis.27
Dalam pemeriksaan bakteriologis, air yang diolah dan tidak diolah berbeda dalam standar jenis coli yang digunakan. WHO telah menetapkan air yang diolah, total coliform =0/100 ml, sedangkan air yang tidak diolah total coliform <10/100 ml. di Indonesia ketentuan ini diatur dengan menggunakan standar Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 492 tahun 2010 tentang
28 syarat-syarat kualitas air, total coliform 10/100ml untuk air yang diolah dan 50/100 ml untuk air yang tidak diolah.25
Dalam pelaksanaanya, sampel air yang diambil harus mewakili sumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat. Sampel harus diambil, disimpan dan dikirim dalam botol steril. Volume sampel air yang diambil untuk pemeriksaan bakteriologis 200 ml per titik sampel. Waktu pengiriman ke laboratorium memerlukan waktu >24 jam, diperlukan media khusus yaitu kantong berisi campuran pendingin yang diletakkan disekitar sampel. Cara pengambilan sampel air sungai, tendon air dan sumur gali dengan mencelupkan botol ke dalam air + 20 cm dari permukaan air.25,27
b. Lingkungan Biologis
Lingkungan Biologis misalnya Kecoa, binatang ini suka hidup di tempat dapur atau di tempat yang tersembunyi di samping itu lingkungan biotik yang sering ikut mengotori makanan dan minuman misalnya lalat dan binatang ini mempunyai bulu cambuk pada kakinya yang bisa dihinggapi oleh kotoran manusia atau kotoran tertentu, jugam mempunyai kemampuan terbang 200-1000 meter dan suka hidup di tempat yang kotor serta tertarik pada bau-bau yang merangsang.7
11. Penatalaksanaan
Jika dirawat pasien harus di isolasi. Virus terdapat dalam tinja selama 1-2 minggu sebelum onset ikterus, dan selama 1 minggu setelahnya. Hanya diperlukan pengobatan simtomatik pada keadaan penyakit aktif. 12
12. Cara Pemberantasan a. Cara-cara Pencegahan
1) Berikan penyuluhan kepada masyarakat tentang sanitasi yang baik dan higiene perorangan dengan penekanan khusus tentang
29 pentingnya untuk mencuci tangan secara benar dan pembuangan tinja pada jamban yang saniter.
2) Sediakan fasilitas pengolahan air bersih, sistem distribusi air yang baik dan sistem pembuangan air limbah yang benar.
3) Pengelolaan tempat penitipan anak dan panti-panti asuhan sebaiknya menekankan kepada upaya untuk mengurangi kemungkinan terjadi penularan melalui rute fekal-oral, termasuk dengan memberdayakan kebiasaan cuci tangan setiap saat dari toilet setelah mengganti popok dan sebelum makan.
4) Vaksin hepatitis A harus dipetimbangkan untuk diberikan bagi masyarakat lain dengan risiko tinggi terkena hepatitis A, misalnya pria homoseksual, kepada para pemakai obat-obatan terlarang dengan suntikan dan kepada mereka yang bekerja dengan primata yang terinfeksi HAV atau bagi nereka yang bekerja di tempat-tempat riset penelitian HAV.
5) Tiram, kerang-kerangan yang berasal dari daerah tercemar harus dipanaskan pada suhu 85°- 90°C (185°-194°F) terlebih dahulu selama 4 menit atau diuapkan selama 90 detik sebelum dimakan.13 b. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar.
1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat: Laporan wajib diberikan di semua negara bagian di Amerika Serikat dan di Kanada, meskipun saat ini laporan tidak diperlukan lagi di banyak negara; Kelas 2A (lihat pelaporan tentang penyakit menular).
2) Isolasi: bagi yang terbukti positif hepatitis A, perlu dilakukan kewaspadaan enterik selama 2 minggu pertama sakit, namun tidak lebih dari 1 minggu setelah timbulnya demam dengan ikterus; pengecualian dilakukan kalau KLB terjadi di tempat pelayanan intensif neonatal dimana kewaspadaan enterik harus dilakukan secara berkelanjutan.
30 3) Disinfeksi serentak: pembuangan tinja, urin dan darah
dilakukan dengan cara yang saniter.
4) Imunisasi kontak: Imunisasi pasif dengan IG (IM) 0.02 ml/kg BB, harus diberikan sesegera mungkin setelah terpajan, selama 2 minggu. Oleh karena hepatitis A tidak dapat diketahui hanya dengan melihat gejala klinis saja, maka penegakan diagnosa secara serlogis dari infeksi HAV perlu dilakukan terhadap kasus index dengan pemeriksaan IgM anti-HAV, dan harus dilakukan sebelum pemberian pengobatan pasca pajanan kepada kontak. Seseorang yang sudah menerima satu dosis vaksin hepatitis A sekurang-kurangnya 1 bulan sebelum terpajan tidak memerlukan IG. 2,15
13. Profilaksis
Imunisasi aktif dengan virus yang inaktif dianjurkan pada pelancong ke daerah endemic. imunisasi pasif dengan pengumpulan immunoglobulin manusia memberikan imunitas parsial yang singkat, namun langsung efektif segera setelah disuntikkan. 12
B. Kejadian Luar Biasa29 1. Definisi
Kejadian luar biasa (KLB) adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologi pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu merupakan keadaan yang dapat menjerumus pada terjadinya wabah.
Wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi pada keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka. Yang membedakan antara KLB dan wabah yaitu KLB tanpa ada pernyataan dari Menteri Kesehatan
31 2. Kreteria KLB
a. Timbulnya suatu penyakit menular tertentu yang sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal pada suatu daerah
b. Peningkatan kejadian kesakitan terus-menerus selama 3 (tiga) kurun waktu dalam jam, hari atau minggu berturut-turut menurut jenis penyakitnya
c. Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih dibandingkan dengan periode sebelumnya dalam kurun waktu jam, hari, atau minggu menurut jenis penyakitnya
d. Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan angka rata-rata jumlah per bulan dalam tahun sebelumnya
e. Rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan selama 1 (satu) tahun menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan pada tahun sebelumnya f. Angka kematian kasus suatu penyakit (Case Fatality Rate) dalam 1
(satu) kurun waktu tertentu menunjukkan kenaikan 50% (lima puluh persen) atau lebih dibandingkan dengan angka kematian kasus suatu penyakit periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama
g. Angka proporsi penyakit (Proportional Rate) penderita baru pada satu periode menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibanding satu periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama
h. Beberapa penyakit khusus: cholera, DHF/DSS
1) Setiap peningkatan kasus dari periode sebelumnya (pada daerah endemis
2) Terdapat satu atau lebih penderita baru dimana pada periode 4 minggu sebelumnya daerah tersebut dinyatakan bebas dari penyakit yang bersangkutan.
i. Beberapa penyakit yang dialami 1 atau lebih penderita: 1) Keracunan makanan
32 3. Penyakit-Penyakit Berpotensi Wabah/KLB
a. Penyakit potensi wabah/KLB yang menjalar dalam waktu cepat/ mempunyai mortalitas tinggi dan penyakit yang masuk program eradikasi/eliminasi dan memerlukan tindakan segera: DHF, Campak, Rabies, Tetanus neonatorum, Diare, Pertusis, Poliomyelitis.
b. Penyakit potensial wabah/KLB lainnya dan beberapa penyakit penting: Malaria, Influenza, Antrax, Hepatitis, Typhus abdominalis, meningitis, Keracunan, Encephalitis, Chikungunya.
4. Penanggulangan KLB
Upaya pokok penanggulangan KLB yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:
a. Penyelidikan epidemiologis
b. Pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan isolasi penderita, termasuk tindakan karantina
c. Pencegahan dan pengebalan d. Pemusnahan penyebab penyakit e. Penangganan jenasah akibat wabah f. Penyuluhan kepada masyarakat g. Upaya penanggulangan lainnya 29
33 C. Kerangka teori
Bagan 2.1 Kerangka Teori Sumber : 2,12,15 Kebiasaan BAB tidak di jamban Keberadaan lalat Kontaminasi HAV pada makanan/minuman Keberadaan HAV pada fases Kebiasaan BAB Infeksi HAV Kejadian Hepatitis A
Kualitas air Pemanfaatan jamban Kualitas air minum Cara pengolahan minuman Cara penyimpanan minuman
34 D. Kerangka Konsep
Bagan 2.2 Kerangka Konsep E. Hipotesis
1. Ada hubungan antara sanitasi lingkungan dengan kejadian penyakit Hepatitis
2. Ada hubungan antara hiegine sanitasi makanan minuman dengan kejadian penyakit Hepatitis A Variabel bebas / Independent variable Hepatitis A Variabel terikat / Dependent variable Sanitasi Lingkungan Hiegine Sanitasi Makanan Minuman
