BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Odontektomi Gigi Molar 3 Bawah
Perkembangan dan pertumbuhan gigi geligi sering mengalami gangguan erupsi, baik pada gigi anterior maupun posterior. Frekuensi gangguan erupsi terbanyak pada gigi molar ketiga baik di rahang atas maupun di rahang bawah diikuti gigi kaninus rahang atas. Gigi dengan gangguan letak salah benih akan menyebabkan kelainan pada erupsinya, baik berupa erupsi di luar lengkung yang benar atau bahkan terjadi impaksi.3 Gigi impaksi adalah gigi yang tidak dapat erupsi seluruhnya atau sebagian karena tertutup oleh tulang atau jaringan lunak atau keduanya.2
Klasifikasi impaksi gigi molar ketiga menurut Pell & Gregory, yaitu:12 A. Berdasarkan ruang antara ramus dan sisi distal molar dua.
- Klas I : Ada cukup ruangan antara ramus dan batas distal molar dua untuk lebar mesio distal molar tiga.
- Klas II : Ruangan antara distal molar dua dan ramus lebih kecil daripada lebar mesio distal molar tiga.
- Klas III : Sebagian besar atau seluruh molar tiga terletak di dalam ramus.
B. Kedalaman gigi molar tiga terpendam di tulang rahang.
- Posisi A : Bagian tertinggi gigi terpendam terletak setinggi atau lebih tinggi daripada dataran oklusal gigi yang normal.
- Posisi B : Bagian tertinggi daripada gigi berada di bawah dataran oklusal tapi lebih tinggi daripada servikal gigi molar dua (gigi tetangga).
- Posisi C : Bagian tertinggi dari gigi terpendam berada di bawah garis servikal gigi molar dua.
Klasifikasi menurut Winter, berdasarkan inklinasi gigi impaksi molar 3 bawah terhadap panjang aksis gigi molar 2.12
- Vertikal - Horizontal - Mesioangular - Distoangular - Bukoangular - Linguoangular.
Gigi molar ketiga rahang bawah impaksi dapat mengganggu fungsi pengunyahan dan sering menyebabkan berbagai komplikasi, seperti resorpsi patologis gigi yang berdekatan, terbentuknya kista folikular, perikoronitis, bahaya fraktur rahang akibat lemahnya rahang dan gigi anterior yang berdesakan akibat tekanan gigi impaksi ke anterior. Adanya komplikasi tersebut yang diakibatkan gigi impaksi dan letak gigi impaksi maka perlu dilakukan tindakan pencabutan sebagai tindakan pencegahan komplikasi.3
Pencabutan dianjurkan jika ditemukan akibat yang merusak atau kemungkinan terjadinya kerusakan pada struktur sekitarnya dan jika gigi benar-benar tidak berfungsi. Upaya mengeluarkan gigi impaksi terutama pada molar ketiga rahang bawah dilakukan dengan tindakan pembedahan yang disebut sebagai odontektomi. Odontektomi sebaiknya dilakukan pada saat pasien masih muda, yaitu pada usia 25-26 tahun sebagai tindakan profilaksis atau pencegahan terhadap terjadinya patologi.3 Indikasi odontektomi molar 3 bawah:13
- Posisi gigi yang abnormal
- Sebagai tindakan pencegahan dari terjadinya perikoronitis. - Pencegahan penyakit periodontal.
- Pencegahan resorpsi akar.
- Gigi impaksi terlihat mendesak gigi molar 2. - Menyebabkan karies pada molar 2.
Kontraindikasi odontektomi molar 3 bawah, yaitu pasien kompromis medis. Pasien-pasien dengan kompromis medis juga menjadi hal penting yang perlu diperhatikan sebelum odontektomi karena apabila pasien memiliki riwayat medis, seperti gangguan fungsi kardiovaskular, gangguan pernapasan, gangguan pertahanan tubuh, atau memiliki kongenital koagulopati, maka operator sebaiknya mempertimbangkan untuk tidak melakukan tindakan pencabutan atau odontektomi gigi impaksi. Jadi, jika gigi impaksi tersebut bermasalah maka sebelum tindakan operator harus konsultasi medis terlebih dahulu kepada dokter yang merawatnya.13,14
Sebelum melakukan odontektomi terlebih dahulu melakukan anestesi lokal saraf yang mempersarafi gigi tersebut.4 Hal ini diperlukan dalam setiap pencabutan gigi permanen ataupun gigi susu agar pasien tidak merasakan sakit.6 Gigi geligi dapat dicabut di bawah anestesi lokal dan seorang dokter gigi (operator) harus dapat menilai indikasi dan kontraindikasi, jenis bahan anestesinya, teknik anestesi, serta dosisnya.
2.2 Definisi Anestesi Lokal
Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846. Anestesi adalah pembiusan yang berasal dari bahasa Yunani, an = “tidak atau tanpa” dan aestheos = “persepsi, kemampuan untuk merasa”, secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.15
Anestesi lokal adalah sebagai obat penghilang nyeri yang berbeda dengan obat penghilang nyeri yang lainnya. Perbedaannya adalah jika obat lain harus memasuki pembuluh darah dan mencapai kadar yang cukup guna memberikan efek terapi (mencapai efek terapeutik), sedangkan anestesi lokal, jika sampai memasuki pembuluh darah maka akan terabsorpsi ke dalam pembuluh darah sehingga efek terapeutiknya justru akan hilang dan berpotensi menimbulkan keracunan.16
Anestesi lokal ialah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar cukup. Obat ini bekerja pada tiap bagian susunan saraf. Pemberian anestesi lokal pada batang saraf menyebabkan
paralisis sensorik dan motorik di daerah yang dipersarafinya. Paralisis saraf oleh anestesi lokal bersifat reversibel tanpa merusak serabut atau sel saraf.17,18
2.3 Fisiologi Konduksi Saraf
Pada proses konduksi saraf menurut teori elektrofisiologi, sel saraf berada pada cairan tubuh dan sebagian besar pada kation ekstraseluler adalah natrium. Sebagian kation pada intraseluler adalah kalium. Pada saat istirahat, rasio ion kalium di dalam sel saraf dibandingkan di luar sel saraf sekitar 30:1. Berdasarkan rasio ini, potensi pada membran sel saraf adalah -50 sampai -70 milivolt. Ini disebut sebagai membran potensial istirahat (resting level). Sebagai hasil dari distribusi ion, bagian luar membran sel saraf memiliki muatan positif dan pada bagian dalam membran sel saraf bermuatan negatif.9
Membran sel saraf memiliki struktur berpori dengan ion kalium berperan sebagai gerbang dalam pori-pori tersebut. Pada membran potensial istirahat gerbang ditutup, ion natrium dan kalium tidak dapat melewati gerbang tersebut. Ketika terjadi eksitasi saraf dan potensial ambang tercapai, ion kalium akan digantikan dari pori-pori ini, gerbang akan terbuka dan ion natrium segera masuk ke dalam sel saraf mengubah potensial transmembran. Bagian dalam membran sel saraf akan menjadi relatif positif perubahan polaritas mencapai firing threshold (antara -50 sampai -60 mV). Perubahan polaritas ini disebut sebagai depolarisasi dan peningkatan aksi potensial terbentuk yang disebarkan di sepanjang membran sel saraf.9
Saat depolarisasi maksimum terjadi, maka permeabilitas ion natrium akan menurun, ion kalium kembali ke pori-pori di membran sel saraf dan gerbang menutup, serta proses repolarisasi terjadi. Repolarisasi membawa potensial transmembran dan membran potensial kembali ke tingkat istirahat. Hal tersebut karena repolarisasi menyebabkan penurunan gerakan ion natrium ke dalam sel saraf dan peningkatan permeabilitas ion kalium dengan difusi resultan dari ion kalium ke luar sehingga peristiwa ionik akan mengembalikan potensial transmembran ke tingkat istirahat pada -70 milivolt. Akhirnya, natrium secara aktif dibawa keluar dari sel
saraf dan kalium secara aktif ditransportasi ke dalam sel untuk mengembalikan konsentrasi ion.9
Pasien dianggap mempunyai ambang batas rasa sakit yang tinggi bila ia hanya memberikan sedikit atau tidak bereaksi terhadap stimulus sakit, sedangkan pasien dianggap mempunyai ambang batas rasa sakit rendah bila ia cenderung memberi reaksi berlebihan terhadap stimulus yang sama atau yang lebih kecil.19
2.4 Mekanisme Kerja Anestesi Lokal
Anestesi lokal mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di membran sel, efeknya pada aksoplasma hanya sedikit saja.17 Peredaan nyeri oleh anestesi lokal adalah berkat kemampuannya mencegah proses transduksi dan transmisi impuls saraf. Ini dicapai dengan jalan menghambat proses depolarisasi membran, mengenai bagaimana suatu anestesi lokal dapat menghambat depolarisasi membran dan konduksi saraf terdapat beberapa teori. Salah satu teori, yaitu teori spesifik reseptor mengemukakan bahwa semua anestesi lokal yang digunakan secara klinik bekerja menghambat konduksi saraf dengan jalan menghambat masuknya ion Na+ (ion sodium) ke dalam kanal natrium yang berada di dalam membran sel.16
Potensial aksi saraf terjadi karena adanya peningkatan sesaat permeabilitas membran terhadap ion Na+ akibat depolarisasi ringan pada membran. Proses inilah yang dihambat anestesi lokal, hal ini terjadi akibat adanya interaksi langsung antara zat anestesi lokal dengan kanal Na+ yang peka terhadap adanya perubahan voltase muatan listrik. Bahan anestesi lokal melekat pada reseptor yang ada di dekat gerbang sodium pada membran sel, lalu mengurangi permeabilitas ion sodium sehingga dapat menghambat konduksi impuls. Ion sodium yang seharusnya berikatan dengan reseptor pada membran sel untuk meningkatkan permeabilitas dan membuka gerbang sodium akan berkompetisi dengan bahan anestesi lokal untuk berikatan dengan reseptor pada membran sel. Setelah bahan anestesi lokal berikatan dengan reseptor, terjadi penurunan permeabilitas membran sel sehingga menghasilkan blokade gerbang sodium. Hal ini mengakibatkan terjadinya penurunan konduksi sodium dan
rasio depolarisasi sehingga terjadi kegagalan dalam mencapai potensial ambang batas (threshold) dan mengakibatkan kegagalan dalam potensial aksi. Keadaan ini mengakibatkan terhambatnya pengiriman impuls sehingga sensasi seperti rasa sakit dapat dihilangkan atau terjadi pati rasa.17
Anestesi lokal juga mengurangi permeabilitas membran bagi K+ dan Na+ dalam keadaan istirahat sehingga hambatan hantaran tidak disertai banyak perubahan pada potensial istirahat. Potensi berbagai zat anestesi lokal sejajar dengan kemampuannya untuk meninggikan tegangan permukaan selaput lipid monomolekular. Anestesi lokal meninggikan tegangan permukaan lapisan lipid pada membran sel saraf, dengan demikian dapat menutup pori dalam membran sehingga menghambat gerak ion melalui membran. Hal ini menyebabkan penurunan permeabilitas membran dalam keadaan istirahat sehingga akan membatasi peningkatan permeabilitas Na+. Dapat dikatakan bahwa cara kerja utama obat anestesi lokal ialah bergabung dengan reseptor spesifik yang terdapat pada kanal Na+, sehingga mengakibatkan terjadinya blokade pada kanal tersebut dan hal ini akan mengakibatkan hambatan gerakan ion melalui membran.9,17,20
2.5 Anatomi Persarafan pada Mandibula
Bahan anestesi lokal bekerja dengan menghambat pengiriman impuls ke saraf. Di bidang kedokteran gigi dikenal beberapa saraf yang penting, salah satunya adalah saraf trigeminus. Saraf trigeminus merupakan salah satu saraf yang memiliki serat sensorik dan juga serat motorik. Saraf trigeminus terbagi atas tiga divisi, yaitu saraf oftalmikus, saraf maksilaris dan saraf mandibularis.21,22
Saraf mandibularis terdiri dari serat sensorik dan motorik. Saraf mandibularis terbagi menjadi dua cabang utama, yaitu bagian anterior dan posterior. Pada cabang bagian anterior terdapat beberapa saraf motorik yang berhubungan dengan otot-otot seperti maseter, deep temporal dan pterigoideus lateralis. Pada bagian anterior juga terdapat saraf sensorik, yaitu saraf bukalis yang mempersarafi kulit dan mukosa bagian dagu serta bagian bukal gingiva dari prosesus alveolaris mandibula di bagian molar dan premolar. Pada bagian posterior terdapat saraf aurikulotemporalis
(sensorik), saraf alveolaris inferior (campuran sensorik dan motorik) dan saraf lingualis (sensorik). Saraf aurikulotemporalis mempersarafi kulit temporalis, sendi temporomandibula, bagian anterior dari meatus auditorius eksterna serta membran timpani dan bagian atas aurikulus. Saraf lingualis merupakan saraf sensorik yang menginervasi gingival bagian lingual dan bagian 2/3 anterior lidah, termasuk persepsi terhadap sensasi maupun sensasi terhadap pengecapan. Saraf alveolaris inferior merupakan cabang terbesar dari divisi saraf mandibula. Saraf ini mempunyai cabang-cabang kecil seperti nervus milohioid serta pada bagian ujungnya adalah nervus insisivus dan nervus mentalis.16,21,22,23
Gambar 1. Saraf mandibula16
2.6 Klasifikasi Bahan Anestesi Lokal
Anestesi lokal secara garis besar tersusun atas tiga gugus, yaitu gugus lipofilik, gugus hidrofilik, dan gugus perangkai atau gugus antara, yakni gugus yang menyambungkan gugus lipofilik dan hidrofilik. Gugus lipofilik biasanya suatu gugus aromatik sedangkan gugus lipofilik biasanya suatu gugus amino. Gugus perangkai bisa berupa gugus ester atau gugus amida. Berdasarkan jenis perangkainya ini, dikenal pembagian anestesi lokal menjadi golongan ester dan golongan amida. Ada pula yang membaginya menjadi golongan amida, golongan ester dan golongan amida-ester (misalnya artikain).
Malamed mengklasifikasikan anestesi lokal ini atas golongan quinolin, ester, dan amida. Anestesi golongan quinolin, yaitu Sentribukridin. Anestesi golongan ester, terbagi 2, yaitu:9
A. Ester Benzoic acid 1. Butakain
2. Kokain 3. Tetrakain 4. Benzokain 5. Heksilkain
B. Ester para-aminobenzoic acid 1. Prokain
2. Propoksikain 3. Kloroprokain.
Anestesi golongan amida, terdiri dari:9 1. Lidokain 2. Mepivakain 3. Prilokain 4. Bupivakain 5. Etidokain 6. Ropivakain 7. Artikain. 2.7 Penambahan Vasokonstriktor
Semua obat anestesi lokal bersifat vasodilator, kecuali kokain. Berdilatasinya pembuluh darah ini akan menyebabkan meningkatnya absorpsi obat ke dalam pembuluh darah sehingga anestesi akan cepat menghilang dari tempat anestesi dan akibatnya efek anestesi akan cepat menghilang.16
Vasokonstriktor sangat penting ditambahkan ke larutan anestesi lokal karena berfungsi sebagai berikut:9
a. Dengan menyempitkan pembuluh darah, vasokonstriktor menurunkan perfusi darah ke daerah kerja.
b. Absorpsi anestesi lokal ke sistem kardiovaskular berjalan lambat sehingga kadar anestesi lokal dalam aliran darah menurun.
c. Karena kadar anestesi lokal dalam aliran darah menurun, mengakibatkan terjadinya penurunan resiko toksisitas dari anestesi lokal.
d. Semakin panjang durasi kerja yang didapatkan dan mengurangi pendarahan. Durasi anestesi lokal tanpa vasokonstriktor berbeda dengan anestesi lokal yang diberi vasokonstriktor. Hemostatik selama tindakan biasanya sangat bermanfaat saat melakukan tindakan bedah di dalam rongga mulut. Infiltrasi anestesi lokal yang mengandung epinefrin (adrenalin) dapat mengurangi kehilangan darah selama tindakan bedah. Jenis bahan vasokonstriktor terdiri atas epinefrin (adrenalin), norepinefrin, levonordefrin, fenilefrin, felipressin.9,16,22,24
Besaran vasokonstriktor di dalam anestesi lokal biasanya dituliskan sebagai suatu rasio, misalnya 1:1000. Rasio 1:1000 berarti terdapat 1 gram (atau 1000 mg) vasokonstriktor di dalam 1000 ml larutan, dengan demikian suatu pengenceran 1:1000 mengandung 1000 mg di dalam 1000 ml larutan atau 1,0 mg/ml. Biasanya yang digunakan di kedokteran gigi adalah 1:80.000 (0,0125 mg/ml), 1:100.000 (0,01 mg/ml), 1:200.000 (0,005 mg/ml). Pengenceran 1:100.000 misalnya dijumpai pada artikain, prilokain, lidokain, etidokain dan bupivakain. Epinefrin (adrenalin) adalah vasokonstriktor yang paling poten dan paling banyak digunakan dalam kedokteran gigi.16
2.8 Lidokain
Lidokain merupakan salah satu bahan anestesi lokal yang paling banyak digunakan pada pencabutan gigi.Lidokain atau lignokain adalah bahan anestesi lokal golongan amida derivat xylidine, dengan formula kimia 2-diethylamino-2’, 6-acetoxylidide hydrochloride. Obat ini dipasarkan dengan nama dagang Xylocaine
atau Octacaine. Mulai diperkenalkan oleh Nels Lofgren di tahun 1943 dan disetujui pemakaiannya oleh Food and Drug Administration (FDA), yaitu suatu badan pengawas obat dan makanan di Amerika Serikat. Lidokain dengan cepat menjadi bahan anestesi standar yang merupakan pembanding bagi anestesi lokal lain. Lidokain ini tergolong cepat (2-3 menit), karena cenderung menyebar dengan baik ke seluruh jaringan.16
Lidokain adalah anestesi lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama, dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan prokain pada konsentrasi yang sebanding.17 Lidokain digunakan untuk anestesi topikal, infiltrasi, blok, spinal, epidural dan kaudal. Lidokain juga digunakan secara intravena untuk mengobati aritmia jantung selama pembedahan. Dalam kedokteran gigi, lidokain 2% digunakan untuk anestesi infiltrasi dan blok.16
2.8.1 Metabolisme Lidokain
Metabolisme obat anestesi lokal tidak sama, bergantung pada golongan kimianya, ester atau amida. Lidokain merupakan golongan amida. Anestesi lokal golongan amida dimetabolisme terutama di dalam hepar, yakni oleh sitokrom P450 dari sitokrom hati. Pada pasien dengan penyakit hepar yang parah, obat ini akan terakumulasi dan beresiko menimbulkan toksisitas sistemik.16
Fungsi dan perfusi hati berperan penting dalam kecepatan metabolisme. Lidokain, mepivakain dan bupivakain memiliki kecepatan metabolisme yang hampir sama.16 Dalam hati, lidokain mengalami dealkilasi oleh enzim oksidase fungsi ganda (mixed-function oxidases) membentuk monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid yang kemudian dapat dimetabolisme lebih lanjut menjadi monoetilglisin xilidid dan xilidid.17
2.8.2 Ekskresi
Metabolit dan sisa yang tidak termetabolisme, baik dari golongan amida maupun ester akan diekskresikan terutama oleh ginjal. Sebagian kecil bahan anestesi diekskresikan dalam keadaan tidak mengalami perubahan.15 Lidokain pada manusia, 75% dari xilidid akan diekskresi bersama urin dalam bentuk metabolit akhir, 4 hidroksi-2-6 dimetil-anilin.17
2.8.3 Dosis Maksimum Lidokain
Dosis maksimum anestesi lokal dihitung berdasarkan miligram per unit berat badan yaitu miligram per kilogram (mg/kg) atau miligram per pon (mg/lb). Besaran anestetik lokal dalam suatu larutan (katrid) biasanya dinyatakan dalam persen dan nominalnya dalam miligram (mg) per mililiter (ml). Lidokain 2% berarti terdapat 2 gr lidokain di dalam 100 ml larutan atau 20 mg/ml. Jadi, di dalam katrid 2 ml lidokain 2% terdapat 40 mg lidokain.4,9 Dosis dewasa maksimum lidokain adalah 3 mg/kg, ekuivalen dengan sekitar 200 mg pada pasien dengan berat 70 kg.25,26 Menurut Malamed, dosis maksimum lidokain yang disarankan oleh FDA dengan atau tanpa epinefrin adalah 3,2 mg/lb atau 7,0 mg/kg berat badan untuk pasien dewasa, tidak melebihi dosis maksimum absolut yaitu 500 mg.9
2.9 Lidokain 2% dengan Adrenalin 1:100.000
Lidokain 2% dengan adrenalin 1:100.000 merupakan salah satu bahan anestesi lokal yang paling banyak digunakan, termasuk pada anestesi lokal pada gigi- gigi mandibula. Konsentrasi 2% lidokain dengan adrenalin 1:100.000 mampu menurunkan aliran darah ke daerah injeksi. Durasi kerja meningkat sekitar 60 menit pada anestesi pulpa dan 3-5 jam pada anestesi jaringan lunak. Pengenceran adrenalin yaitu 10 µg/mL atau 18 µg per ampul. Dosis maksimum lidokain 2% dengan adrenalin 1:100.000 adalah 7 mg/kg, ekuivalen dengan sekitar 500 mg.9
Tabel 1. Rekomendasi dosis maksimum Lidokain 2% dengan Adrenalin 1:100.000.9 Konsentrasi 2% MRD : 7,0 mg/kg Berat(kg) mg Ampul Ampul berisi: 36 mg MRD:3,2 mg/lb Berat(lb) mg Ampul 10 70 2,0 20 72 2,0 20 140 4,0 40 144 4,0 30 210 6,0 60 216 6,0 40 280 7,5 80 288 8,0 50 350 9,5 100 360 10,0 60 420 11,06 120 432 11,06 70 490 11,06 140 500 11,06 80 500 11,06 160 500 11,06 90 500 11,06 180 500 11,06 100 500 11,06 200 500 11,06
2.10 Faktor yang Mempengaruhi Variasi Dosis Anestesi Lokal a. Bahan anestesi lokal yang digunakan
Dosis pada setiap bahan anestesi lokal berbeda-beda, dimana tergantung pada persentase konsentrasi setiap bahan anestesi lokal tersebut.9
Tabel 2. Rekomendasi dosis bahan anestesi lokal berdasarkan Maximum Recommended
Dosages (MRDs).10
Anestesi Lokal
Perhitungan Miligram Anestesi Lokal Per Ampul (1,8 ml/Ampul)
Persentase konsentrasi mg/mL x 1,8 mL= mg/ Ampul
Artikain 4 40 72
Bupivakain 0,5 5 9
Lidokain 2 20 36
Mepivakain 2 20 36
b. Berat badan
Berat badan adalah parameter untuk menentukan status kesehatan manusia, khususnya yang berhubungan dengan status gizi yang diukur secara numerik dalam satuan kilogram. Besarnya dosis bergantung kepada berat badan.6
Dosis maksimum anestesi lokal dihitung berdasarkan miligram per unit berat badan, yaitu miligram per kilogram (mg/kg) atau miligram per pon (mg/lb). Batas dosis yang maksimum setiap berat badan berbeda-beda, maka ada kemungkinan dosis yang diberikan dapat bervariasi pula. Dosis yang paling rendah harus diberikan untuk mendapatkan anestesi yang efektif. Dokter gigi bisa menambah dosis jika diperlukan tergantung toleransi tubuh pasien, tetapi tidak melebihi batas dosis yang maksimum berdasarkan berat badan pasien masing-masing.9 Jadi, besar penambahan dosis tetap tergantung pada toleransi tubuh pasien, tetapi total dosis anestesi lokal setiap pasien tergantung berdasarkan batas dosis yang maksimum dan tidak melebihi batas dosis yang maksimum pada berat badan masing-masing.
Untuk mencari besar dosis anestesi lokal dapat digunakan rumus kalkulasi perhitungan, sebagai berikut:27
Total dosis anestesi lokal yang diberikan dikatakan dapat bervariasi, dapat dilihat dari besar dosis yang maksimum pada setiap berat badan yang bervariasi pula seperti yang tertera pada tabel rekomendasi batas dosis yang maksimum pada setiap berat badan berdasarkan data dari Nottingham University Hospitals, sebagai berikut:
Dosis (mg) = Konsentrasi (mg/ml) x volume (ml)
Volume (ml) = Dosis (mg) Konsentrasi (mg/ml)
Tabel 3. Rekomendasi batas dosis bahan anestesi lokal berdasarkan berat badan.26 Bahan Anestesi Lokal Konsent rasi (mg/ml) Dosis Maksi mum Volume Maksimum (ml) 35 (kg) 40 (kg) 45 (kg) 50 (kg) 60 (kg) 70 (kg) 80 (kg) 90 (kg) 100 (kg) Lidokain 2%+adrenalin 1:100.000 20 mg/ml 7 mg/kg 12,25 14 15,75 17,5 21 24,5 25 ml (500 mg) Prilokain 1% 10 mg/ml 6 mg/kg 21 24 27 30 36 40 ml (400 mg) Bupivakain 0,25% 2,5 mg/ml 2 mg/kg 28 32 36 40 48 56 60 ml (150 mg) Bupivakain 0,5% 5 mg/ml 2 mg/kg 14 16 18 20 24 28 30 ml (150 mg) Bupivakain 0,75% 7,5 mg/ml 2 mg/kg 9,3 10,6 12 13 16 18 20 ml (150 mg) Ropivakain 0,2% 2 mg/ml 3 mg/kg 52,5 60 67,5 75 90 105 120 135 150 Ropivakain 0,75% 7,5 mg/ml 3 mg/kg 14 16 18 20 24 28 32 36 40 Ropivakain 1% 10 mg/ml 3 mg/kg 10,5 12 13,5 15 18 21 24 27 30 c. Konsumsi Alkohol
Dosis yang diterima oleh pasien peminum alkohol semakin meningkat seiring dengan kategori perilaku dalam mengonsumsi alkohol. Semakin berat perilaku mengonsumsi alkohol maka semakin tinggi dosis yang diperlukan oleh pasien. Hal ini dapat terjadi karena semakin tinggi jumlah alkohol yang dikonsumsi oleh pasien maka semakin toleran mereka terhadap efek dari anestesi, karena anestesi memiliki efek yang sama dengan alkohol, yaitu dapat menghambat penyebaran impuls atau rangsangan.10
d. Morfologi saraf
Morfologi saraf pasien beragam jenis, ada pasien yang memiliki saraf yang tipis dan ada juga pasien yang memiliki saraf yang lebih tebal. Pain fibres yang relatif tipis pada umumnya lebih mudah teranestesi. Pain fibres yang tipis memiliki sifat yang lebih lambat dalam menghantarkan sinyal dan kurang rentan/peka terhadap stimulus listrik. Saraf yang menghantarkan rangsangan dengan meningkatkan potensi
listrik membran. Peningkatan potensi listrik ini membuat impuls menyebar di sepanjang saraf. Pain fibres yang tipis lebih mudah untuk dianestesi karena tanpa dianestesi sifat saraf ini sudah kurang peka terhadap stimulus listrik dan lebih lambat dalam menghantarkan rangsangan. Jadi, seseorang yang memiliki pain fibres yang tipis membutuhkan dosis anestesi yang lebih sedikit dibandingkan seseorang yang memiliki pain fibres yang tebal. Pain fibres yang tebal lebih peka terhadap stimulus listrik dan lebih cepat menghantarkan rangsangan sehingga membutuhkan dosis anestesi yang lebih banyak untuk menghambat penghantaran rangsangan yang terjadi di jaringan tubuhnya.10
e. Kecemasan
Kecemasan berhubungan dengan persepsi. Persepsi merupakan proses seleksi, organisasi, interpretasi dan mendefinisikan sensasi yang diterima organ sensoris sesuai dengan kecemasan atau ketakutannya. Pasien yang cemas akan mendefinisikan sensasi yang diterima organ sensorisnya sesuai dengan kecemasan atau ketakutannya. Jadi, dosis anestesi lokal akan bertambah akibat pasien tidak dapat membedakan rasa sakit berdenyut dengan rasa sakit yang timbul akibat kecemasannya.10
2.11 Anestesi Lokal Blok Mandibula
Berdasarkan basis anatominya, anestesi lokal dapat dibedakan menjadi tiga yaitu anestesi topikal, anestesi infiltrasi dan anestesi regional atau sering disebut dengan anestesi blok. Anestesi blok juga dapat dibedakan menjadi anestesi blok pada maksila dan anestesi blok mandibula.9,21,23
Secara garis besar, terdapat beberapa jenis anestesi lokal yang sering digunakan di mandibula, yaitu blok nervus lingualis, blok nervus insisivus, blok nervus mentalis, long buccal nerve block dan blok nervus alveolaris inferior. Nervus lingualis biasanya diblokade di ruang pterigomandibular yang terletak pada anteromedial saraf alveolaris inferior mandibula sekitar 1 cm dari permukaan mukosa. Anestesi blok saraf lingualis bisa dilakukan sebelum atau sesudah anestesi
blok alveolaris inferior mandibula dilakukan. Blok nervus insisivus merupakan salah satu pilihan pada anestesi lokal mandibula yang terbatas pada gigi anterior. Anestesi blok saraf insisivus memberikan anestesi pulpa pada sekitar gigi anterior, seperti insisivus dan kaninus sampai foramen mentalis.
Blok nervus mentalis bertujuan untuk menganestesi saraf mentalis dan ujung dari cabang saraf alveolaris inferior mandibula. Saraf mentalis terletak pada foramen mental yang berada di antara apikal premolar satu dan premolar dua. Daerah yang dianestesi oleh teknik ini adalah mukosa bukal bagian anterior, daerah foramen mental sekitar gigi premolar dua, midline dan kulit dari bibir bawah.9,21,23
Gambar 2. Ilustrasi mentale nerve block28
Long buccal nerve block atau sering disebut blok nervus bukalis dan buccinators nerve block menganestesi saraf bukalis yang merupakan cabang dari saraf mandibula bagian anterior. Daerah yang dianestesi adalah jaringan lunak dan periosteum bagian bukal sampai gigi molar mandibula. Anestesi ini sering digunakan pada perawatan yang melibatkan daerah gigi molar. Keuntungan dari teknik long buccal nerve block adalah mudah dilakukan dan tingkat keberhasilannya tinggi.9,21,23 Pada anestesi blok saraf alveolaris inferior terdapat tiga teknik yang sering digunakan, yaitu blok nervus alveolaris inferior metode Fischer, teknik Gow-Gates dan Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block.29,30
Menurut hasil penelitian Neeta Mohanty dan Susan Mohanty, tingkat keberhasilan anestesi blok mandibula paling tinggi yang dilakukan kepada 120 orang
berusia 16-50 tahun adalah teknik Gow-Gates sebesar 92,5%, sedangkan tingkat keberhasilan Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block dan Classical IANB atau metode Fischer adalah 90% dan 72,5%. Dari hasil penelitian ini juga didapatkan bahwa metode Classical IANB paling banyak menimbulkan rasa sakit selama penyuntikan sebesar 60%, sedangkan Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block paling sedikit sebesar 25%. Onset of action yang paling singkat adalah Classical IANB metode Fischer yaitu 2,15 menit, sedangkan untuk duration of action yang paling lama adalah teknik Gow-Gates selama 69,3 menit.29
2.11.1 Anestesi Lokal Blok Mandibula Metode Fischer
Blok nervus alveolaris inferior atau yang sering juga disebut dengan blok mandibula merupakan teknik anestesi lokal blok mandibula yang sering digunakan di kedokteran gigi. Metode blok nervus alveolaris inferior dibagi menjadi dua metode yaitu direct dan indirect. Metode indirect sering juga disebut dengan metode Fischer atau fissure 1-2-3 technique dengan penambahan anestesi saraf bukal.19,29,30
Metode ini menganestesi saraf alveolaris inferior, saraf insisivus, saraf mentalis, dan saraf lingualis. Nervus bukalis juga bisa ditambahkan dalam beberapa prosedur yang melibatkan jaringan lunak di daerah posterior bukal. Daerah yang dianestesi dengan metode ini adalah gigi mandibula sampai ke midline, body of mandible, bagian inferior dari ramus, mukoperiosteum bukal, membran mukosa anterior sampai daerah gigi molar satu mandibula, 2/3 anterior lidah dan dasar dari kavitas oral, jaringan lunak bagian lingual dan periosteum, external oblique ridge dan internal oblique ridge.19,28-30
Indikasi blok nervus alveolaris inferior adalah untuk prosedur pencabutan beberapa gigi mandibula dalam satu kuadran, prosedur pembedahan yang melibatkan jaringan lunak bagian bukal anterior sampai molar satu serta jaringan lunak bagian lingual. Kontraindikasinya adalah pasien yang mengalami infeksi atau inflamasi akut pada daerah penyuntikan serta pasien dengan gangguan kontrol motorik menggigit bibir atau lidah secara tiba-tiba.9
Gambar 3. Daerah yang dianestesi pada anestesi lokal blok mandibula metode Fischer9
2.11.2 Teknik Anestesi Lokal Blok Mandibula Metode Fischer Prosedur dalam melakukan teknik anestesi lokal ini, sebagai berikut:9 1. Pasien didudukkan dengan posisi semisupine atau setengah telentang.
2. Intruksikan pasien untuk membuka mulut selebar mungkin agar mendapatkan akses yang jelas ke mulut pasien. Posisi diatur sedemikian rupa agar ketika membuka mulut, oklusal dari mandibula pasien sejajar dengan lantai.
3. Posisi operator berada pada arah jam 8 dan menghadap pasien untuk rahang kanan mandibula, sedangkan untuk rahang kiri mandibula posisi operator berada pada arah jam 10 dan menghadap ke pasien.
4. Gunakan jarum dengan panjang 25 gauge.
5. Aplikasikan antiseptik di daerah trigonum retromolar.
6. Pertama dilakukan palpasi dengan jari telunjuk pada mukosa bukal gigi molar 3 kemudian palpasi margo anterior ramus asendens, kemudian jari telunjuk digeser ke arah lebih ke posterior untuk mendapatkan krista buksinatoris.
7. Jarum diinsersikan di atas kuku dan di belakang krista dari sisi rahang yang tidak dianestesi tepatnya dari gigi premolar dan jarum dengan bevel mengarah ke tulang sampai jarum kontak dengan tulang (Posisi I). Arah jarum hampir tegak lurus dengan tulang. Setelah kontak dengan tulang, maka berhenti kemudian spuit digeser ke arah mesial, teruskan ke belakang sehingga terasa longgar (di atas sulkus mandibula / coronoid notch)
8. Aspirasi dan bila negatif keluarkan cairan anestesi sebanyak 1 ml untuk menganestesi nervus alveolaris inferior.
9. Kemudian tarik spuit kira-kira 5 mm, sejajar dengan bidang oklusal, lakukan aspirasi bila negatif keluarkan cairan anestesi sebanyak 0,5 ml untuk menganestesi nervus lingualis (Posisi II).
Gambar 5. Posisi jarum di foramen mandibula9
Metode Fischer sering juga dimodifikasi dengan penambahan anestesi untuk saraf bukal, pada waktu menarik kembali spuit sebelum jarum lepas dari mukosa
tepat setelah melewati linea oblique interna, jarum digeser ke lateral ke daerah trigonum retromolar, aspirasi dan bila negatif keluarkan cairan anestesi sebanyak 0,5 ml untuk menganestesi saraf bukal dan kemudian spuit ditarik keluar.9
2.12 Kerangka Teori
Odontektomi Gigi Molar 3 Bawah Anestesi Lokal Mekanisme Kerja Anestesi Lokal Persyarafan Gigi Mandibula Bahan Anestesi Lokal Teknik Anestesi Lokal Ester Quinolin e Amida Centbucridine Prokain Kokain Tetrakain Benzokain Kloroprokain Mepivakain Bupivakain Prilokain Etidokain Artikain Lidokain
Dosis Metabolisme Ekskresi
Berat Badan Bahan anestesi
Tanpa Vasokonstriktor Dengan Adrenalin 1:100.000 Konsumsi Alkohol Blok Mandibula
2.13 Kerangka Konsep
1. Jumlah dosis anestesi lokal yang diberikan pada pasien
2. Nilai variasi jumlah dosis anestesi lokal yang diberikan pada pasien
3. Faktor yang mempengaruhi variasi dosis Anestesi Lokal Lidokain 2% dengan
Adrenalin 1:100.000 pada Odontektomi Gigi Molar 3 Bawah
