BUPATI CILACAP. Cilacap, 04 Juni Kepada Yth. :

(1)

Jalan Jenderal Sudirman Nomor 32 Cilacap, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0282) 534771 – 534775 Email : [email protected] Website : www.cilacapkab.go.id Kode Pos 53223

BUPATI CILACAP

Kepada Yth. :

1. Para Camat se-Kabupaten Cilacap 2. Ketua FKUB Kab. Cilacap;

2. Ketua MUI Kabupaten Cilacap;

3. Ketua Persekutuan Gereja-Geraja Indonesia (PGI) Kab. Cilacap;

4. Ketua Konferensi Wali Gereja Indonesia (KWI) Kab. Cilacap;

6. Ketua Walubi Indonesia Kab. Cilacap; 7. Ketua Parisada Hindu Dharma

Indonesia (PHDI) Kab. Cilacap;

8. Ketua Majelis Tinggi Agama Konghucu Kab. Cilacap;

di -

C I L A C A P

TENTANG

PANDUAN PENYELENGGARAAN KEGIATAN KEAGAMAAN INTI DI RUMAH IBADAH DI TENGAH PANDEMI COVID-19

DALAM WILAYAH KABUPATEN CILACAP 1. DASAR

1. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 tentang Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);

2. Surat Edaran Menteri Agama RI nomor : SE.15 Tahun 2020 tentang Panduan Penyelenggaraan Kegiatan Keagamaan Di Rumah Ibadah Dalam Mewujudkan Masyarakat Produktif dan Aman COVID -19 di Masa Pandemi;

3. Surat Keputusan Bupati Cilacap Nomor : 360/578/39 Tahun 2020 tentang Penetapan Perpanjangan Status Tanggap Darurat Pandemi Bencana Wabah Penyakit Akibat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Kabupaten Cilacap. Cilacap, 04 Juni 2020 SURA EDARAN Nomor : 440/ 03138 /04

(2)

2. KEBIJAKAN

1. Surat edaran ini dimaksudkan untuk memberikan panduan penyelenggaraan kegiatan keagamaan di rumah ibadah secara berjamaah atau kolektif dalam mewujudkan masyarakat produktif dan aman COVID-19 di masa pandemi dan sekaligus sebagai respon atas kerinduan umat beragama untuk kembali melaksanakan ibadah di rumah ibadah masing-masing;

2. Rumah ibadah harus menjadi contoh terbaik dalam pencegahan dan persebaran COVID-19. Sehingga masyarakat di Kabupaten Cilacap dapat melaksanakan kegiatan keagamaan inti di rumah ibadah selama masa pandemi dengan aman serta tetap dalam suasana antisipasi dan pencegahan pandemi COVID-19 sesuai pedoman yang ditetapkan, tanpa mengurangi kekhusyuan dalam beribadah.

3. PELAKSANAAN

1. Rumah ibadah yang dibenarkan untuk menyelenggarakan kegiatan berjamaah atau kolektif adalah yang berdasarkan fakta lapangan berada di kawasan atau lingkungan yang aman dari COVID-19. 2. Pengurus Rumah Ibadah dapat mengajukan permohonan Surat

Keterangan Rumah Ibadah Aman COVID-19 kepada Ketua Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Kecamatan secara berjenjang sesuai dengan tingkatannya dengan menggunakan Form 1 untuk rumah ibadah tingkat desa/kecamatan dan Form 2 untuk rumah ibadah tingkat kabupaten;

3. Permohonan sebagaimana dimaksud dalam angka 2, wajib dilampiri dengan :

a. Susunan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Tingkat rumah ibadah yang bertanggung jawab dalam pengendalian, penanggulangan dan pencegahan COVID-19, sebagaimana Lampiran III Surat Edaran ini (Form 3 : Susunan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Tingkat rumah ibadah);

b. Daftar petugas yang melakukan dan mengawasi penerapan protokol kesehatan di area rumah ibadah sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Surat Edaran ini (Form 4 : Daftar Petugas); c. Cheklist penerapan Protokol Kesehatan Rumah Ibadah

sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Surat Edaran ini (Form 5 : Check List Penerapan Protokol Kesehatan), yang memuat : 1) pembersihan dan desinfeksi secara berkala di area rumah

ibadah;

2) pembatasan jumlah pintu/jalur masuk keluar jamaah; 3) fasilitas cuci tangan/sabun/hand sanitizer di pintu masuk; 4) tersedia alat pengecekan suhu dan petugas di pintu masuk bagi

jamaah yang akan memasuki rumah ibadah;

5) pembatasan jarak dengan memberikan tanda khusus di lantai, minimal jarak antar jamaah 1,5 meter sampai dengan 1,8 meter; 6) pengaturan jumlah jamaah yang berkumpul dalam waktu bersamaan, untuk memudahkan pembatasan jaga jarak dan kapasitas rumah ibadah;

7) mempersingkat waktu pelaksanaan ibadah berjamaah tanpa mengurangi ketentuan kesempurnaan beribadah;

8) memasang poster/pamflet himbauan penerapan protokol kesehatan di rumah ibadah yang mudah terlihat, diantaranya meliputi mencuci tangan memakai sabun, memakai masker, tidak bersalam-salaman, tidak berdiam lama setelah beribadah wajib dan membawa perlengkapan ibadah sendiri dari rumah;

(3)

Jalan Jenderal Sudirman Nomor 32 Cilacap, Provinsi Jawa Tengah

Telepon (0282) 534771 – 534775 Email : [email protected] Website : www.cilacapkab.go.id Kode Pos 53223 9) penerapan protokol kesehatan secara khusus bagi jamaah tamu

yang datang dari luar lingkungan rumah ibadah (pengawasan ketat dari petugas/tersedia ruangan khusus/tanda khusus di lantai).

d. Surat Pernyataan Kesiapan Menerapkan Protokol Kesehatan sebagaimana sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI Surat Edaran ini (Form 6 : Contoh Surat Pernyataan Kesiapan Menerapkan Protokol Kesehatan).

4. Rumah ibadah yang mayoritas jamaahnya hanya dari sekitar lingkungannya, apabila dalam kegiatan peribadatan inti dimana rumah ibadahnya tidak dapat menampung jamaah yang hadir karena pembatasan jarak maka dapat mengalihkan jamaah yang tidak tertampung ke rumah ibadah yang ada di sekitarnya;

5. Kewajiban Kepala Desa/Lurah dalam penyelenggaraan kegiatan peribadatan inti yang berjamaah di rumah ibadah adalah :

a. sebelum menyetujui dan mengusulkan surat permohonan dari

pengurus rumah ibadah, Kepala Desa/Lurah harus

mengkoordinasikan dengan BABINSA Koramil, BABINKAMTIBMAS Polsek, unsur medis dan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa/Kelurahan dan Ketua RT/RW di sekitar rumah ibadah dan Tokoh/Pemuka Agama setempat sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII Surat Edaran ini (Form 7 : Contoh Berita Acara Hasil Koordinasi Penyelenggaraan Kegiatan Peribadatan Inti di rumah ibadah);

b. melakukan identifikasi dan verifikasi kelengkapan administrasi permohonan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII Surat Edaran ini (Form 8 : Contoh Identifikasi dan Verifikasi Kelengkapan Administrasi Permohonan) serta melakukan peninjauan lokasi; c. mengkoordinasikan dengan BABINSA Koramil, BABINKAMTIBMAS

Polsek, Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa/Kelurahan terkait dengan pemantauan dan pengawasan

penerapan protokol kesehatan rumah ibadah yang

menyelenggarakan kegiatan berjamaah dan membuat laporan kepada Camat apabila :

1). Terdapat warga sekitar rumah ibadah yang berstatus Positip COVID dan/atau PDP;

2.) Jamaah rumah ibadah tidak mematuhi protokol COVID-19; 6. Dalam penyelenggaraan kegiatan peribadatan inti di rumah ibadah

Camat berkewajiban :

1) melakukan identifikasi dan verifikasi kelengkapan administrasi permohonan sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX Surat Edaran ini (Form 9 : Contoh Identifikasi Dan Verifikasi Kelengkapan Administrasi Permohonan serta melakukan peninjauan lokasi);

2) mengkoordinasikan dengan Danramil, Kepala Polsek, Kepala PUSKESMAS Kecamatan, Kepala KUA Kecamatan, Kepala Desa/Lurah, Tokoh/Pemuka/Ketua Ormas Islam Kecamatan sebagaimana sebagaimana tercantum dalam Lampiran X Surat Edaran ini (Form 10 : Contoh Berita Acara Hasil Koordinasi); 3) mengeluarkan Surat keterangan bahwa kawasan/lingkungan

rumah ibadah aman dari COVID-19 sebagaimana tercantum dalam Lampiran XI Surat Edaran ini (Form 11 : Contoh Surat Keterangan Rumah Ibadah Aman);

(4)

4) Mencabut Surat Keterangan Rumah Ibadah Aman COVID-19 apabila dalam perkembangannya timbul kasus penularan di

lingkungan rumah ibadah tersebut atau ditemukan

ketidaktaatan terhadap protokol kesehatan yang telah ditetapkan.

7. Penerapan fungsi sosial rumah ibadah meliputi kegiatan pertemuan masyarakat di rumah ibadah (misalnya : akad nikah/perkawinan), tetap mengacu pada ketentuan di atas dengan tambahan ketentuan sebagai berikut :

1) memastikan semua peserta yang hadir dalam kondisi sehat dan negatif COVID-19;

2) Membatasi jumlah peserta yang hadir maksimal 20% (dua puluh persen) dari kapasitas ruang dan tidak boleh lebih dari 30 orang; 3) Pertemuan dilaksanakan dengan waktu seefisien mungkin.

4. PENUTUP

Panduan ini untuk dipedomani oleh seluruh umat beragama selama menjalankan kegiatan di rumah ibadah masing – masing pada masa pandemi Covid-19

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

BUPATI CILACAP

H. TATTO SUWARTO PAMUJI Tembusan :

1. Gubernur Jawa Tengah; 2. Wakil Bupati Cilacap;

3. Ketua DPRD Kabupaten Cilacap; 4. Komandan Kodim 0703 / Cilacap; 5. Kepala Kepolisian Resor Cilacap; 6. Komandan Lanal Cilacap;

7. Kepala Kejaksaan Negeri Cilacap; 8. Kepala Pengadilan Negeri Cilacap; 9. Kepala Pengadilan Agama Cilacap; 10. Sekretaris Daerah Cilacap;

(5)

FORM.1

Lampiran I

SURAT EDARAN BUPATI CILACAP Nomor : 440 / 03138 / 04

Tanggal : 4 Juni 2020 KOP SURAT PENGURUS (RUMAH IBADAH*)

..., ... Juni 2020

Nomor : K e p a d a

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Camat ...

Sifat : Segera Selaku Ketua Gugus Tugas Percepatan

Perihal : Permohonan Surat Keterangan

aman dari COVID-19

Penanganan COVID-19 Kecamatan ...

di di -

...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ... U m u r : ... Pekerjaan : ... A l a m a t : ...

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatanya sebagai Ketua (Rumah Ibadah*) ... Desa/Kel. ...

Bermaksud mengajukan Permohonan Surat Keterangan bahwa kawasan/lingkungan :

Nama Rumah Ibadah*) : ... A l a m a t

- J a l a n : ... - RT/RW : ... - Desa/Kelurahan*) : ...

aman dari Covid-19, sebagai dasar penyelenggaraan kegiatan keagamaan inti dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan di area.... (Rumah Ibadah*).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Susunan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Tingkat... (Rumah Ibadah*);

2. Daftar Petugas yang melakukan dan mengawasi penerapan protokol kesehatan di area... (Rumah Ibadah*)

3. C h e c k l i s t penerapan Protokol Kesehatan... (Rumah Ibadah*) 4. Surat pernyataan kesiapan menerapkan protokol kesehatan

Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan ucapan terima kasih.

Mengetahui : Pengurus (Rumah Ibadah*) ... KEPALA DESA/LURAH *) K e t u a

...

... ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(6)

FORM.2

Form ini digunakan untuk Rumah Ibadah Tingkat Kabupaten.

KOP SURAT RUMAH IBADAH*)

Lampiran II

Tanggal : 4 Juni 2020

..., ... Juni 2020

Nomor : K e p a d a

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. BUPATI CILACAP

Sifat : Segera di

-Perihal : Permohonan Surat Keterangan

aman dari COVID-19

C I L A C A P

N a m a : ... U m u r : ... Pekerjaan : ... A l a m a t : ...

(dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatanya sebagai Ketua... Rumah Ibadah*)... Desa/Kel. ... Kecamatan ...)

Bermaksud mengajukan Permohonan Surat Keterangan bahwa kawasan/lingkungan :

Nama Rumah Ibadah*) : ... A l a m a t

aman dari Covid-19, sebagai dasar penyelenggaraan kegiatan peribadatan inti dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan di area rumah peribadatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Susunan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Tingkat Rumah Ibadah*);

2. Daftar Petugas yang melakukan dan mengawasi penerapan protokol kesehatan di area Rumah Ibadah*).

3. C heklist penerapan Protokol Kesehatan Rumah Ibadah*). 4. Surat pernyataan kesiapan menerapkan protokol kesehatan

Demikian atas terkabulnya permohonan ini k a m i sampaikan ucapan terima kasih.

Mengetahui : Pengurus Rumah Ibadah*)... KEPALA DESA/LURAH *) K e t u a

...

... ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

CAMAT ...

(7)

FORM.3

Lampiran III

Tanggal : 4 Juni 2020 KOP SURAT PENGURUS RUMAH IBADAH*)

SUSUNAN KEANGGOTAAN GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19 RUMAH IBADAH*) ...RT... RW... DESA/KELURAHAN ...

KECAMATAN ...

No. N a m a JABATAN/ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM TIM

1. Kepala Desa/Lurah*) Pengarah

2. Ketua LPPMD/LPMK*) Pengarah

3. BABINKAMTIBMAS Pengarah

4. BABINSA Pengarah

5. Ketua Pengurus Rumah Ibadah*) Ketua Pelaksana

6. Wakil Ketua

7. Sekretaris Pengurus Rumah Ibadah*) Sekretaris

8. Anggota

9. Anggota

10. Anggota

dst Anggota

*) Rumah Ibadah diisi Masjid/Mushola/Gereja/Vihara/Pura/Klenteng/Sejenisnya

..., ... Juni 2020

Pengurus Rumah Ibadah*) K E T U A

(8)

FORM.4 Lampiran IV

Tanggal : 4 Juni 2020 KOP SURAT PENGURUS RUMAH IBADAH*)

DAFTAR PETUGAS PELAKSANA DAN PENGAWAS PROTOKOL KESEHATAN RUMAH IBADAH ...

DESA/KELURAHAN ... KECAMATAN ...

No. HARI/TANGGAL N A M A URAIAN TUGAS

1. - Pembersihan menggunakan

desinfektan disetiap lokasi representatif (pegangan pintu, tombol lampu) minimal 2 kali sehari;

- Deteksi Suhu Tubuh kepada Jamaah;

- Mempromosikan cuci tangan secara teratur & menyeluruh; - Meningkatkan frekwensi

pembersihan terhadap area yg umum digunakan terutama kamar mandi / tempat wudlu; - Gunakan sarung tangan saat

melakukan pekerjaan pembersihan dan saat menangani limbah - dst 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. dst

..., ... Juni 2020 PENGURUS RUMAH IBADAH*)

K E T U A

(9)

Lampiran V

FORM.5 SURAT EDARAN BUPATI CILACAP

Nomor : 440 / 03138 / 04 Tanggal : 4 Juni 2020 KOP SURAT PENGURUS RUMAH IBADAH*)

CHEKLIST PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

RUMAH IBADAH*) ...

DESA/KELURAHAN ... KECAMATAN ...

No. Uraian Coret yg tidak sesuai

1.

Pembersihan dan desinfeksi secara berkala di area

Rumah Ibadah*) Sudah Belum

2. Pembatasan jumlah pintu/jalur masuk keluar jamaah; Sudah Belum

3. Fasilitas cuci tangan/sabun/hand sanitizer di pintu masuk dan pintu keluar;

Ada Tidak

4. Tersedia alat pengecekan suhu di pintu masuk bagi jamaah Rumah Ibadah*);

Ada Tidak

5. Pembatasan jarak dengan memberikan tanda khusus di lantai, minimal jarak antar jamaah 1,5 meter sampai dengan 1,8 meter;

Ada Tidak

6. Pengaturan jumlah jamaah yang berkumpul dalam waktu bersamaan, untuk memudahkan pembatasan jaga jarak;

Sudah Belum

7. Mempersingkat waktu pelaksanaan ibadah berjamaah tanpa mengurangi ketentuan kesempurnaan beribadah;

Sudah Belum

8. Memasang Poster/Pamflet himbauan penerapan protokol kesehatan di Rumah Ibadah*) yang mudah terlihat, diantaranya meliputi Mencuci Tangan memakai Sabun, Memakai Masker, Tidak bersalam-salam, Tidak berdiam lama setelah beribadah wajib dan Membawa peralatan ibadah s e n d i r i dari rumah;

Sudah Belum

9. penerapan protokol kesehatan secara khusus bagi jamaah tamu yang datang dari luar lingkungan rumah ibadah (pengawasan ketat dari petugas/tersedia ruangan khusus/tanda khusus di lantai)

Sudah Belum

..., ... Juni 2020 PENGURUS RUMAH IBADAH*)

K E T U A

(10)

Lampiran VI

FORM.6 SURAT EDARAN BUPATI CILACAP

Nomor : 440 / 03138 / 04 Tanggal : 4 Juni 2020 KOP SURAT PENGURUS RUMAH IBADAH*)

SURAT PERNYATAAN

N a m a : ... U m u r : ... Pekerjaan : ...

A l a m a t : ...

(dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatanya sebagai Ketua Pengurus rumah ibadah*) ... Desa/Kel. ... Kecamatan ...)

Dengan ini MENYATAKAN siap menerapkan protokol kesehatan pada lingkungan : Nama Rumah Ibadah *) : ...

A l a m a t

- J a l a n : ... - RT/RW : ... - Desa/Kelurahan*) : ... dalam penyelenggaraan kegiatan keagamaan inti secara berjamaah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipedomani selanjutnya.

Pengurus Rumah Ibadah*) ... K e t u a

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(11)

FORM.7

Lampiran VII

Tanggal : 4 Juni 2020 KOP SURAT PEMERINTAH DESA / KELUARAHAN

BERITA ACARA

Nomor : ...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Kantor Kepala Desa/Lurah ... Kecamatan ... telah dilaksanakan rapat koordinasi terkait Surat Ketua Pengurus Rumah Ibadah*) ... perihal Permohonan Keterangan bahwa kawasan/lingkungan aman dari COVID-19, masing-masing :

1. Nama : ... NIP : ... Pangkat Golongan : Jabatan : Alamat : ... Kepala Desa/Lurah ... ... 2. Nama : ... NIP/NRP : ... Pangkat/Golongan : Jabatan : ... BABINKAMTIBMAS POLSEK ... Alamat : ... 3. Nama : ... NIP/NRP : ... Pangkat/Golongan : Jabatan : Alamat : ... BABINSA KORAMIL ... ... 4. Nama : Jabatan : Alamat : ...

Tokoh/Pemuka agama Desa ... ... 5. Nama : Jabatan : Alamat : ... Ketua RW. ... Desa ... ... 6. Nama : Jabatan : Alamat : ... Ketua RT. ... RW. ... Desa ... ... 7. Nama : Jabatan : Alamat : ...

Ketua Takmir Masjid . Mushola ... ...

Berdasarkan Kondisi fakta dilapangan dan pertimbangan saran masukan dari peserta rapat koordinasi tersebut, bahwa Permohonan Ketua Pengurus Rumah Ibadah*) ... perlu untuk diproses lebih lanjut oleh Camat ... menjadi Surat Keterangan bahwa kawasan/lingkungan aman dari COVID-19.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dijadikan pedoman selanjutnya.

KEPALA DESA/LURAH ... BABINKAMTIBMAS ... BABINSA ... Tokoh/Pemuka Agama Ketua RW ... Ketua RT ... RW. ...

... ... KETUA RUMAH IBADAH*)

...

(12)

FORM.8

Lampiran VIII

Tanggal : 4 Juni 2020 KOP SURAT PEMERINTAH DESA / KELURAHAN

CHEKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI PERMOHONAN

PENGURUS RUMAH IBADAH*) ... DESA/KELURAHAN ... KECAMATAN ...

1. Surat Permohonan Ada Tidak

2. Susunan Keanggotaan Gugus Tugas Percepatan

Penanganan Covid-19 Rumah Ibadah*)

Ada Tidak

3. Daftar Petugas Pelaksana dan Pengawas Protokol Kesehatan Rumah Ibadah*)

Ada Tidak

4. Daftar Cheklist Penerapan Protokol Kesehatan Rumah Ibadah*)

Ada Tidak

5. Surat Pernyataan Kesiapan Menerapkan Protokol Kesehatan Ada Tidak

Bahwa setelah dilakukan identifikasi dan verifikasi terhadap kelengkapan persyaratan administrasi kemudian dilanjutkan peninjauan lokasi pada tanggal ... Juni 2020 bersama dengan Tim Gugus Tugas Percepatan Penanganan covid-19 Desa/Keluarahan ... telah cukup untuk dapat dipenuhi permohonan Ketua Pengurus Rumah Ibadah*) tersebut.

Demikian untuk menjadi periksa.

..., ... Juni 2020 KEPALA DESA/LURAH ...

(13)

FORM.9

KOP SURAT KECAMATAN

Lampiran IX

CHEKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI PERMOHONAN

PENGURUS RUMAH IBADAH*) ... DESA/KELURAHAN ... KECAMATAN ...

1. Surat Permohonan yang diketahui Kepala Desa/Lurah Ada Tidak

2. Susunan Keanggotaan Gugus Tugas Percepatan

Penanganan Covid-19 Rumah Ibadah*)

Ada Tidak

3. Daftar Petugas Pelaksana dan Pengawas Protokol Kesehatan Rumah Ibadah*)

Ada Tidak

4. Daftar Cheklist Penerapan Protokol Kesehatan Rumah Ibadah*)

Ada Tidak

5. Surat Pernyataan Kesiapan Menerapkan Protokol Kesehatan Ada Tidak

6. Berita Acara Hasil Rapat Koordinasi Tingkat Desa/Kelurahan terkait Permohonan Keterangan bahwa kawasan/lingkungan aman dari COVID-19 dari Ketua Pengurus Rumah Ibadah*)

Ada Tidak

Bahwa setelah dilakukan identifikasi dan verifikasi terhadap kelengkapan persyaratan administrasi kemudian dilanjutkan peninjauan lokasi pada tanggal ... Juni 2020 bersama dengan Tim Gugus Tugas Percepatan Penanganan covid-19 Kecamatan ... telah cukup untuk dapat dipenuhi permohonan Ketua Pengurus Rumah Ibadah*) tersebut.

Demikian untuk dapat dijadikan pedoman selanjutnya.

..., ... Juni 2020 CAMAT ...

(14)

FORM.10

KOP SURAT KECAMATAN

Lampiran X

BERITA ACARA

Nomor : ...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Kantor Kecamatan ... telah dilaksanakan rapat koordinasi terkait Surat Ketua Rumah Ibadah ... perihal Permohonan Keterangan bahwa kawasan/lingkungan aman dari COVID-19, masing-masing :

1. Nama : ... NIP : ... Pangkat Golongan : Jabatan : Alamat : ... Camat ... ... 2. Nama : ... NIP/NRP : ... Pangkat/Golongan : Jabatan : ... Kepala POLSEK ... Alamat : ... 3. Nama : ... NIP/NRP : ... Pangkat/Golongan : Jabatan : Alamat : ... Komandan KORAMIL ... ... 4. Nama : ... NIP : Jabatan : Alamat : ... Kepala Puskesmas ... ... 5. Nama : ... NIP : Jabatan : Alamat : ...

Kepala KUA Kecamatan ... ... 6. Nama : ... NIP : Jabatan : Alamat : ... Kepala Desa/Lurah ... ... 7. Nama : Jabatan : Alamat : ...

Ketua Organisasi Keagamaan Tk. Kecamatan*) ...

(dan seterusnya sesuaikan dengan stakeholder terkait)

Berdasarkan Kondisi fakta dilapangan dan pertimbangan saran masukan dari peserta rapat koordinasi tersebut, bahwa Permohonan Ketua Pengurus Rumah Ibadah*) ... perlu untuk diproses lebih lanjut menjadi Surat Keterangan bahwa kawasan/lingkungan aman dari COVID-19.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dijadikan pedoman selanjutnya.

CAMAT KAPOLSEK KOMANDAN KORAMIL

... ... ...

dan seterusnya untuk tanda tangan

(15)

FORM.11

KOP SURAT KECAMATAN

Lampiran XI

SURAT KETERANGAN

Nomor : ...

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ... Jabatan : CAMAT ... dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Rumah Ibadah*) : ... Nama Ketua Penanggung Jawab : ... A l a m a t

Berdasarkan data dan Kondisi fakta dilapangan serta saran masukan pendapat dari

stakeholder terkait di tingkat Kecamatan ... untuk kawasan/lingkungan... (rumah ibadah*) tersebut aman dari Covid-19.

Surat Keterangan ini tidak berlaku lagi / dicabut apabila dalam perkembangannya timbul kasus penularan di lingkungan.... (rumah ibadah*) tersebut atau ditemukan ketidaktaatan terhadap protokol yang telah ditetapkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

... , ... Juni 2020 CAMAT ... ... ... NIP. ... TEMBUSAN :

1. Bupati Cilacap (sebagai Laporan); 2. Kepala Satpol PP Kabupaten Cilacap; 3. Kepala BPBD Kabupaten Cilacap; 4. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cilacap; 5. Kepala Kantor Kemenag Kab. Cilacap; 6. Kabag Kesra Setda Kab. Cilacap; 7. FORKOPIMCAM ...;

8. Kepala Desa/Lurah ...;

9. Ketua Ormas Islam Kecamatan ...;