Malabsorption
Dr. H.Rustam Effendi YS,SpPD-KGEH
Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUSU/RSUP.H.Adam Malik-RSU Dr. Pirngadi Medan.
30-9-2010: Kelas A dan B
Malabsorpsi: adanya gangguan pada proses absorpsi dan digesti pd satu/lebih zat gizi. Absorption
Nutrients broken down into simple sugars, fatty acids
and amino acids
Principle sites of absorption
Duodenum: iron, calcium, vitamins, fats,
sugars, amino acids, vitamins
Jejunum: fat, sugar, amino acid (largely
complete by mid jejunum), vitamins
CHO Absorption in the Small Intestine
Enzymes in the brush border complete breakdown of
maltotriose, maltose, and branched sugars, lactose and
sucrose
Lactase converts lactose to glucose and galactose
Sucrase converts sucrose to glucose and fructose
Isomaltase converts branched sugars glucose, maltose
and unbranched short oligosaccharides
Maltase converts maltose to glucose
Epithelial cells that line the sm. Intestine absorb monosaccharides by active or facilitated transport
Glucose and galactose are actively co-transported with sodium using the same transporter and
Fructose is absorbed by passive facilitated transport using a different transporter protein than that used by glucose and galactose
Monosaccharides enter bloodstream and are transported to liver and converted to glycogen or sent to bloodstream for
CHO Absorption in the Sm. Intestine
(continued)
Absorption of Amino Acids in Small
Intestine
Amino acids are absorbed by the epithelial cells of the small intestine by active co-transport with sodium
Di- and tripeptides are also absorbed by epithelial cells of the small intestine and then broken down into amino acids within the epithelial cells
Epithelial cells release amino acids into portal blood, which is transported first to the liver, then to rest of the body
Absorption of Intact Proteins
Does not occur to any considerable amount in adulthumans
Infants can absorb proteins through the intestinal wall, therefore can obtain some immune protection from antibodies found in colostrum
Colostrum contains components that promote ‘closure’ of the GI tract, which then makes the GI tract impermeable to proteins
Water Absorption in the Intestine
Majority ( 98%) of water that enters gut is
(re)absorbed
85% (re)absorbed in small intestine
13% in large intestine
Absorption of water is passive process
osmotic gradient created by active transport of
Brush border enzymes reassembly
Secretion
& H
2
O
absorption
2000 ml – 150 ml = ?
Ion &
Vitamin
absorption
Absorpstion In Small IntestineColon Structure & Function
Fungsi Colon
Absorbsi H
2O and elektrolit
Sekresi mukus
Pembentukan, propulsi & penyimpanan bhn
yg tdk dpt diabsorbsi (feces)
Pencernaan oleh beberapa bakteri
Gerakan Mass Peristaltic (2-3x/hari)
Functions (converts chyme to feces)
Absorption of water and electrolytes (mainly on right side)
Absorbs 800 ml water/day
Capacity 1500-2000 ml/day (when exceeded results in diarrhea)
Sigmoid colon reservoir for dehydrated fecal mass
~200 g feces/day Water – 80-90% Food residue Bacteria Cells Unabsorbed minerals
Large Intestine
Digestion and Absorption
Fermentation breaks down undigested complex CHO and proteins
Produce lactate and short chain fatty acids used by the
colonocytes for energy
Bacteria produce absorbable vitamins like K Gases are produced in the large intestine
Colon is responsible for absorbing most of the water that enters it in the form of chyme
Secretes mucus (no enzymes)
Bacteria produce vitamin K and several B’s Flatus (NH3, CO2, H2, H2S, CH4)
CO2 produced when fatty acids and HCl are neutralized by bicarbonate
Bacterial fermentation of carbohydrates produces CO2, H2, CH4
~1000 ml expelled each day
Excess occurs with aerophagia and diets high in indigestible carbohydrates
Rectum and anus sites of some of most common
disorders known to humans Constipation
Hemorrhoids
Abscesses and fistulas Colon and rectal cancer
Aktivitas colon
struktur aktivitas efek
Mucosa Sekresi mukus Melicinkan colon & melindungi mucosa
Absorbsi air Menjaga keseimbangan air; mengeraskan feces; absorbsi vitamin & beberapa ion
Aktivitas colon
struktur aktivitas efek
Lumen Aktivitas bakteri Mencerna karbohidrat, protein, & as amino mjd produk yg dpt dikeluarkan melalui feces atau diabsorbsi & didetoksifikasi oleh hati
Sintesis vitamin B & vitamin K
Pencernaan pd colon
struktur aktivitas efek
Muscularis Haustral churning
Kontraksi mengerakkan isi colon dari haustrum ke haustrum
Peristalsis Kontraksi otot sirkuler & longitudinal menggerakkan isi sepanjang colon
Pencernaan pd colon
struktur aktivitas efek
Muscularis Mass peristalsis
Mendorong isi ke colon sigmoid
Defecation reflex
Keluarnya feces oleh kontraksi colon sigmoid & rectum
GANGGUAN PENYERAPAN :
- Gangguan Pencernaan
- Diare
- Steatorrhoe
Patofisiologi malabsorbsi ( mekanisme )
1. Mekanisme penyebab pre-mukosal ( faktor luminal ) 2. Mekanisme penyebab mukosal ( faktor mukosal )
3. Mekanisme penyebab post-mukosal ( faktor vaskular dan limpatik )
1. Pencernaan yang tidak adekuat
- Peny hati, - Peny. Saluran empedu, - Reseksi lambung(Billroth II) 2. Permukaan absorbsi berkurang (mukosal) :
- reseksi usus halus
3. Pertumbuhan bakteri berlebihan
4. Sumbatan Limfatik (post mukosal) : - Peny. Whipple 5. Sumbatan / bendungan aliran darah (post mukosal) :
- peny.Kardiovaskular
6. Penyakit radang atau infiltrat pd mukosal usus (mukosal) - Regional enteritis, - Amiloidosis, - Enteritis eosinofil - Dermatitis (psoriasis, eczematoid, herpetiform) - kelainan biokimia atau genetik (non-tropikal sprue) 7. Kelainan endokrin dan metabolik
- Hypoparatirodi, Insufisiensi Adrenal
- Hipotiroidi, Tumor Ulserogenik dari pankreas - Carcinoid syndrome (sindroma karsinoid) 8. Induksi obat2an (drug – induce)
- antasid, - Neomycin, - Sulfasalazine, - Tetracyclin
Umunya pasien datang dgn diare kronis, bentuk feses cair,karena absorbsi terganggu diusus halusfeses tdk terbentuk. Pada malabsorpsi lemak---feses berminyak(steatorea).
GEJALA DAN TANDA MALABSORBSI
Malnutrisi dan BB ↓ - Buta malam
Diare - Perdarahan
Nocturia - Tetani, parastesia
Anemia - Flatuhusi yg busuk
Glossitis - Alergi
TEST DIAGNOSTIK DARI MALABSORBSI
1. Haematologi test (Pemeriksaan Darah perifer lengkap/rutin)—anemia? 2. Kimia darah - Trigliserida - besi (Fe).
- Kolesterol - kalsium, fosfor, magnesium - albumin - PT, asam folat
3. Tes tinja - lemak tinja (<7 gram/hr dgn diet 80- 100 gr lemak/hr = N) - pH (pH<5,5 = malabsorbsi KH)
- kultur isi usus halus untuk pertumbuhan bakteri - pemeriksaan kimotrispsin
- Lipase. - Elastase. 4. Pemeriksaan lab. Lain. 5. Penjajakan anatomi :
- endoskopi, biopsi dan aspirasi,
- radiologi,: Plain abdominal foto, USG—Kalsifikasi pankreas, CT Scan abdomen, MRI/MRCP.
ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK MALABSORBSI 1. Riwayat : - radiasi abdomen atau transplantasi
- operasi saluran cerna,
- keluarga dengan penyakit Celiac - Alkoholis, Pankreatitis kronis - Obat2an akhir2ini
2. Klinis - Titotoksikosis, peny.Addison,Peny. Whipple - Peny. Hepatobilier, Neuropati diabetik 3. Resiko tinggi infeksi HIV
PENANGANAN UMUM/PENATALAKSANAAN: 1. Pengobatan penyakit penyebab
Tata Laksana (Manajemen)
Tergantung penyebab—diatasi penyebab. Tata laksana meliputi:
1. Pengaturan/pola nutrisi: biasanya sedikit-sedikit, dan sering.hindari susu tu.yg mengandung laktose, pembatasan lemak(<30 gr/hari) dpt dinaikkan bertahap tergantung toleransi. Pemberian medium chain TG. Enteral nutrisi rendah lemak dan bebas laktose. Pada Celiachindari gluten.Suplemen kalsium k/p, vitamin yg larut dalam lemak, sesuai dgn kebutuhan, B12 pd post reseksi usus, folat pd ggn usus halus, dll. Pemberian lipase,amylase,prote ase pd ggn.pankreas diberi dlm btk coating capsule. 2. Suplementasi vitamin dan mineral dan obat-obatan. 3. Antibiotika, kortikosteroid, antidiare tgt keadaan.
Malabsorption Syndromes
• Mucosal disease (Celiac disease, Whipple
disease)
• Small bowel bacterial overgrowth
• Chronic mesenteric ischemia
• Short bowel syndrome
Maldigestion
• Pancreatic exocrine insufficiency
• Orlistat ingestion
• Inadequate luminal bile acid concentration
Malabsorption syndrome
MS ditandai dgn absorpsi intestinal yang
abnormal dari nutrients dan substansi
lainnya dari usus.
Menyebabkan nutritional deficiencies:fat &
protein atau vitamin, BB, retardasi pada
anak, osmotik diarrhea, selalu disertai
steatorrhea (fat dalam feses).
Penyebab malabsorption :
• Maldigestion: Intraluminal phase of digestion may disturbed by a deficiency of:
Gastric juice (mis.postgastrectomy states) Panceatic juice (Pankreatitis kronik
Bile salts(mis. Obstruksi bilier, kelebihan
deconjugation bile salt oleh bacterial overgrowth(mis. Operasi blind loops)
• Intrinsic bowel disease:hambatan absorpsi nutrient pada permukaan enterocytes dalam mukosa. Penyakit yang merusak mukosa menyebabkan malabsorpsi. Misalnya: -Abetaliproteinemia (genetic enzyme defic.pada enterocytes. – Celiac disease,-Whipple disease, - Crohn disease.
• Obstruksi lymphatics: Intestinal lymphoma, -Scleroderma.
Celiac disease:
• = celiac sprue=nontropical sprue, adl suatu gluten-sensitive enteropathy, malabsorption syndrome. • Patogenesis yang pasti belum diketahui.
• Esensi celiac disease : - mempunmyai basis genetik.
- sensitivitas gluten memegang peranan. - system imun berperan dalam patogenesis
- biospi usus penting, adanya perubahan mukosa, yang bisa reversed dengan diet tanpa glujten. - Ada biphasic peak age curve. Symptom biasanya
• Gambaran klinis celiac disease:
- Diarrhea atau steatorrhea
- BB menurun, retardasi pd anak,
- Deficiency vit.yg larut dl. lemak(A,D,E,K).
- Iron deficiency anemia.
- Abnormal d-xylose absorption test.
- Respons baik dengan diet tanpa gluten.
Tropical sprue
• Penyakit infeksi—MS, bisa mirip celiac sprue.
• Selalu folic acid deficiency & megaloblastic
anemia mendominasi
• Sering timbul setelah dari daerah
tropis(Caribbean island, South America,
Southeast Asia).
• Biopsi usus hanya partial; vilous arophy.
• Response baik dengan tetracycline.
Whipple disease
• Penyakit sistemik, disebabkan bakteri Tropheryma whipple.
• Umur 30-60 thn.
• Diare kronik dan abdominal pain, pleural effusion, arthralgia, pigmentasi kulit, anemia.
• DIagnosis dengan biopsi usus halus didapati bakteri mengandung makrofag pada lamina propria.
• Pembesaran lymph node, keluhan jantung dan cerebral bisa dijumpai.
Maldigestion (Gangguan Pencernaan)
- Gangguan proses memperkecil ukuran makanan yang dimakan dalam lumen usus
- Gangguan proses hidrolisa dalam lumen usus
Malabsorption (Gangguan Absorpsi)
- Gangguan transport bahan gizi melalui mukosa usus halus dan besar, atau
- Hasil akhir dari salah satu ggn proses pencernaan dan abropsi
Panmalabroption
1.Gangguan hidrolisa dalam lumen usus (pencernaan)
2.Gangguan fungsi mukos auysus (hidrolisa, pengambilan dan pengemasan) (pencernaan dan absorpsi)
3.Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa (absorpsi)
Hal hal yang penting untuk diagnosa
- Steatorrhea (ban busuk, tinja berminyak atau diare seperti air …
- Peningkatan flatus
- BB ⇓ dan tanda2defisiensi vitamin dan mineral (anemia,
mudah beradrah, titani dan osteoporosis )
Temuan klinis : A. Gejala dan tanda
- perubahan tinja : - pucat, berminyak, besar sekali - diare air (jarang) osmotic - Tinja mengapung
- Produksi gas terbanyak dalam usus - distensi abdomen, sakit (jarang) - Borboryngin ; flatus ↑
- BB ↓ otot lemah (Panmalabsorption) - defisiensi vit dan mineral
- anemia (Besi ↓,microcytic (perdarahan),macrocytic (folat/B12) - Radang bibir
- Radang lidah - Radang kulit
- Neuropati / parastesia - Rabun senja (vit A ↓)
- Darah rutin
- Kadar beberapa zat dalam darah - Tes Absorpsi lemak
- Tes Absorpsi protein - Tes Absorpsi KH
- Pengukuran absorpsi vit B12
- Evaluasi malabsorpsi asam empedu - Tes Pertumbuhan dari bakteri usus halus - Tes insufisiensi eksokrin pankreas
C. Tes Laboratorium - Ro ‘’ - CT Scan D. Patologi - Biopsi usus
ETIOLOGI
- Penyakit sistemik- Penyakit endokrine : DM,Hyper & Hypothyroid,Peny. Addison, Hypoparatiroid
- Peny. Collagen Pembuluh Darah : - Scleroderma - Vas kulitis - Amiloidosis - AIDS DD : 1. Kelainan mukosa usus
2. Penyakit Infeksi usus. 3. Problem luminal usus
- Caeliac sprue - collagmous sprue
- Non granulomatous urcerasi - Eosinophilic granulomatous - Systemic mastocytosis
- Peny. Bunmimo proliferatif usus halus (IBSID) - Lymphoma
- Lymphangiectasia - Crohn’s disease
- Ischemia mesenteric kronis Ad 2 : Penyakit infeksi usus
- Pertumbuhan bakteri usus halus ↑ ↑ - Tropical sprue
- Whipple’s disease - Penyakit / infeksi parasit - AIDS
Ad 3 : Problema Luminal
- Insufisiensi kel. Eksokrin pankreas - Defisiensi asam empedu
- Zollinger Ellison Syndrome
Ad 4 : Post Operative Usus : - Post operasi lambung - Post reseksi usus halus Ad 5 : Peny.2yg menyebabkan malabsorpsi zat gizi tertentu
- Defisiensi disakarida
- Kelaianan trasport dari brust border - Abitalipoproteinnemia
Ad 6 : Malabsorpsi pada setting khusus - malabsorpsi pada anak-anak (balita) - malabsorpsi pada Usia lanjut
I. Pencernaan yang tidak adequat (ggn hidrolisa dlm lumen usus) - post gastrectomy
- Peny. Pankreas (lipase ↓) - …… empedu ↓ padaq susu
- penyakit hati, penyakit saluran empedu, proliferasi bakteri ↑ pada usus halus
- ggn sirkulasi entero hepatik - obat-obatan (neomycin) II. Gangguan fungsi mukosa usus
- Peny. Radang dan infiltrasi / …. bisa keganasan - Berkurangnya permukaan absorpsi
- reseksi usus
III. Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa atau pengangkutannya
- Obstruktif sal. Limph
- Obstruktif jantung dan aliran darah
