KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No : 136/J9/PP/2012 29 Agustus 2012
Lamp. : 1 set
Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap II Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kota Lhokseumawe, Aceh Kab. Purbalingga, Jawa Tengah Kab. Jombang, Jawa Timur Kab. Deli Serdang, Sumut Kab. Kudus, Jawa Tengah Kab. Gianyar, Bali
Kota Tanjung Pinang, Kepulauan Riau Kab. Tegal, Jawa Tengah Kab. Bangli, Bali
Kota Batam, Kepulauan Riau Kab. Magelang, Jawa Tengah Kab. Sumbawa Barat, NTB Kab. Lingga, Kepulauan Riau Kab. Gunungkidul, DIY Kab. Lombok Barat, NTB
Kab. Tanah Datar, Sumatera Barat Kab. Bangkalan, Jawa Timur Kab. Penajam Paser Utara, Kaltim Kab. Solok, Sumatera Barat Kota Mojokerto, Jawa Timur Kota Tarakan, Kaltim
Kota Lahat, Sumatera Selatan Kab. Kediri, Jawa Timur Kab. Minahasa, Sulawesi Utara Kab. Cilegon, Banten Kota Batu, Jawa Timur Kab. Kepulauan Talaud, Sulawesi Utara Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta Kab. Jember, Jawa Timur Kab. Gorontalo, Gorontalo
Kota Jakarta, DKI Jakarta Kab. Pasuruan, Jawa Timur Kab. Wajo, Sulawesi Selatan Kab. Sukabumi, Jawa Barat Kab. Tuban, Jawa Timur
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk senantiasa meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-5. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 10 s.d. 22 September 2012 di PPPPTK Matematika Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I (jenjang dasar) tahun-tahun sebelumnya. Oleh karena itu, jika peserta yang kami panggil tersebut berhalangan hadir, maka kami mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 082136140499 a.n.Kaswati atau 081392975294 a.n. Adi Hutama karena akan diganti dengan peserta lainnya. Rincian kegiatan sebagai berikut:
Check in : Senin, 10 September 2012 mulai pukul 13.00 WIB Pembukaaan : Senin, 10 September 2012 pukul 19.00 WIB Tempat : Aula PPPPTK Matematika
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan: 1. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter).
2. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax yang telah digunakan.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami cantumkan di atas.
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang kami panggil.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
Lampiran surat no: 136/J9/PP/2012
Tanggal : 29 Agustus 2012 DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-5 TANGGAL 10 S.D. 22 SEPTEMBER 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
No Nama Instansi Kab/kota Propinsi
1. Jhon Abdi, S.Pd. SMAN 1 Lhokseumawe Kota Lhokseumawe Aceh
2. Dekson, S.Pd. SMAN 11 Lubuk Pakan Kab. Deli Serdang Sumatera Utara
3. Drs. Kariadi SMAN 1 Tanjung Pinang Kota Tanjung Pinang Kepulauan Riau
4. Sutrisno, S.Pd. SMAN 8 Batam Kota Batam Kepulauan Riau
5. Samsul Hadi, S.Pd., M.Pd. SMAN 1 Singkep Kab. Lingga Kepulauan Riau
6. Dra. Nelvia Deni SMA N 1 Batipuh Kab. Tanah Datar Sumatera Barat
7. Dra. Nelmayati SMA N 1 Batusangkar Kab. Tanah Datar Sumatera Barat
8. Elza Mamora, S.Pd., M.Si. SMAN 1 Lembang Raya Kab. Solok Sumatera Barat
9. Doslan Damanik, S.Pd. SMAN 2 Lahat Kota Lahat Sumatera Selatan
10. Ahmad Hermansyah, S.Pd. SMAN 3 Cilegon Kab. Cilegon Banten
11. Drs. Sudono, M.Pd. SMAN 57 Jakarta Kota Jakarta Barat DKI Jakarta
12. Dra. Dwi Asmara Kamiyati SMAN 22 Jakarta Kota Jakarta DKI Jakarta
13. Tuti Suprapti, S.Pd. SMAN 1 Cibadak Kab. Sukabumi Jawa Barat
14. Nurtini, S.Pd. SMAN 1 Purbalingga Kab. Purbalingga Jawa Tengah
15. Arsa'ad Kurniadi, S.Pd. SMAN 1 Jekulo Kab. Kudus Jawa Tengah
16. Sekhudin, S.Pd. SMA 1 Warurejo Kab. Tegal Jawa Tengah
17. Dra. Ani Astuti SMAN 1 Mertoyudan Kab. Magelang Jawa Tengah
18. Suharyanti, S.Pd. SMAN 2 Wonosari Kab. Gunungkidul DIY
19. Wiwik Lambang Wati, S.Pd. SMAN 1 Kamal Kab. Bangkalan Jawa Timur
20. Mohammad Jufri, S.Pd. SMAN 1 Pademawu Kab. Bangkalan Jawa Timur
21. Nurul Huda, S.Pd. SMAN 2 Kota Mojokerto Kota Mojokerto Jawa Timur
22. H. Sunyoto, S.Pd., M.Si. SMAN 1 Kediri Kab. Kediri Jawa Timur
23. Wiwik Sugiarti SMAN 2 Batu Kota Batu Jawa Timur
24. Drs. Nahrowi SMAN 4 Jember Kab. Jember Jawa Timur
25. Dwi Cahyo Setiono, S.Pd., M.Si. SMAN 1 Grati Kab. Pasuruan Jawa Timur
26. Siti Patfiyah, S.Pd. SMAN 3 Tuban Kab. Tuban Jawa Timur
27. Drs. Budiyanto SMAN 3 Jombang Kab. Jombang Jawa Timur
28. I Nyoman Suwita SMAN 1 Gianyar Kab. Gianyar Bali
29. Ni Nengah Widiastuti, S.Pd. SMAN 1 Tembuku Kab. Bangli Bali
30. Zainul Hurmain, S.Si. SMAN 1 Jereweh Kab. Sumbawa Barat NTB
31. Drs. Nurhadi SMA 1 Gunung Sari Kab. Lombok Barat NTB
32. Muhammad Anwar SMAN 1 Atap Plus Kab. Lombok Barat NTB
33. Choirul Anam, S.Pd., M.Eng. SMAN 1 PPU Kab. Penajam Paser Utara Kalimantan Timur
34. Mustafa Yusuf, M.Pd. SMAN 3 Tarakan Kota Tarakan Kalimantan Timur
35. Jantje Danny Tulung, S.Pd., M.Pd. SMAN 1 Tondano Kab. Minahasa Sulawesi Utara
36. Drs. La Hajia SMAN Lirung Kab. Kepulauan Talaud Sulawesi Utara
37. Andi A Pango, S.Pd. SMAN 1 Telaga Kab. Gorontalo Gorontalo
38. Ervina Karim, S.Pd. MA Muhammadiyah Isimu Kab. Gorontalo Gorontalo
39. Meyke Mege, S.Pd., M.Pd. SMAN 1 Limboto Kab. Gorontalo Gorontalo
40. Hj. Nadirah, S.Pd. SMAN 1 Sengkang Kab. Wajo Sulawesi Selatan
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no.: 136/J9/PP/2012 Tanggal : 29 Agustus 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-5 TANGGAL 10 S.D. 22 SEPTEMBER 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim)
4. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang)
5. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang disertai boarding pass dan airport tax (bagi peserta yang transit, boarding pass dan airport tax bandara awal dan akhir), serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari bandara menuju PPPPTK Matematika. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
6. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
7. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
8. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
6. Membawa pakaian olahraga
7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
10. Jika peserta yang dikirim tidak sesuai dengan nama yang kami cantumkan, akan dikembalikan dengan biaya sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-5 Kode Diklat : -
Jenjang Diklat : Tahap II Angkatan ke : 5
Tanggal : 10 s.d. 22 September 2012
Tempat : PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk
(Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama
Pangkat/Golongan
Total Masa Kerja Alamat Rumah
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ... Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP Telepon Faks NIP Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl NegeriSwasta
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama
Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ... B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun
... , ... Foto 3x4
... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama : ………
(lengkap dengan gelar)
NIP : ………
I. Berangkat dari (Tempat Kedudukan) : Ke : Pada Tanggal : Kepala : V
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di (Tempat Kedudukan)
: Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002
V. Catatan Lain-lain VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Nomor SPD :
Tanggal SPD :
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
