Lampiran I.E.4 Lembar ke :
Nama Perusahaan IUPHHK/IPHHK/ILS *): ... Alamat Perusahaan : ... ... ... Nomor Telepon : ...
DAFTAR HASIL HUTAN KAYU OLAHAN
( DHH – KO )
*) Coret yang tidak perlu
DHH ini merupakan lampiran SKSHH Nomor ... tanggal ...
Diperiksa oleh P2SKSHH,
... No. Reg. ...
..., ... 20 ..
Dibuat oleh Perusahaan / Pemilik
... Jabatan
Model DK.A.105 d
Lampiran I.E.4