KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA FORMULIR B1
55 Parkdale Avenue Ottawa, Ontario, Kanada, K1Y 1E5
Tlp: +1613‐724‐1100 ext: 170, 171 Email: consular@indonesia‐ottawa.org
Diisi oleh Petugas
Tanggal No:……….
PERMOHONAN
PERUBAHAN
ALAMAT
‐ MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR
‐ CORET YANG TIDAK PERLU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ………(L/P*) 2. Tempat / Tanggal Lahir : Di………..Tgl : ……/……./………….. 3. No. Paspor RI : ……….. ……….. 4. No. bukti status kemimigrasian di Kanada : ……….. 5. Pekerjaan : ……… 6. Alamat : ……… No. Tlp: ………..Cell : ………
Mohon untuk perubahan alamat menjadi :
……… ……… ……….Tlp: ………
Terlampir surat/bukti perubahan :
1. ……….. 2. ……….. Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, terimakasih.
Dibuat di : ………. Pada tanggal : …………../…………/……….
Tandatangan :
Nama lengkap : (………)
