LAMPI RAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR :
P.35/ Menhut-I I / 2008
TANGGAL
: I zin Usaha I ndustri Primer Hasil Hutan
1. Lampiran 1 : Contoh Format Surat Permohonan I zin Usaha I ndustri Primer Hasil
Hutan
2. Lampiran 2 : Format Daftar I sian untuk Permohonan I zin Usaha I ndustri
3. Lampiran 3 : Contoh Format Surat Permohonan I zin Perluasan I ndustri Primer
Hasil Hutan
4. Lampiran 4 : Format Daftar I sian untuk Permohonan I zin Perluasan
5. Lampiran 5 : Format Laporan Kemajuan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi
6. Lampiran 6 : Contoh Format Keputusan Pemberian I UI PHHK/ I UI PHHBK
7. Lampiran 7 : Contoh Format Keputusan Pemberian I zin Perluasan I PHHK/ I PHHBK
8. Lampiran 8 : Contoh Format Surat Permohonan Penggantian/ Penambahan Mesin
Utama
9. Lampiran 9 : Contoh Format Surat Persetujuan Perubahan/ Penggantian Nama
Pemegang I zin
Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
MENTERI KEHUTANAN,
Ttd.
S u p a r n o
H. M. S. KABAN
LAMPI RAN 1
Contoh Format Surat Permohonan I zin Usaha I ndustri Primer Hasil Hutan
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan I UI PHH Kepada Yth.
Menteri Kehutanan/ Gubernur.../ Bupati/ Walikota1
di -
...
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan I zin Usaha I ndustri Primer Hasil Hutan Kayu/ Bukan Kayu* , dengan data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon/ Perusahaan : ... 2. Alamat Pemohon / Kantor : ...
3. Lokasi Pabrik : ...
Dalam Kawasan I ndustri : Ya / Tidak / Belum Ditetapkan*
4. Tujuan Produksi 1:
a. Mengolah kayu bulat menjadi kayu olahan ...
b. Mengolah kayu olahan ... menjadi kayu olahan lain ... c. Mengolah HHBK ... menjadi ...
5. Jenis produk dan kapasitas produksi 2:
No. Jenis Produk Kapasitas Produksi per Tahun
1. ... ... 2. ... ...
6. Status Penanaman Modal : PMA/ PMDN/ Non PMA-PMDN*
7. Nilai I nvestasi : Rp. ... ( ... )
8. Penyerapan Tenaga Kerja : Laki-laki : ... Perempuan : ...
9. Sumber bahan baku : ... 10. Sebagai bahan kelengkapan permohonan terlampir kami sampaikan Daftar I sian Permohonan
I UI beserta dokumen pendukungnya.
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
TEMBUSAN disampaikan Kepada Yth. : ..., ...
1. Menteri Kehutanan * ; Nama dan tanda tangan Pemohon
2. Menteri Perindustrian; Asli bermeterai Rp. 6.000,00
3. Gubernur ... * ; 4. Bupati/ Walikota ... * ;
5. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan;
6. Kepala Dinas Provinsi ... ;
7. Kepala Dinas Kab/ Kota ... ; ( ... )
8. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan
Produksi ... . * ) Coret yang tidak perlu
1
Disesuaikan dengan jenis industri dan kapasitas produksi yang dimohonkan
2
LAMPI RAN 2
Format Daftar I sian Permohonan I zin Usaha I ndustri Primer Hasil Hutan
DAFTAR I SI AN
PERMOHONAN I ZI N USAHA I NDUSTRI
I . DATA UMUM
A. ADMI NI STRASI PERUSAHAAN 1. Pemohon :
a. Nama Pemohon/ Kuasa : ... b. Alamat dan Nomor Telepon : ...
2. Perusahaan :
a. Nama Perusahaan : ... b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ... c. Alamat dan Nomor Telepon : ...
3. Status penanaman modal : PMA / PMDN / Non PMA-PMDN*
4. Nama Notaris dan Nomor Akta
Pendirian Perusahaan : ...
5. Penanggung Jawab Perusahaan : ...
6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : ...
7. Tujuan Produksi :
a. Mengolah kayu bulat menjadi kayu olahan ...
b. Mengolah kayu olahan ... menjadi kayu olahan (bentuk) lain ... c. Mengolah HHBK ... menjadi ...
B. RENCANA LOKASI PABRI K :
1. Lokasi Pabrik
Lahan Peruntukan I ndustri (LPI )
Di dalam Kawasan I ndustri/ Kawasan Berikat
Di luar Kawasan I ndustri/ Kawasan Berikat
Komplek I ndustri
Daerah lainnya
2. Luas tanah (M2) : ...
3. Alamat Pabrik : ...
C. RENCANA PENYELESAI AN PEMBANGUNAN PABRI K DAN SARANA PRODUKSI
1. Penyelesaian Pembangunan Pabrik
a. Pengolahan kayu bulat menjadi kayu olahan : Bulan ... Tahun ... b. Pengolahan kayu olahan menjadi kayu olahan lain : Bulan ... Tahun ...
c. Pengolahan HHBK ... menjadi ... : Bulan ... Tahun ...
D. RENCANA NI LAI I NVESTASI
1. Modal Tetap :
a. Tanah : Rp. ...
b. Bangunan : Rp. ... c. Mesin/ Peralatan : Rp. ... d. Dan lain-lain : Rp. ...
2. Modal Kerja :
a. Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan : Rp. ...
b. Upah : Rp. ...
c. Dan lain-lain : Rp. ...
3. Sumber Pembiayaan :
a. Modal Sendiri : Rp. ... b. Pinjaman : Rp. ...
E. RENCANA PENYERAPAN TENAGA KERJA 1. Penggunaan Tenaga Kerja I ndonesia :
a. Laki-laki : ... orang
b. Wanita : ... orang
Jumlah : ... orang
2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing :
a. Jumlah : ...…... orang b. Negara Asal : ... c. Keahlian/ Jabatan : ...
d
. Jangka waktu tinggal : ... di I ndonesia masing-masingF. RENCANA PEMASARAN
1. Dalam Negeri :
Jenis produk... : (... % ) Jenis produk... : (... % ) Jenis produk... : (... % )
2. E k s p o r : : (... % ) Jenis produk... : (... % ) Jenis produk... : (... % ) Jenis produk... : (... % )
3. Merek : milik sendiri lisensi
Jenis produk ...
Catatan :
Dilampiri :
- Copy Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya atau copy KTP untuk pemohon perorangan - Copy NPWP
- Surat pernyataan pimpinan perusahaan di atas materai akan menyampaikan laporan kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi setiap bulan
I I . DATA TEKNI S
A. RENCANA PRODUKSI
Jenis Produk dan Kapasitas Produksi:
No. Jenis Produk Kapasitas Produksi per Tahun Keterangan
1. 2. 3. 4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
B. DAFTAR RENCANA MESI N DAN PERALATAN YANG DI GUNAKAN
a. Mesin/ Peralatan Produksi I mpor
No. Nama Mesin /
Peralatan Utama Jumlah (unit) Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun
Negara Harga * ) Rp. juta 1. 2. 3. 4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
* ) Harga I mpor (C & F), dengan Kurs ... = Rp. ...
b. Mesin/ Peralatan Produksi Dalam Negeri
No. Nama Mesin / Peralatan Utama Jumlah (unit) Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun
Daerah Harga * )
Rp. juta 1. 2. 3. 4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
* ) Harga I mpor (C & F), dengan Kurs ... = Rp. ...
C. RENCANA PEMENUHAN BAHAN BAKU KAYU/ HHBK* DAN PENOLONG
No. Jenis Bahan Baku Jumlah Satuan Asal Harga * )
Rp. juta
Keterangan
1.
2.
3.
Bahan baku kayu bulat :
a. Dalam Negeri
b. I mpor
Bahan Baku kayu olahan :
a. Dalam Negeri
b. I mpor
Bahan Penolong :
a. Dalam Negeri
b. I mpor
* ) Harga I mpor (C & F), dengan Kurs ... = Rp. ...
D. RENCANA GUDANG BAHAN BAKU DAN HASI L PRODUKSI
Luas Gudang :... m2
a. Bahan baku kayu olahan : ... m2 b. Bahan Penolong : ... m2 c. Hasil Produksi : ... m2
E. RENCANA LOG POND ATAU LOG YARD
a. Lokasi : ...
b. Luas : ... m2
c. Perizinan : ...
F. RENCANA SUMBER DAYA/ ENERGI
No. Nama dan Spesifikasi Kapasitas
Terpasang Satuan Jumlah Pemakaian/ Th. Satuan 1. 2. Air Energi Penggerak 1) Listrik • PLN • Genset
• Pembangkit Listrik
(Power Plant) 2) Gas 3) Lain-lain ... ... ... ... ... ... Liter/ detik KVA KVA KVA Mmcf/ hari ... ... ... ... ... ... ... Liter KVA KVA KVA Mmcf/ hari ...
G. RENCANA PENGELOLAAN LI NGKUNGAN
a. Perkiraan Potensi Limbah yang dikeluarkan
No. Jenis Volume Satuan/ Waktu Rencana Penanganan
Limbah * )
1 2 3 4 Padat Cair Gas Lain-lain ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
* ) Diisi sesuai dengan upaya serta instalasi/ peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
Demikian Daftar I sian ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan I ntelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk I ndustri, dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
TEMBUSAN Disampaikan Kepada Yth. : ... 200 ...
1. Menteri Kehutanan; Nama dan tanda tangan Pemohon
2. Menteri Perindustrian; Asli bermeterai Rp. 6.000,00
3. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan;
4. Gubernur ... ; 5. Bupati/ Walikota ... ; 6. Kepala Dinas Provinsi ... ; 7. Kepala Dinas Kab/ Kota ... ;
8. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan
Produksi ... .
( ... )
---
LAMPI RAN 3
Contoh Format Surat Permohonan I zin Perluasan I ndustri Primer Hasil Hutan
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan I zin Perluasan I PHH Kepada Yth.
Menteri Kehutanan/ Gubernur.../ Bupati/ Walikota*
di -
...
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan I zin Perluasan I ndustri Primer Hasil Hutan Kayu/ Bukan Kayu* , dengan data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon/ Perusahaan : ... 2. Alamat Pemohon / Kantor : ...
3. Lokasi Pabrik : ...
4. Jenis Perluasan :
Jenis Produk Kapasitas Produksi
Jenis Produk dan Kapasitas Produksi 5. Jenis produk dan kapasitas produksi :
Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
No.
Jenis Produk Kapasitas/ tahun Jenis Produk Kapasitas/ tahun
1) ... ... ... ...
2) ... ... ... ...
3) ... ...
6. Nilai I nvestasi dan Jumlah Tenaga Kerja :
Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
a. Nilai I nvestasi Rp. ... ( ... )
Rp. ... ( ... )
b. Jumlah Tenaga Kerja
1). Laki-laki 2). Perempuan
... orang ... orang
... orang ... orang
7. Sumber bahan baku kayu a. Bahan baku kayu bulat
Sebelum perluasan : ...
Setelah perluasan : ...
b. Bahan baku kayu olahan
Sebelum perluasan : ...
Setelah perluasan : ...
8. Sebagai bahan kelengkapan permohonan terlampir kami sampaikan Daftar I sian Permohonan I zin Perluasan I PHH beserta dokumen pendukungnya.
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
TEMBUSAN disampaikan Kepada Yth. : ..., ...
1. Menteri Kehutanan; Nama dan tanda tangan Pemohon
2. Menteri Perindustrian; Asli bermeterai Rp. 6.000,00
3. Gubernur ... ; 4. Bupati/ Walikota ... ;
5. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan; 6. Kepala Dinas Provinsi ... ;
7. Kepala Dinas Kab/ Kota ... ; ( ... )
8. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi ... .
---
LAMPI RAN 4
Format Daftar I sian Permohonan I zin Perluasan I ndustri Primer Hasil Hutan
DAFTAR I SI AN
UNTUK PERMOHONAN I ZI N PERLUASAN
I . DATA UMUM
A. ADMI NI STRASI PERUSAHAAN 1. Pemohon
a. Nama Pemohon/ Kuasa : ... b. Nama Perusahaan : ... c. Alamat dan Nomor Telepon : ...
2. Nomor dan tanggal I zin Usaha : ...
I ndustri/ I zin Perluasan terdahulu
3. Tanggal/ Bulan/ tahun pabrik didirikan : ...
4. Jenis Produk dan Kapasitas terpasang : ...
5. Lokasi/ Alamat Pabrik
6. Jenis perluasan yang diusulkan : jenis produk kapasitas produksi
jenis produk dan kapasitas produksi.
7. Usulan perluasan yang ke : ...
8. Tanggal/ Bulan/ Tahun usulan
perluasan sebelumnya : ...
B. RENCANA PERLUASAN
1. Jenis produk dan kapasitas Produksi
Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
No. Jenis Produk Kapasitas/ tahun Jenis Produk Kapasitas/ tahun
a. ... ... ... ...
b. ... ... ... ...
c. ... ...
2. Luas Tanah dan Bangunan
Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
a. Luas Tanah ... m2 ... m2
3. Mesin Utama Produksi
No. Jenis Mesin Utama Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
a.
b.
c.
4. Kebutuhan dan Sumber Bahan Baku Kayu
No. Uraian Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
a. Kebutuhan Bahan Baku
1) Kayu Bulat per Tahun
2) Kayu Olahan per Tahun
... m3
... m3
... m3
... m3
b. Sumber Bahan Baku Kayu per Tahun
1) ...
2) ...
3) ...
... m3
... m3
... m3
... m3
... m3
... m3
4. Luas Gudang Bahan Baku
Sebelum perluasan : ... m2 Setelah perluasan : ... m2
5. Rencana penyelesaian perluasan
pabrik dan sarana produksi : ... bulan/ tahun
a. Mulai penyelesaian perluasan pabrik : bulan ... tahun ... b. Mulai penyelesaian sarana produksi : bulan ... tahun ...
6. Nilai I nvestasi
Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
a. Modal tetap :
Tanah Rp. ... Rp. ...
Bangunan Rp. ... Rp. ...
Mesin/ Peralatan Rp. ... Rp. ...
Dan lain-lain Rp. ... Rp. ...
b. Modal Kerja :
Bahan Baku untuk Rp. ... Rp. ...
tiga bulan
Upah Rp. ... Rp...
Dan lain-lain Rp. ... Rp...
c. Sumber Pembiayaan :
a. Modal sendiri Rp. ... Rp...
b. Pinjaman Rp. ... Rp...
7. Tenaga Kerja
a. Tenaga Kerja I ndonesia Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
b. Penggunaan Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri)
Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
Jumlah : ... orang : ...orang Negara Asal : ... : ...
Keahlian : ... : ...
Jangka waktu tinggal : ... di I ndonesia masing-masing
8. Pemasaran
SEBELUM PERLUASAN SETELAH PERLUASAN
NO. Tujuan Pasar
Vol (m3) Nilai (Rp.) Vol Nilai (Rp.)
1.
2.
Dalam Negeri
Jenis Produk ... Jenis Produk ...
Ekspor
Jenis Produk ... Jenis Produk ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
* ) FOB. Kurs US $ 1 : Rp. ...
Merek * ) (milik sendiri/ lisensi) : ...
I I . DATA TEKNI S ( SEBELUM PERLUASAN)
A. JENI S PRODUK DAN KAPASI TAS PRODUKSI
No. Jenis Produk Kapasitas Produksi (m3/ thn)
1.
...
...
2.
...
...
3.
...
...
B. PRODUKSI BULANAN TAHUN TERAKHI R
Produksi Tahun Terakhir (m3)
No. Jenis Produk
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1. ...
2. ...
C. DAFTAR MESI N DAN PERALATAN
JUMLAH MESI N / PERALATAN a. Mesin/ Peralatan Produksi
No. Nama Mesin/ Peralatan Jumlah (unit) Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Pembuat
Harga * ) Rp. Juta A. B. Mesin/ Peralatan Utama Mesin/ Peralatan Lainnya ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
* ) Harga I mpor (C&F) Kurs : ... = Rp. ...
b. Mesin/ Peralatan Pengendalian Pencemaran
No. Nama Mesin/ Peralatan Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Pembuat
Harga * ) Rp. Juta 1. 2. 3. 4. Pencemaran Cair Pencemaran Padat Pencemaran Gas Pencemaran Lainnya ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
* ) Harga I mpor (C&F) Kurs ... Rp. ...
D. BAHAN BAKU KAYU DAN PENOLONG TAHUN TERKAHI R
No. Jenis Bahan Baku Jumlah Satuan Sumber Harga per
satuan * ) Rp.
Keterangan
1.
2.
3.
Bahan baku kayu bulat
Bahan baku kayu olahan Bahan baku penolong ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
* ) Harga I mpor (C&F) Kurs ... = Rp. ...
E. GUDANG BAHAN BAKU DAN HASI L PRODUKSI
a. Luas Gudang untuk bahan baku kayu olahan : ... M2
b. Luas Gudang untuk bahan baku penolong : ... M2
F. LOG POND ATAU LOG YARD
b. Luas :
c. Perizinan :
G. SUMBER DAYA/ ENERGI YANG DI GUNAKAN
No. Nama dan Spesifikasi
Kapasitas
Terpasang Satuan
Jumlah Pemakaian Per Tahun Satuan 1. 2. Air Energi Penggerak 1) Listrik • PLN
• Pembangkit Listrik
2) Gas 3) Lain-lain ... ... ... ... ... Liter/ detik KVA KVA Mmcf/ hari ... ... ... ... ... ... liter KVA KVA Mmcf/ hari ...
H. PENGENDALI AN PENCEMARAN
a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan
No. Jenis Volume Satuan/ Waktu Cara Penanganan
Limbah * )
1. 2. 3. 4. Padat Cair Gas Lain-Lain ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
* ) Diisi sesuai dengan mesin/ peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan.
b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Dokumen Revisi UKL-UPL yang telah mendapat rekomendasi/ disetujui oleh ... sesuai surat nomor ... tanggal ... terlampir.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan I ntelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk I ndustri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
TEMBUSAN disampaikan Kepada Yth. : ... 200 ...
1. Menteri Kehutanan; Nama dan tanda tangan Pemohon
2. Menteri Perindustrian; Asli bermeterai Rp. 6.000,00
3. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan;
4. Gubernur ... ; 5. Bupati/ Walikota ... ;
LAMPI RAN 5
Format Laporan Kemajuan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi
Nomor :
Lampiran : Kepada Yth :
Perihal : Laporan Kemajuan
Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi
Direktur/ Kepala Dinas Kehutanan Provinsi/ Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten/ Kota ... * ) di -
...
I . KETERANGAN UMUM
Nama Perusahaan :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Alamat Perusahaan :
Lokasi Pabrik :
Nomor dan Tanggal I UI :
I I . JENI S I NDUSTRI & KAPASI TAS PER TAHUN : ………
I I I . TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
1. Pelaksanaan Pembangunan Fisik Pabrik : ……… %
2. Realisasi Pengadaan Mesin/ Peralatan
a. I mpor : ……… %
b. Dalam Negeri : ……… %
3. Realisasi Pemasangan Mesin : ……… %
4. Realisasi I nvestasi : Rp. ……… ( ……… % ) 5. Lain-lain : ……… %
I V. MASALAH YANG DI HADAPI
TEMBUSAN Disampaikan Kepada Yth. : ..., .... 2008
1. Menteri Kehutanan; Yang melapor
2. Gubernur ... ;
3. Bupati/ Walikota ... ; Jabatan :
4. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan;
5. Direktur Bina Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan* ; Tanda tangan
6. Kepala Dinas Provinsi ... * ;
7. Kepala Dinas Kab/ Kota ... * ;
8. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi
Wilayah ...
( ...Nama Terang ... )
LAMPI RAN 6
Contoh Format Keputusan Pemberian I zin Usaha I ndustri Primer Hasil Hutan
KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR/ BUPATI / WALI KOTA*
NOMOR : .
TENTANG
PEMBERI AN I ZI N USAHA I NDUSTRI PRI MER HASI L HUTAN KAYU/ BUKAN KAYU* KEPADA PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ...
DI KABUPATEN/ KOTA ... PROVI NSI ...
MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR/ BUPATI / WALI KOTA* ,
Membaca : - Akta Nomor ... tanggal ... yang telah disahkan oleh Menteri ... berdasarkan
Keputusan Nomor ... tanggal ... (untuk perusahaan/ koperasi)
- Surat Permohonan ... Nomor ... tanggal ..., perihal permohonan izin usaha industri primer hasil hutan kayu/ bukan kayu (untuk perorangan).
Menimbang : a. bahwa berdasarkan hasil penilaian PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ... telah
memenuhi persyaratan untuk diberikan izin usaha industri primer hasil hutan kayu/ bukan kayu* ;
b. bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dipandang perlu menetapkan Keputusan Menteri Kehutanan / Gubernur / Bupati/ Walikota* tentang Pemberian I zin Usaha I ndustri Primer Hasil Hutan Kayu/ Bukan kayu kepada ... di Kabupaten/ Kota ... Provinsi...
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian;
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
3. Undang-undang Nomor 41 Tahun 1999 jo. Nomor 19 Tahun 2004 tentang
Kehutanan;
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
6. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;
7. Undang-undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 jo Peraturan Pemerintah Nomor 52
Tahun 1998 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 59 Tahun 1998 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 74
Tahun 1999 tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Kehutanan dan Perkebunan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2002 tentang Dana Reboisasi;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2005 tentang Perencanaan Kehutanan;
/ 13. Peraturan ...
Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan serta Pemanfaatan Hutan jo. Nomor 3 Tahun 2008;
15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota;
16. Keputusan Presiden Nomor 187/ M Tahun 2004 tentang Pembentukan Kabinet
I ndonesia Bersatu sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 31/ P Tahun 2007;
17. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi,
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik I ndonesia sebagaimana telah beberapa kali disempurnakan terakhir dengan Nomor 94 Tahun 2006;
18. Peraturan Presiden Nomor 10 Tahun 2005 jis Nomor 15 Tahun 2005 dan
Nomor 63 Tahun 2005 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik I ndonesia sebagaimana telah beberapa kali disempurnakan terakhir dengan Nomor 17 Tahun 2007;
19. Peraturan Presiden Nomor 76 Tahun 2007 tentang Kriteria dan Persyaratan
Penyusunan Bidang Usaha yang Tertutup dan Bidang Usaha yang Terbuka dengan Persyaratan di Bidang Penanamanan Modal;
20. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2007 tentang Daftar Bidang Usaha yang
Tertutup dan Bidang Usaha yang Terbuka dengan Persyaratan di Bidang Penanamanan Modal;
21. Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 250/ M/ SK/ 10/ 1994 tentang Pedoman
Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak Terhadap Lingkungan Hidup pada Sektor I ndustri;
22. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 6887/ I I / 2002 jis Nomor 10031/
Kpts-I Kpts-I / 2002 dan Nomor 59/ Kpts-Kpts-I Kpts-I / 2003 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif atas Pelanggaran I zin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan, I zin Pemungutan Hasil Hutan, dan I zin Usaha I ndustri Primer Hasil Hutan;
23. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor SK.456/ Menhut-I I / 2004 tentang 5 (lima)
Kebijakan Prioritas Bidang Kehutanan dalam Program Pembangunan Nasional Kabinet I ndonesia Bersatu;
24. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.55/ Menhut-I I / 2006 jo. Nomor
P.63/ Menhut-I I / 2006 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang Berasal dari Hutan Negara;
25. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.13/ Menhut-I I / 2005 yang telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor Nomor P.17/ Menhut-I I / 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kehutanan;
26. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor ... tentang I zin Usaha I ndustri Primer
Hasil Hutan.
Memperhatikan : 1. Rekomendasi Gubernur ... sesuai surat nomor ... tanggal ...; 2. Rekomendasi Bupati/ Walikota ... sesuai surat nomor ... tanggal ...;
3. Dokumen UKL-UPL yang telah mendapat rekomendasi/ disetujui oleh ... sesuai
surat nomor ... tanggal ....
M E M U T U S K A N
Menetapkan :
KESATU : 1. Memberikan I zin Usaha I ndustri Primer Hasil Hutan Kayu/ Bukan Kayu kepada
PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ..., yang terletak di ....
2. Ketentuan tentang penanggung jawab, produksi, daftar mesin utama produksi,
total investasi, jumlah tenaga kerja, gudang dan sarana penunjang, serta pengelolaan limbah I zin Usaha I ndustri Primer Hasil Hutan Kayu/ Bukan kayu dimaksud dalam ayat (1) adalah sebagaimana dimaksud dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ... diwajibkan untuk merealisasikan
pembangunan industri dalam batas waktu ... (...) tahun sejak tanggal ditetapkannya I UI ini serta menyampaikan laporan kemajuan realisasi pembangunan industri setiap bulan, dengan ketentuan bahwa I UI ini akan dicabut apabila PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ... tidak meralisasikan pembangunan I UI sesuai ketentuan dan dalam batas waktu yang ditetapkan.
KETI GA : PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* dalam menjalankan usahanya :
1. Berhak mendapatkan pelayanan dari pemberi izin.
2. Berkewajiban:
a. Menjalankan usaha industri sesuai dengan izin yang dimiliki;
b. Mengajukan izin perluasan, apabila melakukan perluasan produksi melebihi
30% (tiga puluh per seratus) dari kapasitas produksi yang diizinkan;
c. Menyusun dan menyampaikan Rencana Pemenuhan Bahan Baku I ndustri
(RPBBI ) setiap tahun;
d. Menyusun dan menyampaikan laporan bulanan realisasi pemenuhan dan
penggunaan bahan baku serta produksi;
e. Membuat atau menyampaikan Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB)/ Laporan
Mutasi Hasil Hutan Bukan Kayu (LMHHBK)* dan Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan (LMHHO);
f. Melakukan kegiatan usaha industri sesuai dengan yang ditetapkan dalam
izin;
g. Melaporkan secara berkala kegiatan dan hasil industrinya kepada pemberi
izin dan instansi yang diberikan kewenangan dalam pembinaan dan pengembangan industri primer hasil hutan;
h. Memiliki tenaga pengukuran dan pengujian hasil hutan bersertifikat.
3. Dilarang:
a. Memperluas usaha industri tanpa izin;
b. Memindahkan lokasi usaha industri tanpa izin;
c. Melakukan kegiatan yang dapat menimbulkan pencemaran dan kerusakan
lingkungan hidup yang melampaui batas baku mutu lingkungan;
d. Menadah, menampung atau mengolah bahan baku hasil hutan yang
KEEMPAT : Pemegang I zin Usaha I ndustri Hasil Hutan Kayu/ Bukan Kayu* yang melanggar ketentuan dimaksud Amar KETI GA dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
KELI MA : Keputusan ini dan lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
KEENAM : I zin Usaha I ndustri ini berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu selama
perusahaan beroperasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, kecuali apabila dicabut oleh Menteri Kehutanan/ Gubernur/ Bupati/ Walikota* .
Ditetapkan di : pada tanggal :
Menteri Kehutanan / Gubernur / Bupati / Walikota*
( ...)
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan* ;
3. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi;
4. Menteri Perdagangan;
5. Menteri Perindustrian;
6. Menteri Negara Lingkungan Hidup;
7. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal;
8. Gubernur ...* ;
9. Bupati/ Walikota ...* ;
10. Sekretaris Jenderal Departemen Kehutanan;
11. I nspektur Jenderal Departemen Kehutanan;
12. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan;
13. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi ...;
14. Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten/ Kota ...;
15. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah ...;
LAMPI RAN KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR/ BUPATI / WALI KOTA .... * )
NOMOR : ...
TANGGAL : ...
TENTANG : PEMBERI AN I ZI N USAHA I NDUSTRI PRI MER HASI L HUTAN KAYU/ BUKAN KAYU
KEPADA PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ... DI KABUPATEN ... PROVI NSI ...
I . Penanggungjaw ab, Produksi, Daftar Mesin Utama Produksi, Total I nvestasi, dan
Jumlah Tenaga Kerja
1. Penanggungjawab :
a. Direktur : ...
b. Komisaris : ...
c. Alamat : ...
d. Lokasi Pabrik : Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten ..., Provinsi ...
e. Pemegang saham : ... (sesuai Akta Nomor ... tanggal ....yang dibuat di hadapan ..., Notaris di ... tentang ....
2. Produksi :
Jenis Produk Kapasitas I zin Produksi
(m3 per tahun)
Keterangan
... ... ...
3. Daftar Mesin Utama Produksi :
No. Jenis Mesin* Type/ Merek/
Negara/ Tahun
Kapasitas* Jumlah ( Unit)
Ket
A. Veneer
1. Standard Rotary Lathe
.../ .../ ...
.... m³ / jam ... ...
2. Spindle-less Rotary Lathe’
.../ .../ ...
.... m³ / jam ... ...
3. Slicer .../ .../
...
.... m³ / jam ... ...
4. Dryer .../ .../
...
.... m³ / jam ... ...
B. Plywood/ LVL
1. Standard Rotary Lathe
.../ .../ ...
.... m³ / jam ... ...
2. Spindle-less Rotary Lathe’
.../ .../ ...
.... m³ / jam ... ...
3. Slicer .../ .../
...
.... m³ / jam ... ...
C. Pengergajian Kayu
1. Break Down Saw .../ .../ ...
.... m³ / jam ... ...
2. Band Saw .../ .../ ...
.... m³ / jam ... ...
D. Serpih Kayu
1. Chipper .../ .../
...
.... m³ / jam ... ...
4. Total I nvestasi : Rp. ... (terbilang ... rupiah)
5. Status Penanaman Modal : ...
6. Jumlah Tenaga Kerja : ... orang terdiri dari:
a. Laki-laki sebanyak : ... orang.
b. Perempuan sebanyak : ... orang
I I . Gudang dan Sarana Penunjang
I zin Usaha I ndustri ini berlaku pula bagi gudang dan atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek industri (pabrik) yang digunakan untuk tempat penyimpanan peralatan, bahan baku, bahan penolong dan bahan jadi untuk keperluan kegiatan usaha industri, serta berlaku bagi sarana dan mesin penunjang kegiatan industri.
I I I . Pengelolaan Limbah
Pengelolaan limbah berdasarkan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL) yang telah mendapat rekomendasi/ disetujui oleh ... sesuai surat Nomor ... tanggal ...
.
MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR/ BUPATI / WALI KOTA*
T
( ...)
LAMPI RAN 7
Contoh Format Keputusan Pemberian I zin Perluasan I ndustri Primer Hasil
Hutan
KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR/ BUPATI / WALI KOTA* NOMOR : ...
TENTANG
PEMBERI AN I ZI N PERLUASAN I NDUSTRI PRI MER HASI L HUTAN KAYU/ BUKAN KAYU* KEPADA PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ...
DI KABUPATEN ... PROVI NSI ...
MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR/ BUPATI / WALI KOTA* ,
Membaca : - Akta Nomor ... tanggal ... yang telah disahkan oleh Menteri ... berdasarkan Keputusan Nomor ... tanggal ... (untuk perusahaan/ koperasi).
- Surat Permohonan ... Nomor ... tanggal ..., perihal permohonan izin usaha
industri primer hasil hutan kayu/ bukan kayu (untuk perorangan).
Menimbang : a.
bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Kehutanan / Gubernur / Bupati/ Walikota* ... Nomor ... tanggal ..., kepada PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ... telah diberikan I UI PHH dengan jenis industri ... kapasitas produksi ... m³ / tahun;
b. bahwa berdasarkan Surat Nomor ... tanggal ..., Kepala Dinas Kehutanan
Provinsi ... telah memberikan rekomendasi izin perluasan industri primer hasil hutan kayu/ bukan kayu PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ;
c. bahwa berdasarkan Surat Nomor ... tanggal ...,
PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ... mengajukan permohonan izin perluasan industri primer hasil hutan kayu/ bukan kayu* ;
d. bahwa berdasarkan hasil penilaian, PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ...
telah memenuhi persyaratan untuk diberikan izin perluasan industri primer hasil hutan kayu/ bukan kayu * ;
e. bahwa berdasarkan Pasal ... Peraturan Menteri Kehutanan Nomor ..., izin
perluasan industri dengan kapasitas ... m3/ tahun diberikan oleh Menteri
Kehutanan/ Gubernur/ Bupati/ Walikota*;
f. bahwa sehubungan hal tersebut di atas, dipandang perlu menetapkan
Keputusan Menteri Kehutanan/ Gubernur/ Bupati/ Walikota* tentang Pemberian izin perluasan industri primer hasil hutan kayu/ bukan kayu PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* di Kabupaten/ Kota ... Provinsi ...
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian;
2. Undang Nomor 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan jo.
Undang-undang Nomor 19 Tahun 2004;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan
Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan I ndustri;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2004 tentang Perlindungan Hutan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan
Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan jo. Nomor 3 tahun 2008;
8. Keputusan Presiden Republik I ndonesia Nomor 16 Tahun 1987 tentang
Penyederhanaan Pemberian I zin Usaha I ndustri;
9. Keputusan Presiden Republik I ndonesia Nomor 187/ M Tahun 2004
tentang Pembentukan Kabinet I ndonesia Bersatu yang telah beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 31/ P Tahun 2006;
10. Peraturan Presiden Republik I ndonesia Nomor 9 Tahun 2005 tentang
Kedudukan, Tugas, Fungsi dan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik I ndonesia sebagaimana telah beberapa kali disempurnakan terakhir dengan Nomor 94 Tahun 2006;
11. Peraturan Presiden Republik I ndonesia Nomor 10 Tahun 2005 jis Nomor
15 Tahun 2005 dan Nomor 63 Tahun 2005 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik I ndonesia sebagaimana telah beberapa kali disempurnakan terakhir dengan Nomor 17 Tahun 2007;
12. Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 250/ M/ SK/ 10/ 1994 tentang
Pedoman Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak terhadap Lingkungan Hidup pada Sektor I ndustri;
13. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor
148/ M/ SK/ 7/ 1995 tentang Penetapan Jenis dan Komoditi I ndustri yang Proses Produksinya Tidak Merusak ataupun Membahayakan Lingkungan serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam secara Berlebihan;
14. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.456/ Menhut-I I / 2004 tentang 5
(lima) Kebijakan Prioritas Bidang Kehutanan dalam Program Pembangunan Nasional Kabinet I ndonesia Bersatu;
15. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.13/ Menhut-I I / 2005 yang telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.17/ Menhut-I I / 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kehutanan;
16. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor ... tentang I zin Usaha I ndustri
Primer Hasil Hutan.
Memperhatikan : 1. Rekomendasi Kepala Dinas Kehutanan Provinsi ... sesuai Surat Nomor ...
tanggal ...
2. Rekomendasi Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten/ Kota ... sesuai Surat Nomor ... tanggal ...
3. Dokumen UKL-UPL yang telah mendapat rekomendasi/ disetujui oleh ...
/ MEMUTUSKAN ...
M E M U T U S K A N
Menetapkan :
KESATU : (1) Memberikan I zin Perluasan kepada PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ...,
dengan jenis industri dan kapasitas produksi yang semula ... menjadi jenis produksi dan kapasitas produksi ... , yang terletak di Desa ..., Kec. ..., Kab. ..., Provinsi ... .
(2) Ketentuan tentang penanggung jawab, produksi, daftar mesin utama produksi, total investasi, jumlah tenaga kerja, gudang dan sarana penunjang, dan pengelolaan limbah I zin Perluasan I ndustri Primer Hasil Hutan Kayu/ bukan kayu sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini.
KEDUA : PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ... diwajibkan untuk merealisasikan
perluasan usaha industri sesuai ketentuan dalam batas waktu ... (...) tahun sejak tanggal ditetapkannya izin perluasan ini serta menyampaikan laporan kemajuan realisasi perluasan usaha industri setiap bulan, dengan ketentuan bahwa izin perluasan ini akan dicabut apabila PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ... tidak merealisasikan perluasan usaha industri sesuai ketentuan dan dalam jangka waktu yang ditetapkan.
KETI GA : PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ... dalam menjalankan usahanya :
1. Berhak mendapatkan pelayanan dari pemberi izin.
2. Berkewajiban :
a. Menjalankan usaha industri sesuai dengan izin yang dimiliki;
b. Mengajukan izin perluasan, apabila melakukan perluasan produksi
melebihi 30% (tiga puluh per seratus) dari kapasitas produksi yang diizinkan;
c. Menyusun dan menyampaikan Rencana Pemenuhan Bahan Baku
I ndustri (RPBBI ) setiap tahun;
d. Menyusun dan menyampaikan laporan bulanan realisasi
pemenuhan dan penggunaan bahan baku serta produksi;
e. Membuat atau menyampaikan Laporan Mutasi Kayu Bulat
(LMKB)/ Laporan Mutasi Hasil Hutan Bukan Kayu (LMHHBK)* dan Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan (LMHHO);
f. Melakukan kegiatan usaha industri sesuai dengan yang ditetapkan
dalam izin;
g. Melaporkan secara berkala kegiatan dan hasil industrinya kepada
pemberi izin dan instansi yang diberikan kewenangan dalam pembinaan dan pengembangan industri primer hasil hutan;
h. Memiliki tenaga pengukuran dan pengujian hasil hutan bersertifikat.
b. Memindahkan lokasi usaha industri tanpa izin;
c. Melakukan kegiatan yang dapat menimbulkan pencemaran dan
kerusakan lingkungan hidup yang melampaui batas baku mutu lingkungan;
d. Menadah, menampung atau mengolah bahan baku hasil hutan
yang berasal dari sumber bahan baku yang tidak sah (illegal); atau
e. Melakukan kegiatan industri tidak sesuai dengan izin yang
diberikan.
KEEMPAT : Pemegang I zin Perluasan I ndustri Primer Hasil Hutan Kayu/ bukan kayu yang
melanggar ketentuan yang dimaksud Amar KETI GA dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
KELI MA : Keputusan ini dan lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan.
KEENAM : Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Keputusan Menteri Kehutanan /
Gubernur / Bupati/ Walikota* ... Nomor ... tanggal ... tentang I UI PHH.
KETUJUH : I zin Perluasan I ndustri ini berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka
waktu selama perusahaan beroperasi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, kecuali apabila dicabut oleh Menteri Kehutanan / Gubernur / Bupati/ Walikota* .
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Menteri Kehutanan / Gubernur / Bupati / Walikota* ,
( ...)
Salinan Keputusan ini, disampaikan Kepada Yth. :
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan* ;
3. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi;
4. Menteri Perdagangan;
5. Menteri Perindustrian;
6. Menteri Negara Lingkungan Hidup;
7. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal;
8. Gubernur ...* ; 9. Bupati/ Walikota ...* ;
10. Sekretaris Jenderal Departemen Kehutanan;
11. I nspektur Jenderal Departemen Kehutanan;
12. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan;
13. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi ...;
14. Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten/ Kota ...;
15. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah ...;
LAMPI RAN KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR/ BUPATI / WALI KOTA ...
NOMOR : ...
TANGGAL : ...
TENTANG : PEMBERI AN I ZI N PERLUASAN I NDUSTRI PRI MER HASI L HUTAN KAYU/ BUKAN
KAYU PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* ...DI KABUPATEN ... PROVI NSI ....
I . Penanggungjaw ab, Produksi, Daftar Mesin Utama Produksi, Total I nvestasi, dan Jumlah Tenaga Kerja
1. Penanggungjawab :
a. Direktur : ...
b. Komisaris : ...
c. Alamat : ...
d. Lokasi Pabrik : Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten ..., Provinsi ....
e. Pemegang saham : ... (sesuai Akta Nomor ... tanggal ... yang dibuat di
hadapan ..., Notaris di ... tentang ...
2. Produksi :
a. Sebelum perluasan :
Jenis Produk Kapasitas I jin Produksi
(m3 per tahun)
Kapasitas Terpasang (m3 per tahun)
Keterangan
... ... ...
a. Setelah Perluasan :
Jenis Produk Kapasitas I jin Produksi
(m3 per tahun)
Kapasitas Terpasang (m3 per tahun)
Keterangan
... ... ...
3. Daftar Mesin Utama Produksi :
a. Sebelum perluasan :
No. Jenis Mesin Merk/ Type/ Tahun Kapasitas
(m3/ jam)
Jumlah (Unit)
A. Veneer
1. Standard Rotary Lathe
.../ .../ ... .... m³ / jam ...
2. Spindle-less Rotary Lathe’
.../ .../ ... .... m³ / jam ...
3. Slicer .../ .../ ... .... m³ / jam ...
4. Dryer .../ .../ ... .... m³ / jam ...
Rotary Lathe
2. Spindle-less Rotary Lathe’
.../ .../ ... .... m³ / jam ...
3. Slicer .../ .../ ... .... m³ / jam ...
4. Press .../ .../ ... .... m³ / jam ...
C. Pengergajian Kayu
1. Break Down Saw
.../ .../ ... .... m³ / jam ...
2. Band Saw .../ .../ ... .... m³ / jam ...
D. Serpih Kayu
1. Chipper .../ .../ ... .... m³ / jam ...
b. Setelah Perluasan :
No. Jenis Mesin Merk/ Type/ Tahun Kapasitas
(m3/ jam)
Jumlah (Unit) A. Veneer
1. Standard Rotary Lathe
.../ .../ ... .... m³ / jam ...
2. Spindle-less Rotary Lathe’
.../ .../ ... .... m³ / jam ...
3. Slicer .../ .../ ... .... m³ / jam ...
4. Dryer .../ .../ ... .... m³ / jam ...
B. Plywood/ LVL
1. Standard Rotary Lathe
.../ .../ ... .... m³ / jam ...
2. Spindle-less Rotary Lathe’
.../ .../ ... .... m³ / jam ...
3. Slicer .../ .../ ... .... m³ / jam ...
4. Press .../ .../ ... .... m³ / jam ...
C. Pengergajian Kayu
1. Break Down Saw
.../ .../ ... .... m³ / jam ...
2. Band Saw .../ .../ ... .... m³ / jam ...
D. Serpih Kayu
4. Total I nvestasi : Rp. ...,- (terbilang ... rupiah)
5. Status Penanaman Modal
a. Sebelum Perluasan : ...
b. Setelah Perluasan : ...
6. Jumlah Tenaga Kerja
a. Sebelum Perluasan : ... orang terdiri dari:
Laki-laki sebanyak : ... orang.
Perempuan sebanyak : ... orang
b. Setelah Perluasan : ... orang terdiri dari:
Laki-laki sebanyak : ... orang.
Perempuan sebanyak : ... orang
I I . Gudang dan Sarana Penunjang
I zin Perluasan ini berlaku pula bagi gudang dan atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek industri (pabrik) yang digunakan untuk tempat penyimpanan peralatan, bahan baku, bahan penolong dan bahan jadi untuk keperluan kegiatan usaha industri, serta berlaku bagi sarana dan mesin penunjang kegiatan industri.
I I I . Pengelolaan Limbah
Pengelolaan limbah berdasarkan Dokumen Revisi Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL) yang telah mendapat rekomendasi/ disetujui oleh ... sesuai surat Nomor ... tanggal ...
.
Suparno, SH. NI P.080068472
MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR/ BUPATI / WALI KOTA*
T
. ( ...)
LAMPI RAN 8
Contoh Format Persetujuan Penggantian/ Penambahan Mesin
..., ... 2008
Nomor : ...
Lampiran : ...
Hal : Persetujuan atas Permohonan Penggantian/ Penambahan* Mesin Utama pada I PHH
PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN*
Sehubungan dengan permohonan Saudara Nomor ... tanggal ... perihal permohonan penggantian /
penambahan mesin utama, dengan ini disampaikan persetujuan penggantian/ penambahan* mesin utama dengan ketentuan :
Daftar mesin utama yang diganti :
No Jenis mesin Merk / Tipe Negara
Pembuat Tahun Unit Kapasitas/ unit Keterangan
1 ... .../ ... ... ... ... ...
2 ... .../ ... ... ... ... ...
Daftar mesin utama pengganti :
No Jenis mesin Merk / Tipe Negara
Pembuat Tahun Unit Kapasitas/ unit Keterangan
1 ... .../ ... ... ... ... ...
2 ... .../ ... ... ... ... ...
Penggantian/ penambahan mesin utama tersebut di atas, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari I zin Usaha I ndustri yang dimiliki dan berlaku sepanjang perusahaan beroperasi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Direktur/ Kepala Dinas ...*
( ...) Tembusan:
1. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal;
2. Gubernur ...;
3. Bupati ...;
4. Sekretaris Jenderal Departemen Kehutanan;
5. I nspektur Jenderal Departemen Kehutanan;
6. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan;
7. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi ...* ;
8. Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten/ Kota ...* ;
9. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah ...
* coret yang tidak perlu.
Kepada Yth.
LAMPI RAN 9
Contoh Format Persetujuan Perubahan/ Penggantian Nama dan atau
Penanggung Jaw ab Perusahaan dalam I UI
..., ... 2008
Nomor : ...
Lampiran : ...
Perihal : Persetujuan Perubahan/ Penggantian Nama dan atau Penanggung Jawab Perusahaan
dalam I UI
Kepada yth. :
Direktur Utama PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN*
di ...
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ... tanggal ... perihal Permohonan Perubahan/ Penggantian Nama dan atau Penanggung Jawab Perusahaan dalam I UI , dengan ini kami memberikan persetujuan atas perubahan sebagai berikut :
No Uraian Lama Baru
1. Nama Perusahaan PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN*
2. Komisaris ... ...
3. Direktur Utama ... ...
Perubahan nama dan penanggung jawab perusahaan sebagaimana dimaksud di atas, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Pembaharuan I UI PHHK/ I UI PHHBK atas nama PT PT./ CV/ KOPERASI / PERORANGAN* sesuai Keputusan ... Nomor ... tanggal ...
Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Menteri Kehutanan / Gubernur / Bupati/ Walikota*
( ...) Tembusan :
1. Menteri Kehutanan* ;
2. Menteri Perindustrian;
3. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal;
4. Gubernur ...* ; 5. Bupati/ Walikota ...* ;
6. Sekretaris Jenderal Departemen Kehutanan;
7. I nspektur Jenderal Departemen Kehutanan;
8. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan ;
9. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi ...;
