K E M E N T E R I A N A G A M A
KANTOR KOTA SURABAYA
Jl. Masjid Agung Timur No. 4 Telp./Fax (031) 8285319, 8274094Email : kotasurabaya@kemenag.go.id
S U R A B A Y A – 6 0 2 3 5
BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH SOAL & LJK UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL (UAMBN)
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini ... Tanggal ... Bulan ...Tahun..., kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dra. Umi Kolisoh, M.Pd
NIP : 19650517 198603 2 003
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kankemenag Kota Surabaya
Alamat : Jl. Masjid Agung Timur No.4 Surabaya
Telah menyerahkan berkas Naskah Soal dan LJK dengan Rincian :
No Madrasah Mapel Jumlah Amplop Naskah Ujian Jumlah Amplop LJK
B (isi 20)
S (isi 15)
K (isi 10)
B (isi 20)
S (isi 15)
K (isi 10) 1
... SKI
2 Fikih
3 B. Arab
4 Aqidah
Akhlak
5 Alquran
Hadits
JUMLAH
Kepada
Nama :
NIP :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat kantor :
No HP/Telp :
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas
... Dra. Umi Kolisoh, M.Pd