TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN KPPS Telah diserahterimakan berkas pendaftaran KPPS sebagai berikut :
Nama :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
TPS dalam DPT :
TPS yang dilamar :
Menyerahkan berkas sebagai berikut tanggal...
NO URAIAN ADA TIDAK
ADA 1 Surat pendaftaran KPPS
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3 Fotokopi ijazah sekolah ijazah terakhir yang dilegalisasi 4 Surat pernyataan bermaterai 10.000
5 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani 6 Daftar Riwayat Hidup
7 Pas Foto Berwarna 4X6
8 Surat Keterangan > 5 Tahun tidak sebagai Anggota Parpol (Khusus yang pernah jadi anggota/pengurus)
Yang Menerima Yang Menyerahkan
(...) (...)
... Potong disini
TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN KPPS Telah diserahterimakan berkas pendaftaran KPPS sebagai berikut :
Nama :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
TPS dalam DPT :
TPS yang dilamar :
Menyerahkan berkas sebagai berikut tanggal...
NO URAIAN ADA TIDAK
ADA 1 Surat pendaftaran KPPS
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3 Fotokopi ijazah sekolah ijazah terakhir yang dilegalisasi 4 Surat pernyataan bermaterai 10.000
5 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani 6 Daftar Riwayat Hidup
7 Pas Foto Berwarna 4X6
8 Surat Keterangan > 5 Tahun tidak sebagai Anggota Parpol (Khusus yang pernah jadi anggota/pengurus)
Yang Menerima Yang Menyerahkan
(...) (...)
NOMOR PENDAFTARAN :
_________
NOMOR PENDAFTARAN :
_________