SURAT PENDAFTARAN KPPS LEGOK

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN BREBES KECAMATAN BANTARKAWUNG KELURAHAN/DESA LEGOK

UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWATENGAH

BUPATI DAN WAKIL BUPATI BREBES 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………..

Jenis Kelamin : ………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………, ………/………

Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ………..

Alamat : ………..

………..

………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan/Desa*) Legok berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Legok Nomor 845/PP.04.1-Pu/33.29.02. 2011/2023 tanggal 11 Desember Tahun 2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

………, …….……….. 20…

Pendaftar,

(………) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan