Formulir Pendaftaran Calon Anggota KPPS

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN/KOTA*)…..

UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN

2024 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………..

Jenis Kelamin : ………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………, ………/………

Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ………..

Alamat : ………..

………..

………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan/Desa*) …….. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS ……… Nomor …….. tanggal ………..

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum dan Pasal 35 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

………, …….……….. 20…

Pendaftar,

(………) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan