TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
PPS DESA PERANTE KECAMATAN ASEMBAGUS
Tingkatan Badan Ad Hoc : KPPS Wilayah Kerja : TPS …….
Nama Peserta : ……….
NIK : ……….
Tanggal Pendaftaran : ……….
Dokumen Persyaratan:
1 Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS; [……
]
2 Fotokopi Kartu Tanda PendudukElektronik; [……
] 3 Fotokopi ijazah sekolahmenengah atas/sederajat atau ijazah terakhir; [……
] 4 Surat pernyataan dalam satu dokumen yang dibubuhi materai 10.000 [……
] 5 Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
[……
] 6 Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah
sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
[……
]
7 Daftar Riwayat Hidup; dan [……
]
8 Pas Foto Berwarna 4x6. [……
] Yang menerima dokumen.
PPS Desa Perante
(……….)
Yang menyerahkan dokumen, Peserta Seleksi Badan Ad Hoc Pemilu 2024
(……….)
Tingkatan Badan Ad Hoc : KPPS
Wilayah Kerja : TPS …….
Nama Peserta :
……….
NIK :
……….
Tanggal Pendaftaran : ……….
Dokumen Persyaratan:
1 Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS; [……
]
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik; [……
] 3 Fotokopi ijazah sekolah menengah atas /sederajat atau ijazah terakhir; [……
] 4 Surat pernyataan dalam satu dokumen yang dibubuhi materai 10.000 [……
] 5 Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
[……
] 6 Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah
sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
[……
]
7 Daftar Riwayat Hidup; dan [……
]
8 Pas Foto Berwarna 4x6. [……
] Yang menerima dokumen.
PPS Desa Perante
(……….)
Yang menyerahkan dokumen, Peserta Seleksi Badan Ad Hoc Pemilu 2024
(……….)
TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
PPS DESA PERANTE KECAMATAN ASEMBAGUS
NO
NAMA TTL ALAMAT NO HP L/P TPS KETERANGAN
