SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN/KOTA*) SAMBAS KECAMATAN SAMBAS KELURAHAN/DESA*) LUBUK DAGANG UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN/KOTA*) SAMBAS KECAMATAN SAMBAS

KELURAHAN/DESA*) LUBUK DAGANG UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………..

Jenis Kelamin : ………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………, ………/……… Tahun Pekerjaan/Jabatan : ………..

Alamat : ………..

………..

………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan/Desa*) Lubuk Dagang, berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS DESA LUBUK DAGANG Nomor 24/PP.04.1-Pu/6101/4/2023, tanggal 11 Desember 2023

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Lubuk Dagang, …….……….. 20…

Pendaftar,

(………) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan