SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN LUMAJANG KECAMATAN RANUYOSO
DESA WATES WETAN TPS …….
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………..
Jenis Kelamin : ………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………, ………/……… Tahun Pekerjaan/Jabatan : ………..
Alamat : ………..
………..
………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Wates Wetan TPS ….. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa Wates Wetan Nomor 12/PP.04.1-PU/20-2011/2023 tanggal 11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Lumajang, Desember 2023 Pendaftar,
(………)
