SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN PRINGSEWU
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN
2024 Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………..
Jenis Kelamin : ………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………, ………/………
Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………..
Alamat : ………..
………..
………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Pekon Blitarejo berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Blitarejo Nomor 17/PP.04.2-PU/18.10.02.2002/2024 tanggal 16 September 2024 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum dan Pasal 35 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.
Blitarejo, …….……….. 2024 Pendaftar,
(………) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
