SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS NO.07 KELURAHAN/DESA KABOR KECAMATAN ALOK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Yosef Marianus Pedor
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Natawulu, 19 Maret 1979
Usia : 44 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Gunung Egon, RT.006/RW.003, Kel. Kabor, Kec. Alok
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: .07 Kelurahan/Desa Kabor berdasarkan pengumuman Panwaslu Kecamatan Alok Nomor 001/KP.01.00.K.NT-15/01/12/2023 tanggal 27 Desember 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP el)
3. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar 4. Foto copy ijasah pendidikan terakhir yang dilegalisir 5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Pernyataan Bermaterai
Dibuat di : Maumere
Pada tanggal : 07 Januari 2024
Pendaftar,
(Yosef Marianus Pedor)
* diisi sesuai dengan wilayah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA KABOR
1. Nama : Yosef Marianus Pedor
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Natawulu, 19 Maret 1979/44 tahun 4. Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
5. Agama : Katolik
6. Alamat : Jl. Gunung Egon, RT.006/RW.003,
Kel. Kabor, Kec. Alok
7. Status Perkawinan a. Sudah menikah
b. nama istri: Petronela Murni 8. Riwayat Pendidikan : a. SDI Madawat Maumere
b. SMPK Frater Maumere c. SMA Negeri 1 Maumere d. Universitas Atmajaya Jogja 9. Pengalaman Pekerjaan : a. Manager Siaran Radio Sonia Fm
b. NGO Plan Indonesia PU Sikka 10. Pengalaman Organisasi : a. Pendamping Forum Anak Sikka
b. Ketua Seksi Pelaporan dan Tindakan Lembaga Perlindungan Anak Kab. Sikka 11. Penghargaan yang : ..……….………..
pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti) 12. Karya tulis terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Kabor
07, Januari 2024
Yang membuat pernyataan
Yosef Marianus Pedor
SURAT PERNYATAAN BERMETERAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Yosef Marianus Pedor
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Natawulu, 19 Maret 1979/44 tahun
Usia : 44 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Gunung Egon, RT.006/RW.003, Kel. Kabor, Kec. Alok
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Kabor
Dibuat di : Maumere Pada tanggal : 07 Januari 2024
Pembuat Pernyataan,
(Yosef Marianus Pedor)
