SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN BUPATI KABUPATEN TAKALAR. Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir.

(1)

LAMPIRAN 4

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS

PEMILIHAN BUPATI KABUPATEN TAKALAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……….

Jenis Kelamin : ……….

Tempat, Tanggal Lahir : ……….

Usia : ……….

Pekerjaan/Jabatan : ……….

Alamat : ……….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar Nomor : 01/TIMSEL/IV/2016 tanggal 8 April 2016.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu: 1……… 2……… 3.dst Dibuat di : ………. Pada tanggal : ……… Pendaftar, (……….)

(2)

LAMPIRAN 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIH BUPATI

KABUPATEN TAKALAR

1. Nama

: ………...

2. Jenis Kelamin

: Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

: ………...

4. Pekerjaan / Jabatan

: ………...

5. Agama

: ………...

6. Alamat

: ………...

7. Status Perkawinan

a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami *) ………

8. Riwayat Pendidikan

:a. ………..

b. ………..

c. ………..

d. ………..

e. ………..

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ………..

b. ………..

c. ………..

d. ………..

e. ………..

10. Pengalaman Organisasi : a. ………..

b. ………..

c. ………..

d. ………..

e. ………..

11. Penghargaan yang

: ..……….………..

pernah diperoleh terkait

Kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan

:

Dengan kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat Calon Aanggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten

Takalar

…………,………,2016

Yang membuat pernyataan

………

(3)

LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI

TAHUN 1945 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar

Dibuat di : ………. Pada tanggal : ……… Yang Membuat Pernyataan,

(……….)

Materai

(4)

LAMPIRAN 7

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Takalar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar

(……….)

Materai

(5)

LAMPIRAN 8

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN

CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2015

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati, serta walikota dan wakil walikota dalam pemilihan gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati, serta walikota dan wakil walikota tahun 2015. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Takalar.

(……….)

Materai

(6)

LAMPIRAN 9

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…*)Partai…….menerangkan bahwa:

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai……..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal…….Bulan…….Tahun…….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupat Takalar.

(……….)

Materai

(7)

LAMPIRAN 10

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA

5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar.

(……….)

Materai

(8)

LAMPIRAN 11

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

(……….)

Materai

(9)

LAMPIRAN 12

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN

DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupatena Takalar, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

(……….)

Materai

(10)

LAMPIRAN 13

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

(……….)

Materai

(11)

LAMPIRAN 14

TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SECARA TETAP OLEH DEWAN KEHORMATAN PENYELENGGARA PEMILU (DKPP)

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah diberhentikan secara tetap oleh Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten...

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten ………*

(……….)

*diisi sesuai dengan daerah

Materai

Rp.6.000

(12)

LAMPIRAN 15

TIDAK PERNAH MENGEDARKAN DAN/ATAU MENGGUNAKAN NARKOBA

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mengedarkan dan/atau menggunakan Narkoba. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Takalar.

(……….)